3月27日，一心堂被央視曝光部分門(mén)店出售生活用品，并為消費者開(kāi)具藥品發(fā)票，涉嫌套取醫保資金，三亞市區域內21家一心堂連鎖藥店被全部停業(yè)整頓。在此之后，多地開(kāi)始整頓醫保亂象，這也被外界認為是新上線(xiàn)的國家醫療保障局的“第一把火”。
作為這輪國務(wù)院機構改革中的“新面孔”，醫保局從一出現，就受到了業(yè)內極大的關(guān)注，它也被認為是此次大部制改革中對醫藥行業(yè)最重要的變化。然而，隨著(zhù)國家市場(chǎng)監督管理總局和國家衛生健康委員會(huì )相繼召開(kāi)干部大會(huì )，宣布領(lǐng)導班子，醫保局卻仍還“靜悄悄”。
近日，網(wǎng)上流出關(guān)于國家醫療保障局的機構設置。根據這份設置計劃，醫保局將下設8個(gè)組成部門(mén)，包括辦公廳、基本醫療保險司、協(xié)議及法規司、內控監管司、信息中心、清算中心、經(jīng)辦中心以及醫療保險研究室。
從職能來(lái)看，基本醫療保險司將負責三保合一后的政策制定和監管工作，藥品器材的招投標工作則將由協(xié)議及法規司負責，其還將與內控監管司共同擬定醫保支付價(jià)值等有關(guān)事項。
隨著(zhù)整頓地方醫保亂象的開(kāi)始，作為監管部門(mén)的醫保局勢必將發(fā)揮更大的作用，而這個(gè)“史上最強醫保部門(mén)” 接下來(lái)的動(dòng)作又將會(huì )出現在哪些方向？
1、重拳出擊醫保亂象
根據央視報道，海南三亞市一心堂連鎖藥店出現醫?？ū划斪鱿M卡使用，可用于購買(mǎi)非藥品，并開(kāi)具虛假名稱(chēng)發(fā)票，涉嫌套取醫保資金的情況。在部分醫保定點(diǎn)藥店，醫保資金被用來(lái)購買(mǎi)床單被罩、衛生紙等生活用品，且售價(jià)均高于超市。
隨后一心堂發(fā)布公告，承認公司所屬海南一心堂門(mén)店存在違規讓顧客使用醫?？?，支付個(gè)人醫保允許支付范圍以外的商品價(jià)款的現象。同時(shí)表示，從3月28日起，全面暫停海南一心堂黑龍江醫保與哈爾濱醫保的刷卡業(yè)務(wù)，進(jìn)行徹底整改。而后三亞市區域內一心堂21家連鎖藥店全部被停業(yè)整頓。
一心堂回應稱(chēng)，涉嫌違規刷卡的門(mén)店醫保資質(zhì)為黑龍江醫保及哈爾濱醫保個(gè)人賬戶(hù)，這兩項醫保因每年有大量黑龍江籍持卡顧客到海南居住，為方便黑龍江民眾的醫保使用而設立。海南一心堂開(kāi)通黑龍江醫保有10個(gè)刷卡端口、哈爾濱醫保有13個(gè)刷卡端口。該部份門(mén)店2017年總銷(xiāo)售9,034萬(wàn)元，上述門(mén)店黑龍江省醫保及哈爾濱市醫保刷卡消費的總金額為1,052萬(wàn)元，占上述門(mén)店總銷(xiāo)售的11.68%，占整個(gè)海南一心堂2017年銷(xiāo)售額的2.8%。該部分門(mén)店非醫保品類(lèi)產(chǎn)品銷(xiāo)售549.67萬(wàn)元，占該部分門(mén)店總銷(xiāo)售的6.58%，毛利額136.57萬(wàn)元。對于具體涉嫌違規門(mén)店數量及違規刷卡金額，公司后續會(huì )進(jìn)一步深入調查。
騙保行為一直是監管部門(mén)重拳打擊的對象。根據審計署發(fā)布的2017年第1號公告《醫療保險基金審計結果》，有9個(gè)市級和24個(gè)縣將醫?；?.20億元，挪用于對外借款等支出；有8個(gè)省級、64個(gè)市級和186個(gè)縣將醫?；?2.86億元，擴大范圍用于其他社會(huì )保障等支出；還有1.4億元醫保個(gè)人賬戶(hù)資金被提取現金或用于購買(mǎi)日用品等支出，涉及539家藥店。
通報顯示，923家定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過(guò)虛假異地發(fā)票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬(wàn)元。
實(shí)際上，一心堂的事件絕非個(gè)案，而類(lèi)似情況也并非只發(fā)生在海南。近一段時(shí)間以來(lái)，多地已經(jīng)開(kāi)始出拳整頓醫保亂象。
4月8日，天津市社保中心發(fā)布《關(guān)于落實(shí)監管責任強化醫療保險經(jīng)辦管理有關(guān)工作措施》，綜合施策、共同用力，切實(shí)強化醫保經(jīng)辦管理，簡(jiǎn)化程序要件，維護參保人員權益。
同一天，長(cháng)春市社會(huì )醫療保險管理局下發(fā)《關(guān)于對二十七家定點(diǎn)零售藥店醫保違規的處理通報》，27家定點(diǎn)零售藥店存在違規擺放生活用品、上傳信息與實(shí)際銷(xiāo)售不符及留存社會(huì )保障卡代為劃卡消費等三個(gè)方面問(wèn)題被點(diǎn)名通報批評。
早些時(shí)候，四川省召開(kāi)防范和打擊醫療保險領(lǐng)域欺詐騙保專(zhuān)題新聞通氣會(huì )，針對醫療保險基金監管的嚴峻形勢，四川省將以醫療保險領(lǐng)域為重點(diǎn)，從2018年起，按年度、分階段，對所有社會(huì )保險服務(wù)機構組織拉網(wǎng)式檢查整治，集中三年時(shí)間，到2020年，有效遏制醫療保險領(lǐng)域欺詐騙保行為。
2、下一拳打向哪兒？
隨著(zhù)醫保局的成立，此前衛計委、發(fā)改委和人社部在藥品價(jià)格上三足鼎立的狀態(tài)已經(jīng)瓦解，前者將正式接管藥品市場(chǎng)流通以及銷(xiāo)售最終價(jià)格的決定權。更為重要的是，作為同時(shí)擁有定價(jià)權、招標采購權以及支付權的“史上最強醫保部門(mén)”，控費力度無(wú)疑會(huì )加大。
根據機構改革內容，醫保局將承擔“制定和調整藥品、醫療服務(wù)價(jià)格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實(shí)施”的工作，也就意味著(zhù)該部門(mén)成為醫藥市場(chǎng)的購買(mǎi)方，省集中招標——醫院使用藥品——醫保報銷(xiāo)藥品的體系很可能會(huì )產(chǎn)生重大變化，同時(shí)這對企業(yè)藥品、醫療耗材的銷(xiāo)售和使用也將產(chǎn)生巨大影響。
另一方面，擁有價(jià)格管理權也可以有效地從源頭進(jìn)行控費，而受影響的無(wú)疑將會(huì )是一批“神藥”、“輔助用藥”以及“高值耗材”。不少省市的醫院已經(jīng)將輔助用藥和部分中藥注射液暫停使用，而醫?？刭M的壓力也是與日俱增。有錢(qián)有權的醫保局上線(xiàn)后，顯然將會(huì )進(jìn)一步醫?；痤A算管理、控制醫療費用不合理增長(cháng)。
2016年，第一批國家藥價(jià)談判品種公布，韋瑞德、凱美納和易瑞沙3個(gè)品種入選，隨后不少省份將之納入新農合，然而很長(cháng)時(shí)間內這三個(gè)品種并沒(méi)有納入資金更為充裕、保障水平更高的城鎮醫保。而在2017年由人社部主導的第二次國家藥價(jià)談判中，36種藥品被納入城鎮醫保。
根據南方周末報道，早在2013年3月，《國務(wù)院機構改革和職能轉變方案》就明確提出，要整合城鄉醫療管理職能，然而醫保管理權到底落在哪個(gè)部門(mén)始終有所爭論。醫保局不僅做到了三權合一，還被寄予了推動(dòng)醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”的期望。
藥價(jià)談判品種落地需要更多的配套政策。但深究背后的原因，其中一個(gè)重要的問(wèn)題就是在于，過(guò)去多年很多所謂的“神藥”以及可有可無(wú)的輔助用藥擠占據了很大一部分醫保資金，現在全國層面都在加大不合理用藥目錄。國家精挑細選的藥價(jià)談判產(chǎn)品，必然有臨床價(jià)值的急需產(chǎn)品，所以，通過(guò)擠壓“神藥”以換取更多的資金用在這些產(chǎn)品上。
在發(fā)布新版醫保目錄之后，人社部還推出“醫保目錄動(dòng)態(tài)調整”的制度。有消息稱(chēng)，動(dòng)態(tài)調整的更為詳細的具體規則正在制定，而調整的則會(huì )在2019年正式開(kāi)始。屆時(shí)，通過(guò)全國數據監測及臨床價(jià)值判斷，“神藥”則會(huì )被調出。
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