筆者留意到，近日由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見(jiàn)》，在機構改革前的國家人社部官網(wǎng)上也有官方消息轉發(fā)，明確“圍繞仿制藥行業(yè)面臨的突出問(wèn)題，促進(jìn)仿制藥研發(fā)，提升質(zhì)量療效，完善支持政策，推動(dòng)醫藥產(chǎn)業(yè)供給側結構性改革，提高藥品供應保障能力，降低全社會(huì )藥品費用負擔，保障廣大人民群眾用藥需求。”

       提及保障群眾用藥需求，新組建的、將醫療、醫藥、醫保功能相銜接、相協(xié)調的醫療保障局的作用顯然將是舉足輕重的，值此新機構建立之際，建議未來(lái)醫療保障局能夠發(fā)揮“兩履行、五堅持、三支持”之功能。

       兩項履行

       1 履行好醫療保障的社會(huì )功能

       統籌兼顧社會(huì )（企業(yè)）籌資、個(gè)人負擔、政府政策支持、醫療費用開(kāi)支、疾病治療和健康保障的多重功能，綜合協(xié)調，花盡可能少的錢(qián)，辦盡可能多的事，把工作重點(diǎn)放在制止不必要的浪費上，依法規范政策，完善運作機制，強化監督作用。

       醫療保障遵循統籌公平原則。政府為其確定的保障底線(xiàn)是：以收定支、收支平衡、略有結余，提高醫?；鹗褂眯?，保障參保人員醫療需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用。醫療保障的改革要能切實(shí)保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展，這就需要規范保障的權責、提升保障的力度。

       更具體而言，一是合理確定社會(huì )籌資強度，平衡好企業(yè)負擔和保障需要的關(guān)系；二是努力爭取財政補助，力爭政府財政資金和相關(guān)政策的支持；三是保值增值醫?；?，防止流失；四是合理確定醫保支付標準，引導合理用藥，避免浪費，并逐步提升醫保支付的比例；五是履行費用支付者職責，積極主導藥品價(jià)格談判及醫療服務(wù)價(jià)格談判；六是由醫療保障向健康保障過(guò)渡，鼓勵疾病預防服務(wù)、病后康復服務(wù)，減少疾病發(fā)生，防范病情惡化；七是逐步擴大醫保藥品目錄，提升保障水平；八是維護醫?；鸬暮戏嘁?，減少流通環(huán)節，直接支付藥品貨款給藥品企業(yè)，制止少數醫院拖欠藥品貨款。

       十九大報告指出，“要全面取消以藥養醫，建立藥品供應保障機制。”這個(gè)說(shuō)法把此前慣用的“破除”一詞改成了“取消”，并加上了“全面”，新意和難度都在“全面取消”。公開(kāi)合法的以藥補醫，一是藥品的15%加成，二是利用拖欠藥款來(lái)為醫院籌集和墊付流動(dòng)資金。前者雖已取消，但由于相應增加了醫事費用，對醫?；鹩绊懖淮蟆，F在的以藥補醫或者說(shuō)以醫保補醫院，主要就是后者，建議也應及時(shí)“全面取消”。

       2 履行好醫療費用支付者的主體功能

       國家已明確：將針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費、按人頭付費、按項目付費等多種付費方式；強化醫保對醫療行為的監管，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制；實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。

       根據社會(huì )保障的基本原理，醫療保障和病人一起，共同支付病人治療疾病的費用。但由于醫療信息的不對稱(chēng)性和支付的不集中性，單個(gè)病人無(wú)法就藥品和醫療服務(wù)談?wù)搩r(jià)格，所以，同樣也是費用支付者的醫保經(jīng)辦機構，就推理代行了病人的談價(jià)權利，成為費用支付者的全權代表，要與藥品企業(yè)談藥品價(jià)格，與醫院談醫療服務(wù)價(jià)格。

       醫保經(jīng)辦機構作為醫療費用支付者，一是要與政府合作，參與確定醫療費用的價(jià)格，處理好政府支持、醫保費用開(kāi)支、醫生高素質(zhì)勞動(dòng)合理報酬之間的相互關(guān)系，避免治療不足和治療過(guò)度。二是要與藥品企業(yè)合作，參與確定藥品的價(jià)格，處理好醫藥企業(yè)成本、病人負擔和醫保支付的相互關(guān)系，避免過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療和藥價(jià)虛高、藥價(jià)虛低，降低醫療總費用。尤其要避免因藥價(jià)虛低而導致適用藥品的臨床短缺。對病人來(lái)說(shuō)，買(mǎi)不到藥更甚于買(mǎi)不起藥。對醫保來(lái)說(shuō)，有效低價(jià)的藥品短缺，意味著(zhù)同類(lèi)高價(jià)藥入市替代，必將增加醫保和病人的經(jīng)濟負擔。三是要合理確定醫保支付標準（醫保和病人對醫療費用的分擔比例，并分期、分病種、分治療手段逐步降低病人的支付比例，直至為零）。

       醫療保障以病人的健康保障為終極目標，所以，不應認同藥品采購中的唯低價(jià)是取，應考慮藥品單品價(jià)格與疾病治愈消耗總量的比較，考慮藥品的治愈費用消耗與愈后健康水平的比較。而的藥品采購和談判定價(jià)主體，應該是醫保經(jīng)辦機構作為醫療費用支付者聯(lián)合醫院作為藥品使用選擇者成為藥品采購主體（這一點(diǎn)筆者在此前文章中已有詮釋?zhuān)@里不再贅述）。

       五個(gè)堅持

       1 堅持大規模藥品集中采購（特別是省級）

       無(wú)論是按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費、按人頭付費、按項目付費，只要醫藥沒(méi)分開(kāi)，醫院采購藥品就不可避免。從經(jīng)濟規律角度，集中采購的極大量換取了藥品采購的極低價(jià)，還避免了一家藥企對無(wú)數家醫院、一家醫院對無(wú)數家藥企的不合理狀況。采購規模的提升，同步提升生產(chǎn)規模、配送規模，幫助賣(mài)方壓縮生產(chǎn)成本、流通成本、配送成本，從而推動(dòng)降低整個(gè)社會(huì )的醫療保障總費用。在大規模采購中，政府部門(mén)使用好行政權力，制定好公正公平的游戲規則，監督各市場(chǎng)主體遵照執行，做好權威性的裁判員。

       2 堅持招投標作為藥品集采的基本方式，但不“唯低價(jià)是取”

       國家為藥品招投標設置的原則是“質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理、性?xún)r(jià)比適宜”，實(shí)際中那些“唯低價(jià)是取”的做法片面利用了競投降價(jià)的機制特性，漠視質(zhì)量、療效、信譽(yù)，使得低價(jià)“合格”品充斥市場(chǎng)。建議今后醫保經(jīng)辦機構在集中采購藥品時(shí)，在嚴格守法的前提下，繼續采用公開(kāi)招投標的方式。

       3 堅持對獨家產(chǎn)品談判定價(jià)，以量換價(jià)

       招投標采購藥品可以降價(jià)的邏輯前提是供大于求，有多家產(chǎn)品參與競爭。只要有足夠多的競爭對手，招投標降價(jià)是必然的。但是，對競爭對手少甚至沒(méi)有的獨家藥、專(zhuān)利藥、進(jìn)口藥、原研藥，招投標不可能產(chǎn)生降價(jià)作用。這時(shí)，應“一品一議”，參考產(chǎn)品的合理成本和國內外市場(chǎng)的實(shí)際售價(jià)談判定價(jià)。同時(shí)，招標方可以集中本地區的采購量，以較大量換取較低價(jià)。

       4 堅持對短缺產(chǎn)品談判定價(jià)，定點(diǎn)生產(chǎn)

       當前中國的藥品短缺是不應該存在的。因為產(chǎn)能有富余、治病有需求、技術(shù)有保證、市場(chǎng)有業(yè)績(jì)，但依然出現了市場(chǎng)短缺，這是因為競爭過(guò)度。我們發(fā)現，競爭過(guò)度的基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過(guò)多輪競爭的藥，價(jià)格已經(jīng)虛低。長(cháng)期價(jià)格虛低，甚至被壓到成本之下，企業(yè)失去了維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)的能力，必然導致短缺甚至消失。

       所以，對價(jià)格虛低的藥品應當通過(guò)談判允許保留適當的利潤，避免因價(jià)格過(guò)低造成短缺，而把市場(chǎng)讓給了同類(lèi)高價(jià)藥，從而避免醫保支付在藥價(jià)大幅下降后支出反而增加的現象。

       國家已明確對短缺藥品采取掛網(wǎng)采購及定點(diǎn)生產(chǎn)，能否順利實(shí)施的關(guān)鍵，在于價(jià)格形成機制。對此類(lèi)藥品，也要通過(guò)同類(lèi)比較、以量換價(jià)、質(zhì)提價(jià)升、動(dòng)態(tài)調整等方法，科學(xué)確定采購價(jià)。

       5 堅持一切依法辦事

       如果今后繼續采用集中采購的方式，對招投標和談判議價(jià)兩個(gè)主要方式，必須完全依法，遵照國務(wù)院關(guān)于清理“排除限制競爭政策”的文件**，并公開(kāi)接受社會(huì )監督。也就是說(shuō)，招投標必須遵守《招標投標法》及相關(guān)法律法規，并注意防止以下情況的發(fā)生——設置藥品投標企業(yè)必須事先降價(jià)的準入限制；藥品中標“唯低價(jià)是取”；藥品采購價(jià)格不與采購數量掛鉤；藥品中標價(jià)被“二次議價(jià)”推翻；行政指定藥品配送商；藥品貨款支付被超期限拖延；招投標中藥價(jià)被壓到成本之下；藥品采購中返點(diǎn)返利的標準化、公開(kāi)化、合法化；藥品回扣賄賂現象抬頭等。

       而談判議價(jià)必須遵守《合同法》及相關(guān)法律法規，并注意防止以下情況的發(fā)生——只談虛高、不談虛低；以招投標中標價(jià)為談判前提；價(jià)格談判以小量促低價(jià)，不遵循“量大價(jià)低、以量定（換）價(jià)”的原則；價(jià)格談判確定了量卻不能落實(shí)。

       三大支持

       1 支持第三方作為采購（招標）平臺

       國辦〔2017〕13號文件明確：“允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預算采購。”這應視作國務(wù)院對現行省級藥品集中采購的改革要求。一是明確了公立醫院是采購主體；二是認可了省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；三是醫院可以直接在這個(gè)平臺上采購，不必另覓采購平臺；四是允許醫院聯(lián)合采購，即醫聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購；五是醫院要帶量、帶預算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒(méi)有預算的“空手套白狼”。那么，現在各省普遍建立的“藥品集中采購中心”可以改造成為一個(gè)為藥品集中采購服務(wù)的平臺，不再是采購主體兼采購平臺。

       在筆者看來(lái)，藥品采購中采購平臺與采購主體的關(guān)系，相當于股票交易中的證券交易所與股份公司。前者是一個(gè)非營(yíng)利性、為交易主體服務(wù)的平臺，后者才是平臺上依法活動(dòng)、完成藥品采購（股票交易）的主體。后者不能承辦前者。從市場(chǎng)公平的角度看，建議藥品采購平臺要么納入現有的公共資源交易平臺（一般由財政部門(mén)主管），要么另由與交易主體沒(méi)有行政隸屬關(guān)系和利益關(guān)系的政府相關(guān)部門(mén)主辦。

       2 支持DTP方式使用特殊藥品

       DTP方式如果能夠得到醫保的支持，醫保直接介入藥品的選擇（治療效果、性?xún)r(jià)比、適應性等綜合），直接向藥品生產(chǎn)企業(yè)支付醫保費用，可以提升醫保的健康保障力度，降低醫保費用總支出。

       3 支持加強社會(huì )基層的醫療保障功能

       首先，要增加和規范醫保定點(diǎn)藥店，寬進(jìn)嚴管，鼓勵自律。近年來(lái)，國家改醫保定點(diǎn)審批制為協(xié)議制，很多地方取消了醫保定點(diǎn)藥店的距離限制、經(jīng)營(yíng)范圍限制等一些不合理限制，擴大了供給。期望下一步能公開(kāi)醫保相關(guān)政策，接受社會(huì )監督，并嚴格對違法違規的懲處。

       公布醫保定點(diǎn)標準和定點(diǎn)規則。符合標準的藥店經(jīng)醫保機構審查合格，就可以簽訂醫保定點(diǎn)協(xié)議（包含規則）。定點(diǎn)以后，如果藥店和醫保機構任一方違反定點(diǎn)規則，應當按照定點(diǎn)規則處理。簽約雙方對定點(diǎn)確定和定點(diǎn)違約處理意見(jiàn)不一的，可以申請政府部門(mén)裁定。

       統一和公開(kāi)醫保支付政策。醫保支付政策對醫院售藥和藥店售藥不應有區別。為了實(shí)現醫療資源的合理配置，支持分級診療，鼓勵病人到基層醫院看病，到藥店購藥，建議對醫保藥品的報銷(xiāo)范圍、報銷(xiāo)比例、報銷(xiāo)手續、報銷(xiāo)經(jīng)費來(lái)源（當年經(jīng)費和上年積存經(jīng)費），藥店至少應當和最基層的醫療機構一致。為體現醫藥分開(kāi)，鼓勵病人到藥店買(mǎi)藥，如果對藥店更為優(yōu)惠傾斜，也說(shuō)得通。

       嚴厲打擊侵犯醫保資金的違法行為。對被查獲的違法行為給予停止乃至取消執行定點(diǎn)協(xié)議的懲處。同時(shí)鼓勵企業(yè)自律，對醫保部門(mén)沒(méi)有發(fā)現而企業(yè)自己發(fā)現、糾正、報告并自己處理責任人的情況，可以免于處罰。

       其次，可支持零售藥店承辦衛生服務(wù)中心?，F在，國務(wù)院文件已經(jīng)要求醫院首先是基層醫療機構停建和剝離門(mén)診藥房?；鶎俞t療機構的內部藥房使用率不高，功能還不如藥店，建設投入和運轉成本卻很高。零售藥店完全可以承擔藥房功能，甚至和街道社區聯(lián)合承辦衛生服務(wù)中心。

       零售藥店接手，一方面可以配備醫師、藥師、營(yíng)養師、美容師、健康管理師，建立和大醫院、專(zhuān)業(yè)醫院的業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò )，增強自身的服務(wù)能力；另一方面，可以對本轄區人員建立健康管理檔案，提供有針對性的醫藥服務(wù)和普遍性的健康服務(wù)，將醫療保障落實(shí)到每一個(gè)家庭。

       再次，支持醫保定點(diǎn)藥店以社會(huì )需要為導向發(fā)展多種經(jīng)營(yíng)。取消一些地方不允許醫保定點(diǎn)藥店經(jīng)營(yíng)非藥品的不合法限制。擔心藥店以非藥品來(lái)支付醫保資金是因噎廢食的做法，只要嚴厲打擊侵犯醫保資金的行為落到實(shí)處，就不必擔心藥店經(jīng)營(yíng)非藥品。

       零售藥店在受到醫院零差率沖擊和醫保支付標準醫院藥店趨同的狀況下，經(jīng)營(yíng)藥品的利潤越來(lái)越薄甚至虧損，發(fā)展以大健康為終極目標的多種經(jīng)營(yíng)，配合消費者的自我藥療、自我保健、自我康復，建立一站式健康服務(wù)，已成為零售藥店維持生存的重要手段，符合醫療保障將以疾病預防和健康保障為主的改革方向。

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