機構改革后，25個(gè)需要新掛牌的部門(mén)中最后一個(gè)確定的國家醫療保障局終于“三定”。新任局長(cháng)的背景、工作履歷、與醫療口交集等諸多線(xiàn)索都值得玩味。醫療控費的“三明模式”會(huì )多大程度上復制到全國？

       5月31日，機構改革中需要重新掛牌的25個(gè)國家部委中最后一個(gè)揭牌部委——國家醫療保障局（簡(jiǎn)稱(chēng)國家醫保局）終于揭開(kāi)了面紗，并迎來(lái)首位掌門(mén)人——原財政部副部長(cháng)胡靜林。這位改革開(kāi)放以來(lái)權力的醫保主管部門(mén)主官，將面臨一道選擇題：究竟是更依賴(lài)“市場(chǎng)之手”還是“政府之手”，來(lái)完成黨中央、國務(wù)院交付的使命，進(jìn)行一場(chǎng)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)的綜合改革。

       公立醫院改革：3/4任務(wù)與醫保局有關(guān)

       呼吸病臨床專(zhuān)家孫鐵英，沒(méi)有想到坐在她對面那位鬢角泛白、笑容可掬的官員，在三個(gè)多月后，會(huì )轉身一變，成為掌控中國99萬(wàn)家各類(lèi)醫療衛生機構“定價(jià)權”、“采購權”和“支付權”的強勢部級領(lǐng)導。

       2018年2月，新一屆全國人大、全國政協(xié)大會(huì )召開(kāi)前夕，按照慣例，受財政部委托，時(shí)任財政部長(cháng)副部長(cháng)的胡靜林前往農工黨中央機關(guān)，拜訪(fǎng)兩位級別高于自己的民主黨派中央領(lǐng)導人——農工黨中央常務(wù)副主席何維、農工黨中央副主席兼秘書(shū)長(cháng)曲鳳宏。

       就在這場(chǎng)內部座談會(huì )上，再次當選全國政協(xié)委員的孫鐵英，代表醫藥衛生界農工黨員發(fā)言。此前兩年的全國兩會(huì )期間，孫鐵英連續呼吁財政部門(mén)在公立醫院取消藥品加成之后，加大財政支持力度。胡靜林笑著(zhù)聆聽(tīng)孫鐵英的發(fā)言。一個(gè)月后，孫鐵英的新提案廣受媒體關(guān)注，名為《破除以藥養醫機制，實(shí)施科學(xué)合理的綜合醫改措施》。

       “破除以藥養醫”被原國家衛生計生委視為過(guò)去五年醫改的首要成就。而“科學(xué)合理的綜合醫改”，則被原國家衛生計生委多位專(zhuān)家視為超出了衛生部門(mén)的能力范圍。正因此，2018年國務(wù)院《政府工作報告》要求：深化公立醫院綜合改革，協(xié)調推進(jìn)醫療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革。

       耐人尋味的是，除了醫務(wù)人員薪酬制度改革之外，另外三項改革：醫療服務(wù)價(jià)格制定與調整、藥品流通中的集中招標采購、醫保支付方式改革，全都與胡靜林擬執掌的國家醫療保障局有關(guān)。

       “我們醫療界很多人希望（原）衛生部的人出來(lái)當國家醫保局長(cháng)，我倒是覺(jué)得，局長(cháng)不一定非得當過(guò)大夫。”孫鐵英依然對首任國家醫保局長(cháng)充滿(mǎn)期待，一是希望他能把上調過(guò)一次的醫療服務(wù)價(jià)格，繼續捋順定價(jià)機制，“住院區的特護費從9塊錢(qián)上調到21塊錢(qián)，仍然偏離醫療服務(wù)的價(jià)值”；二是希望他能夠明確醫?；鸬谋Ｕ戏秶?，“都知道不可能保障所有人的需求，但百分比具體定在多少，大家都說(shuō)不清楚”。

       背景：健康扶貧的隱藏線(xiàn)索

       “想不到！”一位資深醫改專(zhuān)家如此評價(jià)胡靜林擬任國家醫保局局長(cháng)。

       過(guò)去3個(gè)多月來(lái)，健康點(diǎn)訪(fǎng)談過(guò)20多位醫療、醫藥、醫保界專(zhuān)家，均未在國家醫保局長(cháng)的名單中出現過(guò)“胡靜林”三字。光就履歷而言，胡靜林并無(wú)醫療、醫保、醫藥任何一個(gè)領(lǐng)域的從業(yè)經(jīng)歷——這是上述專(zhuān)家錯失擬任醫保局長(cháng)正確答案的首要原因。

       財政部官網(wǎng)簡(jiǎn)歷顯示，現年54歲的胡靜林是經(jīng)濟學(xué)背景出身，從中國人民大學(xué)工業(yè)經(jīng)濟系、勞動(dòng)人事學(xué)院研究生畢業(yè)，博士學(xué)位。在調入財政部之前，他曾在原國家國有資產(chǎn)管理局任職6年，官至企業(yè)司副司長(cháng)。這段光陰，他與醫療衛生事業(yè)和產(chǎn)業(yè)，毫無(wú)交集。

       1998年，胡靜林開(kāi)啟了在財政部的20年職業(yè)生涯。他先后在財產(chǎn)評估司、經(jīng)濟建設司任副司長(cháng)。2004年起，他先后踏上經(jīng)濟建設司司長(cháng)、辦公廳主任這兩個(gè)正廳局級崗位。2009年，他升任副部長(cháng)級，任財政部部長(cháng)助理、黨組成員。

       截至擬任國家醫保局局長(cháng)之前，從部長(cháng)助理到副部長(cháng)，胡靜林已在副部級崗位上呆了9年，其間輔佐了謝旭人、樓繼偉、肖捷、劉昆等四任財政部長(cháng)。也正是這九年間，健康點(diǎn)梳理大量官方文獻獲悉，胡靜林有一條與醫療衛生的暗藏線(xiàn)索。

       盡管與醫療衛生更直接相關(guān)的財政部社會(huì )保障司由另外的副部級領(lǐng)導分管，但胡靜林兼任了國務(wù)院議事協(xié)調機構的一個(gè)重要崗位——國務(wù)院扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導小組（簡(jiǎn)稱(chēng)扶貧領(lǐng)導小組）副組長(cháng)。這個(gè)早在1986年就成立的機構，組長(cháng)是國務(wù)院副總理，胡靜林是其中財政部的唯一代表。

       隨著(zhù)“巡視全覆蓋”的中央要求在扶貧領(lǐng)導小組得到貫徹，胡靜林被任命了一個(gè)“狠角色”——扶貧領(lǐng)導小組巡視組組長(cháng)。黑龍江省政府官網(wǎng)顯示，2017年7月，胡靜林率巡查組對黑龍江省脫貧攻堅問(wèn)題整改和任務(wù)落實(shí)情況開(kāi)展巡查，要求對方不斷提升精準扶貧精準脫貧水平。比胡靜林高半級的黑龍江省時(shí)任省長(cháng)陸昊坐在對面承諾，對因病致貧等突出問(wèn)題采取有效措施。

       在巡視周期之外，胡靜林長(cháng)期關(guān)注農村的健康扶貧問(wèn)題。2018年1月，胡靜林與扶貧領(lǐng)導小組同事前往云南省怒江州。在福貢縣匹河怒族鄉托坪村，胡靜林來(lái)到村衛生室，與鄉村醫生李小杉親切交談，詳細了解診療服務(wù)、基本藥物制度、村醫待遇等情況，“得知李小杉已從事鄉村醫生工作整整20年時(shí)，胡靜林高度贊揚了他扎根基層服務(wù)群眾的奉獻**”。

       正是在孫海英呼吁關(guān)注公立醫院綜合改革的今年全國兩會(huì )期間，胡靜林則探討了醫療衛生改革的重大問(wèn)題——農村醫療與健康扶貧。在回答中外記者提問(wèn)時(shí)，他表示，2018年中央財政安排的專(zhuān)項扶貧資金1061億元。他特地補充了一句，如果加上用在教育、醫療衛生、社會(huì )保障等方面的扶貧投入，這個(gè)規模更大。

       “近年來(lái)中央財政對扶貧的投入是超常規的。”胡靜林說(shuō)。

       他當時(shí)也許沒(méi)想到，自己即將帶領(lǐng)國家醫保局，接下“深入推進(jìn)健康扶貧”這個(gè)國務(wù)院《政府工作報告》的分工任務(wù)。

       團隊：跨部門(mén)協(xié)作機制待建立

       作為“醫界門(mén)外人”，胡靜林并不孤單。

       健康點(diǎn)從上述消息渠道獲悉，其中擬任命的3位副局長(cháng)，正好來(lái)自于被國家醫保局整合職能的三個(gè)部委。不過(guò)，3位副局長(cháng)的業(yè)務(wù)分工，仍未公開(kāi)。

       2018年3月，全國兩會(huì )期間，“國家醫療保障局”七個(gè)字首次亮相。這個(gè)部門(mén)既不劃歸人力資源和社會(huì )保障部（簡(jiǎn)稱(chēng)人社部），也不劃歸新組建的國家衛生健康委員會(huì )（簡(jiǎn)稱(chēng)衛健委），而是成為獨立于上述兩個(gè)部委的國務(wù)院直屬機構。

       在此期間，獲得全國人大代表們審議通過(guò)的《關(guān)于國務(wù)院機構改革方案的說(shuō)明》解釋說(shuō)，國家醫療保障局“將人力資源和社會(huì )保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，國家衛生和計劃生育委員會(huì )的新型農村合作醫療職責，國家發(fā)展和改革委員會(huì )的藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理職責，民政部的醫療救助職責整合”。

       擬任命的3位副局長(cháng)中（排名不分先后），陳金甫來(lái)自于人社部醫療保險司，是擬任管理層團隊中，唯一一位與醫療保險事務(wù)直接相關(guān)的官員。他多次圍繞醫保支付方式改革公開(kāi)發(fā)聲。

       2017年，健康點(diǎn)報道了陳金甫在一次公開(kāi)論壇上的講話(huà)。他提到，過(guò)去近十年，我國人均衛生總費用水平始終保持兩位數增長(cháng)，從2010 年的 1490 元增長(cháng)至2015 年的 2952 元，年均復合增長(cháng)率達到 14.7%。他特意提到，“目前的醫療費用中，30%是浪費的”。

       在機構改革之前，原人社部醫療保險司被視為醫療機構控費的主要推動(dòng)方。由人社部牽頭起草、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》提出，積極探索將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。

       另一位擬任副局長(cháng)李滔，兼具中央、地方和不同類(lèi)型機構的工作履歷——大城市衛生部門(mén)負責人（武漢市衛生局長(cháng)）、原衛生部（原國家衛生計生委）直屬政策研究機構負責人（衛生發(fā)展研究中心主任）、分級診療主管司局負責人（基層衛生司司長(cháng)）。分級診療，被官方文件視為新一輪醫藥衛生體制改革（簡(jiǎn)稱(chēng)新一輪醫改）的第一要務(wù)。

       李滔與醫療保險制度產(chǎn)生的交集，在于基層衛生司合作醫療處管理著(zhù)中國的新型農村合作醫療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）業(yè)務(wù)。由同濟醫學(xué)院醫藥衛生管理學(xué)院副院長(cháng)方鵬騫主編的《中國醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告2016》提到，長(cháng)期以來(lái)，衛生行政部門(mén)“一手托兩家”的新農合管理模式，一方面要控制醫藥費用過(guò)度增長(cháng)，確保新農合基金的收支平衡，另一方面又要考慮醫療機構的生存和發(fā)展，容易造成新農合的監管措施難以真正落實(shí)。

       2016年，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，標志著(zhù)“二險合一”正式啟動(dòng)。文件提出，整合后的城鄉居民醫保制度，覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。國務(wù)院機構改革前，城鄉居民醫保制度分別歸衛生口、社?？趦纱蟛块T(mén)主管，如今統一劃歸新組建的國家醫保局主管。

       還有一位擬任副局長(cháng)，是國家發(fā)展改革委副秘書(shū)長(cháng)施子海。他的前一份職務(wù)是價(jià)格司司長(cháng)，分管藥品和醫療服務(wù)定價(jià)。不過(guò)，中國大部分藥品的定價(jià)權已經(jīng)實(shí)現市場(chǎng)化。早在三年前，國家發(fā)展改革委印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)》，提出自2015年6月1日起，除**藥品和第一類(lèi)**藥品外，取消原政府制定的藥品價(jià)格。但是，作為折中方案的一部分：“專(zhuān)利藥品、獨家生產(chǎn)藥品，建立公開(kāi)透明、多方參與的談判機制形成價(jià)格。”

       專(zhuān)利藥品、獨家生產(chǎn)藥品的價(jià)格談判機制未來(lái)如何具體設計，牽扯到千億級的中國創(chuàng )新藥市場(chǎng)。2017年11月，由國內外醫藥企業(yè)所在的四大行業(yè)協(xié)會(huì )發(fā)布的《提高創(chuàng )新藥物可及性，助力健康中國》呼吁，對于順利通過(guò)國家基本醫療保險目錄談判的創(chuàng )新藥品，在醫院層面，“不應再次開(kāi)展價(jià)格談判”。如果短期內做不到的話(huà)，“醫療機構層面的談判應遵守帶量采購及談判利潤再分配的規則，避免醫院過(guò)度依賴(lài)藥品差價(jià)維持運營(yíng)”。

       然而，和其他國務(wù)院新組建的部門(mén)一樣，他們要經(jīng)歷長(cháng)短不一的過(guò)渡期，在這段時(shí)期內，他們是沒(méi)有法定辦公人員的“光桿司令”。國家醫保局的司局級單位、處級單位的職責、機構、人員，有待中央“三定”規定予以敲定。“三定”規定是指某個(gè)行政機構關(guān)于主要職責、內設機構、人員編制的規定。國務(wù)院副總理韓正對此指出，要理順部門(mén)職

責關(guān)系，避免政出多門(mén)、責任不明、推諉扯皮。

       展望：“三明模式”會(huì )全國推廣嗎？

       從現在起，到“三定方案”頒布時(shí)止，擺在胡靜林和他的同事們面前的第一要務(wù)，是明確國家醫保局的風(fēng)格和打法。

       3月22日，在新華社發(fā)表的《〈深化黨和國家機構改革方案〉誕生記》中提到，新組建的國家醫療保障局，就吸收了基層探索經(jīng)驗。該文章說(shuō)：“福建三明，過(guò)去醫保虧損嚴重，醫患矛盾突出。幾年前圍繞醫藥、醫保、醫療推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”，獲得了“藥價(jià)下降、醫務(wù)人員收入增加、醫保扭虧為盈”三贏(yíng)。如今，這一經(jīng)驗被方案借鑒。”

       福建三明經(jīng)驗，被醫藥界稱(chēng)為“三明模式”。2016年12月，來(lái)自華潤雙鶴戰略管理部的一份醫保支付標準研究報告顯示，三明市以國產(chǎn)仿制藥的價(jià)作為醫保支付價(jià)的標準，結果是部分跨國藥企的產(chǎn)品開(kāi)始出現價(jià)格“跳水”。

       “改革一定要有一方犧牲利益。”國家衛生健康委員會(huì )下屬一位研究機構的專(zhuān)家告訴健康點(diǎn)，三明把刀砍向了藥品，讓利給了醫生，病人從自己的藥費來(lái)看，似乎沒(méi)有得到什么好處。但病人的獲益是，比以前少吃藥了。至于這一改革與居民健康水平的關(guān)系，該專(zhuān)家認為，還要再觀(guān)察一段時(shí)間，看五年之后，當地的人均壽命、死亡率等指標出現哪些變化。

       不過(guò)，這位專(zhuān)家承認：“三明改革的精細化（程度）還不夠。”與其說(shuō)結果正義，這更像是一個(gè)程序正義的命題，也就是說(shuō)，在推動(dòng)醫改的過(guò)程中，“政府之手”和“市場(chǎng)之手”各自擺放在什么位置，才是合乎法律和制度的。

       在健康點(diǎn)的攜手推動(dòng)下，全國政協(xié)委員、致公黨上海專(zhuān)職副主委馬進(jìn)教授草擬了全國政協(xié)大會(huì )發(fā)言《優(yōu)化醫保目錄推進(jìn)健康精準保障》。馬進(jìn)提出，從中央到地方的各級醫保部門(mén)，尚未全面建立面向社會(huì )的公開(kāi)征求意見(jiàn)機制，醫保目錄決策機制尚未從“行政主導，內部決策”轉型至“專(zhuān)家共治，社會(huì )參與”。馬進(jìn)建議，設立國家及地方醫保用藥目錄專(zhuān)家委員會(huì )，吸納包括腫瘤臨床醫學(xué)、創(chuàng )新藥研發(fā)、衛生技術(shù)評估、藥物經(jīng)濟學(xué)在內的各領(lǐng)域專(zhuān)家進(jìn)入委員會(huì )，并向全社會(huì )公開(kāi)評審標準和流程。

       然而，在支付方、采購方和監管方之外，國家醫保局和擬任局長(cháng)胡靜林還背負了支持特定產(chǎn)業(yè)等更多眾望。比如：

       ——支持社會(huì )力量增加醫療等服務(wù)供給。……支持中醫藥事業(yè)傳承創(chuàng )新發(fā)展。鼓勵中西醫結合。（國家醫療保障局等按職責分工負責，國務(wù)院，《關(guān)于落實(shí)〈政府工作報告〉重點(diǎn)工作部門(mén)分工的意見(jiàn)》）

       ——支持新藥臨床應用。完善醫療保險藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制，探索建立醫療保險藥品支付標準談判機制，及時(shí)按規定將新藥納入基本醫療保險支付范圍，支持新藥研發(fā)。各地可根據疾病防治需要，及時(shí)將新藥納入公立醫院藥品集中采購范圍。鼓勵醫療機構優(yōu)先采購和使用療效明確、價(jià)格合理的新藥。（中辦、國辦，《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》）

       但健康點(diǎn)訪(fǎng)談的一些醫保官員和專(zhuān)家并不認可。

       改組前的某省人力資源和社會(huì )保障廳醫療保險處一位處長(cháng)表示，醫?；鸬亩ㄎ皇巧鐣?huì )保險基金，而非產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金，不宜越權去參與到對特定產(chǎn)業(yè)的鼓勵或限制過(guò)程中。“我們積極地響應國家的相關(guān)政策，包括醫保配合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策。但醫保政策的首要目標，是站在參保人員的立場(chǎng)，確保醫?；鸬挠行褂?，優(yōu)先保障老百姓看得起病。”這位官員說(shuō)。

       對此，胡靜林有據可查的第一份公開(kāi)文獻，發(fā)表于1989年，作為當時(shí)新成立的國家國有資產(chǎn)管理局的工作人員，從國有資產(chǎn)管理的角度，他和回應了政府與市場(chǎng)邊界的定位問(wèn)題——

       “國家和企業(yè)之間在財產(chǎn)的占有、使用和處分上，不再是行政隸屬關(guān)系，而是一種財產(chǎn)關(guān)系。”“形成了‘國家調節市場(chǎng)、市場(chǎng)引導企業(yè)’的運行機制。”

       此后10年間，胡靜林先后著(zhù)（譯）有《國有企業(yè)改革和途徑》、《美國聯(lián)邦政府預算》等多部論著(zhù)。今天看來(lái)，如何像花好財政預算一樣花好醫?；鸬腻X(qián)？如何像國有企業(yè)改革一樣制定公立醫院綜合改革的支付政策？擺在這位中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院的經(jīng)濟學(xué)博士面前。

       只有時(shí)間，知道答案。