送貨不及時(shí)，究竟誰(shuí)來(lái)當這個(gè)“背鍋俠”？

       近期，黑龍江省發(fā)布《關(guān)于啟動(dòng)藥品配送企業(yè)對基層醫療衛生機構藥品配送不達標情況月度通報的公告》稱(chēng)：近期，基層醫療衛生機構反映藥品配送不及時(shí)的問(wèn)題較為嚴重，一定程度上影響了基層藥品供應?，F對4月份平臺統計配送企業(yè)配送不達標率進(jìn)行通報，請相關(guān)企業(yè)按照有關(guān)文件**，立即進(jìn)行整改。對累計通報達5次的配送企業(yè)，取消藥品配送資格，并納入黑龍江省藥品和醫用耗材購銷(xiāo)領(lǐng)域不良記錄。

       筆者從該《公告》中簡(jiǎn)要統計了一下，共有121家配送企業(yè)被通報，達到“年不及時(shí)率”的配送企業(yè)約有19家，達到“四月不及時(shí)率”的配送企業(yè)約有43家。

       根據2017年年底《黑龍江省衛生計生委關(guān)于執行新一輪藥品集中采購結果的通知》有關(guān)**，黑龍江全省二三級醫療機構根據中標情況，自行選擇與中標企業(yè)或其委托的配送企業(yè)簽定藥品購銷(xiāo)合同。各縣（市、區）衛生計生行政部門(mén)統一代表基層醫療衛生機構與中標企業(yè)或其委托的配送企業(yè)簽定藥品購銷(xiāo)合同。合同中應明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)執行“兩票制”有關(guān)規定的條款。同時(shí)簽署《醫療衛生機構醫藥產(chǎn)品廉潔購銷(xiāo)合同》。相關(guān)政策也非常清楚的強調了：藥品生產(chǎn)企業(yè)是保障藥品質(zhì)量和供應配送的第一責任人，藥品配送原則上由生產(chǎn)企業(yè)直接配送，或由生產(chǎn)企業(yè)委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送。對偏遠、交通不便地區的藥品配送，要實(shí)行縣鄉村一體化配送模式。

       那么，出現了配送不到位的問(wèn)題，究竟是不是責任全部應該落在商業(yè)公司的身上？

       在兩票制的背景下，藥品集中采購前期價(jià)格談判完畢，具體到采購落實(shí)階段，如果出現商業(yè)配送不到位的情況，無(wú)外乎以下幾種情況：

       藥品招標方式不合理。

       生產(chǎn)企業(yè)中標后嫌量少不愿供貨。

       商業(yè)公司自身配送有問(wèn)題。

       醫院結算貨款有問(wèn)題。

       我們根據上述四條，逐一結合黑龍江的相關(guān)情況來(lái)看。

       一是藥品招標方面。

       根據黑龍江藥品集中采購相關(guān)方案來(lái)看，該省采用的是分類(lèi)采購方式，即將采購藥品分為“招標采購藥品”、 “直接掛網(wǎng)（議價(jià)）藥品”、“國家談判和國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品”等。其中，筆者注意到，“直接掛網(wǎng)（議價(jià)）藥品”包括常用低價(jià)藥、婦兒專(zhuān)科非專(zhuān)利藥品、基礎輸液、用量小的其他掛網(wǎng)藥品。此類(lèi)藥品由醫療衛生機構按采購平臺上提供的藥品參考價(jià)格與企業(yè)進(jìn)行議價(jià)采購，采購價(jià)格原則上不得高于參考價(jià)。其中，常用低價(jià)藥采購價(jià)格同時(shí)執行日均費用中成藥不高于5元，西藥不高于3元的價(jià)格上限。也就是說(shuō)，藥品招標方面，黑龍江是嚴格遵循《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)﹝2015﹞7號）、《國家衛生計生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》（國衛藥政發(fā)﹝2015﹞70號）、《黑龍江省2015年公立醫院藥品集中采購實(shí)施方案（試行）》（黑衛藥政發(fā)﹝2015﹞190號）等規定的，沒(méi)有問(wèn)題。

       二是中標企業(yè)嫌中標價(jià)格低不愿意供貨。

       如果是這樣的原因，那應該是中標企業(yè)自身的品種價(jià)格策略出現了問(wèn)題。業(yè)內有一個(gè)通行的觀(guān)點(diǎn)，近年來(lái)藥企為了應對一致性評價(jià)以及技術(shù)升級，投入了大量的人力、物力、財力，水電汽等成本居高不下，但既然全省投標并接受最終的中標（議價(jià)）價(jià)格，就要做好了以此價(jià)格供應全省的準備。如果因為是藥企嫌中標價(jià)低不愿意供貨，那主要問(wèn)題應該出現在藥企自身，與任何一方?jīng)]有關(guān)系。

       三、商業(yè)公司自身配送有問(wèn)題。

       目前，黑龍江兩票制執行的是“東北三省一區”模式，在黑龍江，藥品配送原則上由生產(chǎn)企業(yè)直接配送，或由生產(chǎn)企業(yè)委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送。對偏遠、交通不便地區的藥品配送，實(shí)行的是縣鄉村一體化配送模式。不排除兩票制正式執行后，市場(chǎng)準入能力弱的小型商業(yè)公司退出醫院，大型龍頭商業(yè)趁機爭奪市場(chǎng)的情況出現。但無(wú)論商業(yè)是大是小，既然生產(chǎn)企業(yè)選擇了商業(yè)公司，就說(shuō)明對該商業(yè)配送是有信心的。如果商業(yè)公司自身沒(méi)有問(wèn)題或問(wèn)題較少，那么，配送短缺的問(wèn)題在哪里？

       四、基層醫療機構回款問(wèn)題。

       根據《黑龍江省衛生計生委關(guān)于執行新一輪藥品集中采購結果的通知》相關(guān)**要求來(lái)看，該省從政策定位上做得是相當規范：“醫療機構等采購方應及時(shí)結算貨款，從藥品交貨驗收合格到付款完成時(shí)間不得超過(guò)30天。鼓勵公立醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥款，生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用。對違反合同規定，無(wú)正當理由不按時(shí)回款或變相延長(cháng)貨款支付周期的醫療衛生機構，給予通報批評，并將藥品按期回款情況作為公立醫院年度考核和院長(cháng)年終考評的重要內容。”但是，實(shí)際上，基層醫療機構執行是怎樣的呢？

       據黑龍江醫藥市場(chǎng)的藥企人員描述，黑龍江的基層醫療機構回款不好，甚至有的小型商業(yè)公司為了要回貨款到處東奔西走，但結果并不理想。是不是只有小型商業(yè)公司才遇到這樣的局面？據某大型國有商業(yè)龍頭的從業(yè)人員描述，黑龍江的基層醫療機構回款著(zhù)實(shí)不令人滿(mǎn)意，周期長(cháng)、速度慢，送得越多，自行墊資時(shí)間越長(cháng)，導致設在當地的商業(yè)分公司一再要求總部減任務(wù)。

       但是基層醫院就沒(méi)有苦衷嗎？非也?；鶎俞t療機構對此也是一籌莫展。2018年1月25日，黑龍江人力資源和社會(huì )保障廳網(wǎng)站曾經(jīng)刊登過(guò)一篇關(guān)于黑龍江省人大代表、哈醫大黨委書(shū)記王永清的“建議”。該建議客觀(guān)描述了目前該省醫保政策面臨的困難與挑戰：

       一是醫?？傤~給付不足，導致部分醫院個(gè)別科室年底會(huì )出現拒收患者的現象。

       二是103個(gè)按病種收付費標準偏，導致醫院會(huì )采取拒收按病種收費醫?；颊?，降低患者診療質(zhì)量。

       三是醫?；痤A留管理制度存在弊端，造成醫院墊付資金巨大，嚴重影響醫院資金運轉。

       四是門(mén)診特殊治療報銷(xiāo)范圍有待進(jìn)一步擴大。比如門(mén)診特殊治療（放化療）可報銷(xiāo)，但是配合治療的輔助用藥及部分輔助檢查沒(méi)有納入特殊門(mén)診報銷(xiāo)范疇，導致患者更愿意住院治療。

       五是醫?？傤~不能根據政策變化適時(shí)調整，導致醫院醫?；鸪毫υ龃?。

       六是雙向轉診重復收取醫保起付線(xiàn)。無(wú)論患者上轉還是下轉，都需二次支付醫保起付線(xiàn)，導致部分醫?；颊咴诓∏榉€定后不愿向下級醫院轉診，從而阻礙分級診療制度的實(shí)施。

       綜合上述因素來(lái)看，送貨不及時(shí)是各種因素綜合形成的：在控制藥占比的背景下，有關(guān)方面向醫院撥款不及時(shí)，醫院沒(méi)錢(qián)付給商業(yè)，商業(yè)無(wú)奈自行墊付導致資金鏈拉長(cháng)，越送越“墊不起”導致“送不起”，才出現了一系列的問(wèn)題。當然，這其中，商業(yè)公司、藥企自身也有其它方面的原因。

       頂層設計是美好的，但與現實(shí)出現了脫鉤或某些局部“不契合”的現象，有關(guān)方面是不是應該認真思考一下基層醫療機構的訴求、商業(yè)公司的訴求以及藥企的討求呢？一味地“堵”并不能解決問(wèn)題，相關(guān)組織方應該考慮結算系統早點(diǎn)上線(xiàn)，至少這樣能夠減緩結算中出現的部分問(wèn)題，不讓配送不及時(shí)的問(wèn)題再次出現。