2018年第39屆美國心律學(xué)會(huì )（HRS）年會(huì )已成功召開(kāi)，會(huì )議公布了一系列熱點(diǎn)研究。6月6日中國房顫日到來(lái)之際，《醫師報》特邀北京安貞醫院馬長(cháng)生教授，對其中部分重點(diǎn)研究進(jìn)行深入解讀，以期對臨床醫生有指導意義。
2013年3月19日，由中華預防醫學(xué)會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )等八大學(xué)會(huì )聯(lián)合發(fā)起的中國房顫聯(lián)盟（CNAFA）在京成立。會(huì )上同時(shí)宣布將每年的6月6日定為“中國房顫日”，并計劃發(fā)布《中國房顫卒中報告》，提出規范防治房顫相關(guān)卒中的建議和可行性措施。
CABANA研究：結果引熱議，心房顫動(dòng)導管消融不優(yōu)于藥物？
CABANA研究是本次HRS年會(huì )的明星研究，這項隨機對照研究旨在比較心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）導管消融和藥物治療效果，回答一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題：在有卒中危險因素的癥狀性房顫患者中，在減少主要終點(diǎn)事件方面，房顫導管消融策略是否優(yōu)于藥物室率控制或節律控制策略。
研究共納入2204例陣發(fā)性或持續性房顫患者，1:1隨機分至導管消融治療組或用藥物組，平均隨訪(fǎng)48個(gè)月。研究主要終點(diǎn)是包括總死亡率、致殘性卒中、出血和心臟驟停在內的復合終點(diǎn)。
研究結果顯示，根據意向性分析【intention-to-treat (ITT) analysis】原則，消融組和藥物組患者的主要終點(diǎn)無(wú)顯著(zhù)差異（8% vs 9.2%，HR=0.86，95% CI 0.65-1.15，p=0.3），主要終點(diǎn)的各個(gè)組成部分也無(wú)顯著(zhù)差異。次要終點(diǎn)死亡率或心血管病住院率導管消融組低于藥物組（51.7％vs 58.1％，HR=0.83，95%CI 0.74-0.93, p=0.002）；消融與房顫復發(fā)顯著(zhù)減少相關(guān)（HR=0.53，95%CI 0.46-0.61, p<0.0001）。
這項研究的結果顯示，對于有卒中危險因素的癥狀性房顫患者，隨訪(fǎng)到5年時(shí)導管消融治療減少主要終點(diǎn)事件的效果并不優(yōu)于藥物治療，不過(guò)導管消融后患者的死亡或心血管住院率顯著(zhù)降低。CABANA研究結果引發(fā)了業(yè)內的廣泛討論，主要包括采用意向性分析還是符合方案集分析（Per-protocol analysis）來(lái)解讀研究結果，以及研究實(shí)施過(guò)程中存在的組間高交叉率問(wèn)題等。
我們認為CABANA研究還是存在一些缺陷，藥物治療組的受試者異質(zhì)性大（包括采取藥物室率控制或藥物節律控制的受試者），尚不明確藥物組中的房顫患者統一采用節律控制是否優(yōu)于室率控制。此外，CABANA研究只是單盲設計，這可能導致了組間高交叉率（隨機分至消融組的患者有9.2％未接受消融治療，藥物組的患者有27.5％最終接受消融治療），可能混淆對各種研究終點(diǎn)的評估。根據近期重要的包含假手術(shù)組的隨機對照研究（例如SYMPLICITY研究）獲得的經(jīng)驗，CABANA的中性研究結果提示我們應考慮進(jìn)行包含假手術(shù)組的隨機對照研究，以更準確地評估導管消融在改善房顫患者心血管預后方面的真實(shí)療效。
真實(shí)世界研究：房顫患者新型口服抗凝藥低服藥依從性增加栓塞風(fēng)險
既往隨機對照研究已經(jīng)證實(shí)，華法林和新型口服抗凝藥（DOACs）可有效減少非瓣膜性房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險。然而真實(shí)世界中，房顫患者在不規律抗凝治療期間（未規律服藥）、與規律抗凝期間血栓栓塞事件風(fēng)險是否不同尚不明確。
一項納入了52 365名服用華法林和67 686名服用四種DOACs中的任何一種的房顫患者大樣本隊列研究對這一問(wèn)題進(jìn)行了探索。研究根據首次口服抗凝藥處方（華法林或DOAC）分層。研究終點(diǎn)為缺血性卒中或系統性栓塞，出血性卒中和嚴重出血住院治療。
按照華法林/DOAC的依從性較高（劑量覆蓋> 80％的天數）和依從性較低（涵蓋40-80％的天數）報告事件發(fā)生率。研究結果顯示47％服用華法林的患者用藥依從性不佳， 31％服用DOAC的患者用藥依從性不佳。 與華法林依從性較高的患者相比， DOAC依從性較高的患者發(fā)生血栓栓塞事件的可能性降低14％（P <0.001），華法林依從性較低的患者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險增加48%（P <0.001），DOAC依從性較低的患者發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險增加69％（P <0.001）。
DOACs的便捷性極大的改善了房顫患者口服抗凝治療依從性，盡管如此，真實(shí)世界研究中的DOAC低服藥依現狀仍不容樂(lè )觀(guān)，臨床工作中仍需加強對房顫患者的綜合管理和抗凝治療隨訪(fǎng)指導，提高口服抗凝治療依從性，才能真正降低栓塞風(fēng)險。
FIX-HF-5C研究：心 臟 收縮力調節器在心力衰竭治療中或可大有作為
心 臟 收縮力調節器（CCM）在心室正常除極后的有效不應期內發(fā)放高能量脈沖刺激，并不起搏心臟，僅提高心肌收縮力。近年研究發(fā)現CCM可以改善心功能、逆轉心肌重構，增加活動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量。FIX-HF-5C研究是一項隨機對照研究，旨在進(jìn)一步評估CCM在左心室射血分數（LVEF）25％-45％的心衰患者中的有效性和安全性。研究有效性終點(diǎn)為CCM植入后24周攝氧峰值和明尼蘇達生活質(zhì)量評分改善情況，安全性終點(diǎn)為CCM植入相關(guān)并發(fā)癥。
結果顯示CCM能顯著(zhù)改善這部分心衰患者的運動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，80％的植入CCM患者無(wú)器械相關(guān)不良事件發(fā)生，使用CCM可將心血管死亡和心衰住院的復合終點(diǎn)從10.8％降至2.9％。
對于QRS波不寬、心功能輕中度減低心衰患者而言，目前治療選擇有限，FIX-HF-5C研究提示植入CCM帶來(lái)的臨床獲益值得期待，CCM將來(lái)或可大有作為，相較于心臟同步化治療（CRT），CCM下一步推廣應用還需更多積累更多的循證依據。
PADIT研究：心律失常植入器械圍術(shù)期使用更多抗生素并不減少感染
植入器械感染是心律失常器械手術(shù)的并發(fā)癥之一，通常需要移除所植入的器械。傳統預防感染策略為術(shù)前靜脈點(diǎn)滴頭孢唑啉，Andrew D. Krahn等人提出一種新的強化預防感染策略，術(shù)前聯(lián)合使用頭孢唑啉和萬(wàn)古霉素、術(shù)中枯草桿菌肽囊袋清洗、術(shù)后口服兩天頭孢氨芐。PADIT研究采用了整群隨機交叉設計，探索這種新的強化預防策略能否在傳統策略基礎上進(jìn)一步降低感染發(fā)生率，主要終點(diǎn)為器械感染所致住院。研究結果顯示兩組的主要終點(diǎn)發(fā)生率都相當低（強化組0.78%比傳統組1.03%，OR 0.77，P=0.10），植入器械圍術(shù)期使用更多抗生素并不會(huì )進(jìn)一步減少感染。
PADIT研究是目前規模（19603例患者）的心律失常植入器械隨機對照研究，研究設計巧妙，為心律失常植入器械預防感染策略提供了新角度。
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