電影《我不是藥神》結尾處，曹警官接程勇出獄，告訴他，現在印度格列寧已經(jīng)沒(méi)有市場(chǎng)了，因為瑞士格列寧已經(jīng)納入醫保。

       藝術(shù)照進(jìn)現實(shí)。2013年，江蘇省將格列寧等抗腫瘤治療藥品納入醫?；鹬Ц斗秶?，從而慢粒白血病患者每年的醫藥費用從7萬(wàn)多元降至不到2萬(wàn)元。

       內行看門(mén)道?！段也皇撬幧瘛分?，慢粒白血病救命藥格列寧價(jià)格高昂，患者無(wú)力負擔，走極端者甚至將自殺作為最后解決方案。故事發(fā)生在2002年，彼時(shí)，距離我國城鎮職工的基本醫療保險建立近4年，已經(jīng)覆蓋了大多數城鎮家庭。電影散場(chǎng)后，筆者陷入深思，在中國，醫保覆蓋從來(lái)都不應該只是廣度問(wèn)題，深度之困更難解。

       實(shí)際上，同樣的問(wèn)題也存在于美國。與老牌歐洲國家“強福利”、富裕東南亞國家“大政府”不同，美國醫保體系以市場(chǎng)化方式運作，一張“廣而淺”的醫保大網(wǎng)在各州鋪開(kāi)。大網(wǎng)之下，是數千億美元的漏網(wǎng)就醫賬單。本文將首先探討美國醫保覆蓋不足的問(wèn)題，文末會(huì )介紹一些創(chuàng )新企業(yè)壓縮漏網(wǎng)賬單的有益嘗試。

       美國醫保網(wǎng)絡(luò )已然相當完善

       2010年，美國開(kāi)始實(shí)行“平價(jià)醫療法案”（ACA），即所謂的“奧巴馬醫政”，美國前總統奧巴馬履行了競選時(shí)對窮人的承諾。ACA個(gè)人強制條款規定，所有美國公民都必須購買(mǎi)醫療保險，否則將需要繳納一筆罰款，除非因宗教信仰或經(jīng)濟困難的原因而被豁免。從而，3000萬(wàn)尚無(wú)醫保的美國公民也納入了醫保的覆蓋范圍。

       實(shí)際上，ACA只是對美國醫保體系的補充。在美國，大多數人通過(guò)工作來(lái)參加單位集體醫療保險。在此基礎上，美國的醫療保險體系分別專(zhuān)門(mén)針對65歲以上老年人、窮人和殘疾人、兒童設置了Medicare、Medicaid和CHIP。

       復雜的醫療保險體系基本上覆蓋了全美所有人，鮮有漏網(wǎng)之魚(yú)。

       美國人就醫負擔仍然相當沉重

       然而，一個(gè)來(lái)自美國破產(chǎn)法庭的數據打破了這種平靜美好。每年，全美有近120萬(wàn)個(gè)家庭尋求破產(chǎn)保護，其中由于醫療費用導致的破產(chǎn)占申請量的62％。值得注意的是，60%醫療破產(chǎn)申請者擁有私人醫療保險，僅22％申請者未參保。

       在美國，參保者每年需要繳納數千美元保險費，醫療費用發(fā)生時(shí)，還需要承擔免賠額、共付費、定額費等自付費用。這是醫保覆蓋不足的一個(gè)重要源頭。

       以一個(gè)50歲美國籍男子為例。假設年收入為46100美元，他每年支付10585美元保險費，占年收入的22.9%。如果發(fā)生醫療費用，他還需要承擔6250美元的自付費，從而醫療負擔上升至36.5%。根據ACA，-400%聯(lián)邦貧困線(xiàn)者可以享受稅收抵扣和醫保補助。

       按照2018年聯(lián)邦貧困線(xiàn)標準，此人符合條件。即便如此，這名低收入者的醫療負擔仍達18.6%。在統計上，“醫保覆蓋不足”有一些量化標準，個(gè)人每年發(fā)生自付醫療費用比率超過(guò)家庭收入10％是其中一種標準。

       根據全美醫療支出調查（NMES）數據，1996年至2003年期間，在參加集體醫療保險的個(gè)人中，保險覆蓋不足的比例從14.2％增加到18.2％。另?yè)⒙?lián)邦基金調查，2010年全美非老年人保險覆蓋不足率為32%。

       就收入水平而言，低收入群里保險覆蓋不足比例，約為33.3％；就健康狀況而言，身體欠佳者保險覆蓋不足率為32.3％。

       具體而言，39.1％的糖尿病患者、30.9％的高血壓患者和29.2％的**疾病患者沒(méi)有得到足夠的醫療保險覆蓋，前述疾病是美國人種最常見(jiàn)的慢性病。

       研究表明，保險覆蓋不足給參保人帶來(lái)的損害不光是財務(wù)，還涉及健康，甚至生命。在蘭德健康保險的隨機實(shí)驗中，保險覆蓋不足導致低收入的患重病參保者死亡風(fēng)險增加了21％。此外，2007年的一項全美調查現實(shí)，29％高免賠額參保者和16％低免賠額參保者因費用而延遲或放棄護理。

       ACA風(fēng)雨飄搖，尚難解醫保覆蓋深度之困

       文章開(kāi)頭所提到的ACA，幫助美國人有效解決了不保險和欠保險問(wèn)題，在客觀(guān)上卻加劇了保險覆蓋不足。一方面，監管當局允許ACA向獲得醫保補助的參保人要求共付費和免賠額。另一方面，ACA醫保計劃的承保比例本身較低。例如，青銅計劃涵蓋平均醫療費用的60%，白銀計劃涵蓋70%，承保比例的黃金計劃對醫療費用的平均涵蓋也僅為80%。

       ACA被視為史上保障力度的醫改法案，由于增加了聯(lián)邦和州政府的財政壓力，從一開(kāi)始就遭到很多方面的反對。

       2012年6月，聯(lián)邦法院對共和黨起訴ACA違反憲法的案件做出判決。雖然支持了ACA的大部分內容，但認定聯(lián)邦政府以醫療補助撥款為威脅，要求各州擴大醫療補助覆蓋面的做法，是違憲的。

       2017年，特朗普上臺后，主張廢除“奧巴馬醫政”。同年5月，美國眾議院通過(guò)替代“奧巴馬醫政”的新法案《2017年美國保健法案》（AHCA）。所幸的是，在參議院投票中，ACA的替代法案未被通過(guò)。“奧巴馬醫政”得以施行至今。

       美國媒體做過(guò)一個(gè)統計，如果AHCA取代了ACA，到2026年，全美未參保人數將增加2300萬(wàn)人。

       數千億級漏網(wǎng)賬單如何安放？這些嘗試值得關(guān)注

       動(dòng)脈網(wǎng)進(jìn)行了一個(gè)粗略統計。以2018年為例，美國在職工作人員約為1.3億人，平均工資43460美元，假設經(jīng)過(guò)人口結構加權后，需要個(gè)人負擔的醫療費用比率為10%，則全美一年醫保漏網(wǎng)賬單金額達5600多億。這個(gè)數字尚粗糙，但體量之大，足以引起人們重視。其實(shí)，美國已經(jīng)有一些企業(yè)在嘗試壓縮這一賬單。

       Advocatia Solution：將更多人鏈接到保險范圍

       近日，在凱撒醫療和Village資本共同舉辦的“Health:US 2018計劃”上，有兩家初創(chuàng )公司在決賽階段勝出，其中一家是總部位于芝加哥的Advocatia。

       動(dòng)脈網(wǎng)了解到，“Health:US 2018計劃”是一項專(zhuān)門(mén)的風(fēng)險投資計劃，旨在培養解決人口老齡化關(guān)鍵問(wèn)題的早期公司。Advocatia向醫院提供工具，以幫助他們救助未參保和保險不足的病人，如讓患者了解其提供的財務(wù)援助政策。

       Advocatia聯(lián)合創(chuàng )始人Laura Robbins認為，超過(guò)2800萬(wàn)人沒(méi)有獲得充足的保險，其中1170萬(wàn)人是有資格參加醫療保健計劃的，但他們沒(méi)有意識到。而后者正是Advocatia的目標人群。

       Advocatia的解決方案由Benefit Triage、Benefit Text和InsurNav三個(gè)模塊構成。Benefit Triage是一個(gè)SaaS財務(wù)顧問(wèn)平臺，可用于幫助識別患者醫保選項的財務(wù)援助，優(yōu)化工作流程并提高所提供服務(wù)的報銷(xiāo)效率；Benefit Text是一個(gè)決策引擎，以短信文本方式與未參?；蜥t保覆蓋不足人群即時(shí)溝通，從而他們主動(dòng)篩選可用項目；InsurNav則會(huì )嵌入醫院網(wǎng)站，讓醫生和患者更好地了解身邊的資源。

       TCARE：家庭照護者循證解決方案

       TCARE是與Advocatia一起進(jìn)入“Health:US 2018計劃”決賽圈的另一個(gè)企業(yè)，總部位于威斯康星州麥迪遜，向全美數千萬(wàn)家庭照護者（Family Caregiver）提供智能管理。TCARE的解決方案將家庭照護分成兩塊，即識別問(wèn)題和提供資源，通過(guò)6個(gè)步驟來(lái)優(yōu)化這一無(wú)償就醫行為。

       其中，最關(guān)鍵的是第三步，即在家庭照護人員完成評估后，TCARE通過(guò)專(zhuān)門(mén)的算法確定治療目標、社區支撐策略及專(zhuān)業(yè)醫療人員優(yōu)先服務(wù)列表，從而讓專(zhuān)業(yè)醫療人員更好定位就醫需求，并整合資源。

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       MDSave：Expedia醫療保健版本

       MDSave總部位于納什維爾，由前國會(huì )大廈專(zhuān)業(yè)游說(shuō)者（lobbyist）、美國田納西州前參議員Bill Frist的的技術(shù)系統管理員Paul Ketchel于2011年創(chuàng )立。

       2013年，MDSave的網(wǎng)站正式推出，功能類(lèi)似于Expedia的醫療保健版本，讓病人比較醫療程序并向醫療提供者保證幾乎立即付款。

       患者需要做的就是輸入他們的位置、尋找他們需要的治療方法，并根據價(jià)格、鄰近度和醫生評分選擇最適合他們的治療方案。為了使用簡(jiǎn)便，所有費用都捆綁在一起，因此患者不會(huì )收到大量包含意外費用的賬單。

       在國際貿易中，獨立的貨幣政策、固定匯率制度和資本自由流動(dòng)三者不可能同時(shí)發(fā)生，被稱(chēng)為“不可能三角”，或“三元悖論”。在醫療服務(wù)供給中，“不可能三角”同樣存在，即提高醫療服務(wù)質(zhì)量、增加醫療服務(wù)可及性和降低醫療服務(wù)的價(jià)格三者是無(wú)法兼顧的。

       醫保從金融的角度增加了醫療服務(wù)可及性，卻產(chǎn)生了“廣而淺”的問(wèn)題。未來(lái)，唯有技術(shù)的創(chuàng )新能夠打破醫療“不可能三角”。在前述三個(gè)案例中，我們看到，創(chuàng )新者嘗試利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能算法來(lái)壓縮醫保漏網(wǎng)費用。盡管成效還不可謂顯著(zhù)，但畢竟在政策之外，為低收入者的就醫服務(wù)供給打開(kāi)了新的思路。