國家層面對招采“分類(lèi)分層級”的引導方向愈發(fā)清晰。

       “招標采購未來(lái)將按照診療需求，分類(lèi)分層級進(jìn)行改革完善。”國家衛健委相關(guān)負責人在2018全國藥店周暨第13屆中國制藥工業(yè)百強年會(huì )上表示，按照以下幾點(diǎn)原則進(jìn)行分類(lèi)分層招采：

       對臨床用量大、多家生產(chǎn)的產(chǎn)品，實(shí)行雙信封帶量采購；

       對獨家、專(zhuān)利產(chǎn)品，開(kāi)展多方參與的國家談判；

       對婦兒、低價(jià)藥、大輸液、急救藥品和用量小的藥品，實(shí)行集中掛網(wǎng)直接采購；

       對臨床用量小市場(chǎng)短缺的藥品，進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)；

       對**藥品、**藥品、防治傳染病和寄生蟲(chóng)病的免費用藥、國家免疫規劃**、計劃生育藥品及中藥飲片，按國家現行規定采購。

       此外，國家將對用量大、金額占比高、競爭不充分的藥品進(jìn)行集中采購試點(diǎn)。同時(shí)，完善省級集中采購機構，逐漸往交易平臺、服務(wù)平臺和監督平臺轉變。

       隨著(zhù)國家醫保局成立，其將負責今后藥械招采政策的制定，招采模式勢必面臨變革與完善。隨著(zhù)采購指引逐漸明晰，當前招采模式正在不斷進(jìn)行創(chuàng )新探索，并呈現出以下幾大趨勢：

       一、抗癌藥實(shí)行專(zhuān)項招采，價(jià)格將大幅下降

       2017年醫保藥品目錄準入談判，赫賽汀、美羅華、萬(wàn)珂等15個(gè)療效確切但價(jià)格較為昂貴的癌癥治療藥品被納入醫保目錄。據央視報道，國家醫保局表示，將對已納入醫保目錄的抗癌藥開(kāi)展專(zhuān)項招標采購，在充分考慮降稅影響的基礎上，通過(guò)市場(chǎng)競爭實(shí)現價(jià)格下降。

       此外，國家醫保局還將針對醫保目錄外的抗癌藥開(kāi)展準入談判，與企業(yè)協(xié)商確定合理的價(jià)格后納入目錄范圍，有效平衡患者臨床需求、企業(yè)合理利潤和基金承受能力。

       點(diǎn)評

       今年以來(lái)，國家多次部署落實(shí)抗癌藥降價(jià)措施。5月，國家正式實(shí)行進(jìn)口藥品零關(guān)稅。同時(shí)，財政部、海關(guān)總署、稅務(wù)總局、國家藥品監督管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于抗癌藥品增值稅政策的通知》，對進(jìn)口抗癌藥品減按3%征收進(jìn)口環(huán)節增值稅。6月20日，國務(wù)院召開(kāi)常務(wù)工作會(huì )議，重點(diǎn)部署如何落實(shí)抗癌藥降價(jià)措施。

       隨著(zhù)圍繞抗癌藥降價(jià)的各項政策落地，以量引導企業(yè)重新定價(jià)，正在推動(dòng)抗癌藥加快降價(jià)，各地陸續傳來(lái)降價(jià)消息。

       6月29日，湖北省藥采平臺公告稱(chēng)，輝瑞申請將其20種藥品的采購價(jià)下調，降幅為3.4%～10.2%。7月2日，甘肅省藥采平臺發(fā)布公告，除輝瑞6款產(chǎn)品降價(jià)外，西安楊森的一款原研藥達珂（注射用地西他濱，50mg）的采購價(jià)由10327.22元降到4996元，降幅高達51.6%。此后，陜西、北京、江蘇等地相繼發(fā)布進(jìn)口藥品的調價(jià)信息。

       二、過(guò)一致性評價(jià)藥品替代加速，向原研藥發(fā)起挑戰

       目前，全國已有上海、陜西、江蘇等十余個(gè)省市出臺針對通過(guò)一致性評價(jià)藥品的采購方案。其中，大部分省市采取直接掛網(wǎng)的方式，由醫院與企業(yè)直接議價(jià)采購。

       同時(shí)，一些地區配套出臺利好政策。浙江指出，醫療機構在2018年底之前，可臨時(shí)突破《處方管理辦法》中有關(guān)使用藥品“一品兩規”的規定，增加采購使用通過(guò)一致性評價(jià)的藥品。內蒙古則表示，通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥與原研藥列入同一競價(jià)分組，保證通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥與原研藥平等競爭。

       不過(guò)，一些地區也對通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥價(jià)格提出“嚴格”要求。陜西要求以全國3省平均價(jià)與陜西現行掛網(wǎng)價(jià)的低值作為限價(jià)；廣西表示以全國5省入圍價(jià)的平均值作為掛網(wǎng)參考價(jià)；江蘇、四川等省份則直接明確要求全國價(jià)。

       點(diǎn)評

       在鼓勵支持仿制藥發(fā)展的背景下，優(yōu)質(zhì)仿制藥迎來(lái)市場(chǎng)先機。上海第三批帶量采購公布的結果顯示，21個(gè)品規中，除山德士的富馬酸比索洛爾片（5mg*10片）及辛伐他汀片（20mg*10片）中標外，其余全為國產(chǎn)仿制藥中標。上海此次納入GQCE（仿制藥一致性評價(jià)）因素的評選方法和結果將成為其他地方的參考和借鑒。

       隨著(zhù)仿制藥一致性評價(jià)工作的推進(jìn)，通過(guò)品種的名單還會(huì )陸續公布。無(wú)論是市場(chǎng)占有率爭奪，還是價(jià)格間的競爭，通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥均對原研藥發(fā)起挑戰。由于擁有性?xún)r(jià)比優(yōu)勢，優(yōu)質(zhì)國產(chǎn)仿制藥替代進(jìn)程加速，將迫使進(jìn)口原研藥降價(jià)或退出。

       三、談判藥不納入藥占比考核，實(shí)現“以?xún)r(jià)換量”

       國家藥價(jià)談判共經(jīng)歷兩批：首批包括富馬酸替諾福韋二吡呋酯、鹽酸?？颂婺?、鹽酸吉非替尼3個(gè)產(chǎn)品；第二批共有36個(gè)藥品談判成功，價(jià)格平均降幅44%，達到70%。

       2017年7月，人社部將36種談判藥品納入了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類(lèi)范圍。隨后，全國各省市陸續將談判藥品納入醫保乙類(lèi)目錄，大部分地區從2017年9月開(kāi)始執行，其中一些省份采取直接掛網(wǎng)模式進(jìn)行采購。

       起初，由于醫院受限于藥占比考核、總額費用限制等原因，談判藥物的臨床使用積極性不高。為了保障談判藥利好政策落地，各地相繼出臺配套措施。據華招網(wǎng)統計，截至目前約有20余個(gè)省份對談判藥品實(shí)行單獨核算。重慶、安徽、廣東、海南、寧夏、河南等地則發(fā)文表示，談判藥品不納入藥占比考核。

       點(diǎn)評

       自國家談判藥政策落地以來(lái)，基本實(shí)現了“以?xún)r(jià)換量”的效果。PDB樣本數據、天風(fēng)證券研報顯示，2017年三季度開(kāi)始，談判藥按照新的招標價(jià)采購。結果來(lái)看，大多數品種于2017年第四季度開(kāi)始放量明顯。由于各省市醫保落地執行進(jìn)度不一，預計2018年談判品種的銷(xiāo)量仍將維持高速增長(cháng)。

       此外，隨著(zhù)各地取消藥占比考核限制，臨床使用得到“松綁”，有利于談判藥物銷(xiāo)量進(jìn)一步大幅提升。

       四、跨區域采購擴張，各地價(jià)格走向趨同

       自國家明確鼓勵省際跨區域聯(lián)合采購以來(lái)，全國已涌現多個(gè)藥品、耗材跨區域聯(lián)合采購聯(lián)盟，如三明聯(lián)盟、京津冀耗材采購聯(lián)盟、華東四省一市聯(lián)盟、西部聯(lián)盟、粵鄂聯(lián)盟。

       各聯(lián)盟規模正在不斷擴大。三明聯(lián)盟成員總數已達到19個(gè)市、31個(gè)縣、1個(gè)自治州、1盟。廣東藥交中心則自去年底與湖北簽訂“粵鄂聯(lián)盟”協(xié)議后，表示將有意與湖南、上海、浙江開(kāi)展跨省合作。

       除了省際之間的聯(lián)盟，省內各城市間的聯(lián)盟采購也在加速探索。濟南、青島、威海三市成立了跨區域公立醫院藥品采購聯(lián)合體并完成首次采購，這也是山東省首個(gè)跨區域采購聯(lián)合體。

       隨著(zhù)采購聯(lián)盟規模不斷擴大，影響力正日益增強。5月30日，京津冀三地通報了聯(lián)合采購工作的完成情況。三地采購共涉及179家企業(yè)申報的32357條產(chǎn)品。價(jià)格降幅明顯，按照六大類(lèi)產(chǎn)品2016年三地歷史采購總金額約53億元測算，執行聯(lián)合采購后，每年可為三地公立醫院節約耗材采購費用超過(guò)8億元，整體降幅達到15%。

       濟南、青島、威海三市成立的跨區域公立醫院藥品采購聯(lián)合體首次采購共議價(jià)成交71個(gè)產(chǎn)品，相比省掛網(wǎng)價(jià)降低21.3%，其中約80%的藥品達到全國。

       點(diǎn)評

       跨區域聯(lián)盟采購希望“以量換價(jià)”以爭取到更低的價(jià)格，并通過(guò)價(jià)格信息共享實(shí)現價(jià)格聯(lián)動(dòng)。在行業(yè)專(zhuān)家看來(lái)，跨區域聯(lián)合采購可以降低交易成本，有利于藥價(jià)趨向合理化。同時(shí)，隨著(zhù)仿制藥一致性評價(jià)的推進(jìn)，優(yōu)質(zhì)廠(chǎng)家的跨區域市場(chǎng)逐漸形成，價(jià)格聯(lián)動(dòng)具備了現實(shí)意義。

       此外，在醫藥市場(chǎng)走向優(yōu)化整合的背景下，一致性評價(jià)的推進(jìn)會(huì )導致全國用藥情況走向趨同。隨著(zhù)越來(lái)越多的地區參與到跨區域聯(lián)合采購中，企業(yè)更加重視價(jià)格保護策略，地區間的價(jià)格差異會(huì )慢慢消除，從而形成全國價(jià)格“一盤(pán)棋”的格局。

       五、GPO成主流團購模式，應重視“保供應”目標

       越來(lái)越多地區提出探索GPO采購。近日，廣東肇慶繼東莞后，宣布加入深圳GPO聯(lián)合采購。日前，廣州GPO試行采購方案也浮出水面。今年4月，廣東省藥品交易中心與佛山市人社局展開(kāi)“省市共建”戰略合作，依托廣東省第三方藥品電子交易平臺建設“佛山專(zhuān)區”，由佛山市人社局組織公立醫療機構通過(guò)省平臺集中采購。

       目前，已有上海、深圳、廣州推出并形成各具特色的GPO采購方案。其中，上海GPO運行至今已采購三批藥品，包含集中采購招標中標藥品、掛網(wǎng)采購藥品和自費藥品。深圳于2016年啟動(dòng)試點(diǎn)GPO，2017年共完成了兩批招標工作。據深圳市衛計委發(fā)布的消息，GPO第二批目錄采購的1159種藥品，平均降幅為22.57%。

       廣州試行版GPO方案則提出將實(shí)行分類(lèi)采購，主要包括直接掛網(wǎng)、集團談判、競價(jià)三種方式。在入市價(jià)規則上，廣州要求，“直接掛網(wǎng)采購藥品和第三方談判品種以全國省級中標價(jià)為入市價(jià)。醫保經(jīng)辦機構組織談判品種和競價(jià)采購藥品以全國省級中標價(jià)的98%與廣州藥品集團采購平臺上一采購周期成交價(jià)兩者之間的低值作為入市價(jià)。廣州藥品集團采購平臺上一采購周期無(wú)成交價(jià)的藥品，入市價(jià)為全國省級中標價(jià)的98%。

       點(diǎn)評

       在業(yè)界看來(lái)，隨著(zhù)國家醫保局成立，醫保從被動(dòng)給付走向戰略性購買(mǎi)，將更廣泛地推進(jìn)談判和團購。其中，GPO采購將作為團購的主流模式。

       除上海、深圳、廣州外，湖北、甘肅也提出鼓勵支持GPO采購。深圳GPO的主導方全藥網(wǎng)也表示，目前平臺與全國多個(gè)城市的合作正深入推進(jìn)，將立足深圳、輻射廣東、走向全國。

       不過(guò)，專(zhuān)家提醒，推行GPO采購需避免壟斷和公平競爭的問(wèn)題。GPO采購應以保供應為最重要的目標，在保供應、保質(zhì)量的條件下再尋求價(jià)格的合理回歸和控制。

       六、醫聯(lián)體整合效應漸顯，渠道下沉基層

       按照國務(wù)院要求，2017年10月底前，所有三級公立醫院參加醫聯(lián)體建設。梳理發(fā)現，目前全國已有20余個(gè)省份出臺了關(guān)于醫聯(lián)體建設的相關(guān)政策。

       現階段醫聯(lián)體呈現出多種形式并存發(fā)展的態(tài)勢，主要有四種模式：城市醫療聯(lián)合體、醫共體、專(zhuān)科醫聯(lián)體、遠程醫療協(xié)作。其中，以深圳羅湖醫療集團、“安徽天長(cháng)”醫共體為代表模式。

       今年以來(lái)，各地加速探索醫聯(lián)體模式的落地。1月，上海市印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》提出，醫聯(lián)體的組織形式可分為三種：區域性醫聯(lián)體（分為緊密型、松散型）、專(zhuān)科醫聯(lián)體和輻射型醫聯(lián)體。上海也表示將充分發(fā)揮醫保對醫聯(lián)體建設的促進(jìn)作用，探索對縱向合作的醫聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫?？傤~付費等多種付費方式，完善和做實(shí)醫保資金結余留用機制。

       不久前，浙江省公布首批醫共體試點(diǎn)名單，共有30個(gè)醫共體，涉及173家醫院。并于今年7月起，醫共體開(kāi)始執行藥品耗材統一采購、統一支付。

       點(diǎn)評

       隨著(zhù)分級診療的推廣，醫聯(lián)體效應逐步顯現。醫院用藥市場(chǎng)結構發(fā)生改變，渠道下沉明顯。同時(shí)，通過(guò)整合醫院間的采購需求，醫聯(lián)體內的藥品采購逐步形成統一。

       對企業(yè)來(lái)說(shuō)，入圍醫聯(lián)體采購，有助于產(chǎn)品進(jìn)入更大的市場(chǎng)。不過(guò)，醫聯(lián)體聯(lián)合議價(jià)能力不容小覷，產(chǎn)品準入的難度正在加大。有專(zhuān)家建議，除了需在三級醫院建立專(zhuān)業(yè)的循證醫學(xué)學(xué)術(shù)基礎以形成專(zhuān)家共識外，由于未來(lái)處方上量將來(lái)自基層，市場(chǎng)推廣活動(dòng)也應想辦法在基層醫院打開(kāi)。