最近，浙江省慈溪市人民醫院（三級乙等醫院）公然拍賣(mài)藥品配送權，要求藥企返點(diǎn)，達35％！除此之外，某醫院還規定：醫生多點(diǎn)執業(yè)需薪酬減半……當下，醫改已經(jīng)進(jìn)入深水區，為何還有諸多和新醫改相悖的現象發(fā)生？很顯然，醫療衛生體制改革、公立醫院改革、醫藥流通改革、醫保改革等無(wú)一例外更加復雜，也更加艱難。那么，這種阻力到底有多大？它會(huì )成為新醫改的絆腳石嗎？

       醫療改革面臨諸多阻力

       俗話(huà)說(shuō)，“上有政策，下有對策”，這句話(huà)用在醫療領(lǐng)域再合適不過(guò)了，從事醫療工作多年的人都知道，國家以前出臺的一些政策總有少數走偏的現象。近年來(lái)，國家加大了醫療改革的力度，特別是加大了醫療改革落實(shí)的力度，但還是遇到了一些阻力，以最近為例：

       一些三甲醫院規定：禁止醫生多點(diǎn)執業(yè)

       近日，某三甲醫院一位醫生反饋，自己準備注冊醫生集團走出多點(diǎn)執業(yè)第一步時(shí)，卻發(fā)現“我們醫院對申請多點(diǎn)執業(yè)有內部規定，比如薪酬減半等等。”

       實(shí)際上，這位醫生的遭遇并不是孤例。2016年，紹興市一家三級醫院的醫生網(wǎng)友爆料，該院醫務(wù)科下發(fā)的關(guān)于醫生多點(diǎn)執業(yè)的通知，明確規定，醫生要想多點(diǎn)執業(yè)，首先必須經(jīng)過(guò)醫務(wù)科批準，其次還得科主任同意，連退休返聘的也不例外。

       2017年，武漢科技大學(xué)附屬天佑醫院的**科主任胡某，因多點(diǎn)執業(yè)被醫院通報免去了科主任職務(wù)。

       2018年初，某東部省份三甲醫院發(fā)了一則內部通知，強調嚴禁科主任、科副主任從事各類(lèi)形式的多點(diǎn)執業(yè)，并嚴禁在職醫師在非公立醫療機構多點(diǎn)執業(yè)。

       另?yè)私?，深圳?shí)施區域注冊制后，某知名三甲醫院給醫生們郵件通知，嚴禁該院醫生多點(diǎn)執業(yè)。

       此外，原西京醫院整形外科主任郭樹(shù)忠透露，自己曾聽(tīng)到一則消息，某公立醫院的院長(cháng)動(dòng)用紀檢力量對多點(diǎn)執業(yè)的醫生進(jìn)行調查，并施加壓力，試圖阻止醫生進(jìn)行多點(diǎn)執業(yè)。

       醫院拍賣(mài)藥品配送權，強制要求藥企返點(diǎn)

       自從公立醫院實(shí)行“藥品零加成”以來(lái)，藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利等行為屢見(jiàn)不鮮。慈溪市人民醫院又出新招，將藥品集中配送權掛牌有償出讓?zhuān)ㄟ^(guò)這種方式壟斷藥品配送權，并通過(guò)強制返點(diǎn)來(lái)“向生產(chǎn)企業(yè)要利潤”。

       2018年7月9日，浙江省慈溪市人民醫院（三級乙等醫院）發(fā)布一條名為“慈溪市人民醫院藥房藥品集中配送權掛牌出讓”的公告，表示將對市人民醫院藥房藥品集中配送權進(jìn)行公開(kāi)掛牌出讓?zhuān)貏e是國產(chǎn)抗菌藥物、國產(chǎn)藥品、國產(chǎn)大輸液這類(lèi)競爭比較激烈的產(chǎn)品的百分比竟高達35%。浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )認為，慈溪市人民醫院此舉的合規性有待商榷。

       實(shí)際上，自從公立醫院實(shí)行“藥品零加成”以來(lái)，藥房變成醫院的成本而非盈利點(diǎn)，醫院利益受損，藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利等行為屢見(jiàn)不鮮。

       取消“以藥養醫”難以真正落實(shí)，醫生百姓很受傷

       全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度，在落地過(guò)程中并不是那么輕松。以藥養醫變種不斷，最典型的就是“以械補醫”。明明去看普通小病，卻被要求去做“高科技”檢查，診療費動(dòng)輒幾百上千元。最近北京某醫院給一位患者植入了8個(gè)支架，病人因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(cháng)死亡。

       還有，在藥占比考核實(shí)施后，院邊店的發(fā)展開(kāi)始異常蓬勃，這些藥店一大部分是醫院自己開(kāi)設的或者與醫院有著(zhù)特殊利益的藥店，主要為了規避藥占比考核而讓處方外流到指定的門(mén)店，這就將利益鏈條從院內搭建到了院外。這種模式看似是處方外流，但實(shí)質(zhì)仍是醫院規避政策的有效工具。利益的根子沒(méi)有發(fā)生變化，這種院外藥房實(shí)質(zhì)上還是院內藥房，只是把藥房開(kāi)在了院外而已，還是以前的“以藥養醫”模式。

       醫改阻力背后還是利益

       這些阻力只是說(shuō)了公立醫院特別是三級大醫院層面。實(shí)際上，阻力遠遠不止如此，生產(chǎn)廠(chǎng)家比如藥物和器械銷(xiāo)售集團、各種化學(xué)制藥企業(yè)和中成藥制藥企業(yè)；醫藥物流公司，他們在“以藥養醫”等模式下養活了自己并發(fā)展壯大，新醫改背后諸多企業(yè)很是受傷，有的還被迫面臨轉型甚至倒閉，他們自然不愿把以前的“肥肉”白白放棄掉，他們會(huì )千方百計應對和阻止。

       少數醫生和民眾也不見(jiàn)得就支持醫改。但是，醫生和公眾的阻力相對是很小的，的阻力莫過(guò)于利益集團，比如醫院、物流配送公司等。藥房托管、配送商遴選、二次議價(jià)、返點(diǎn)返利，這些現象背后說(shuō)白了就是利益在作祟。

       在中國醫藥市場(chǎng)，公立醫院一直處于壟斷和強勢地位。藥品零加成之后，醫院依靠藥品獲取盈利的途徑被切斷。對于醫院而言，藥房由于需要運營(yíng)、管理等變成了成本而非盈利點(diǎn)。在這種情況下，雖然政策推出以財政補貼和提升醫療費用的方式增加醫院收入，但顯然，公立醫院依然不愿意放棄這塊大蛋糕。很多公立醫院自辦院外藥房，目的就是為了保住這塊大蛋糕。

       雖然，當前醫改取得了顯著(zhù)的效果，但有些問(wèn)題仍然不容忽視，仍是利益。

       1、醫院的利益

       公立醫院是實(shí)施醫療公益性的載體，按照醫改政策藥品零加成損失需要政府承擔80%，政府財政補助資金不到位，醫院消化困難?？刂扑幷急?，那么醫院的合理收入如何保障，政府應該如何補貼和管理。

       2、醫生和患者的利益

       取消以藥養醫，醫生原賴(lài)以生存的通過(guò)開(kāi)藥拿提成的現象一去不復返。薪酬制度改革該如何推進(jìn)，用“以醫養醫”取代“以藥養醫”，提高醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格讓醫生收入不降，是否會(huì )增加患者負擔？醫院要生存，醫生要生存，患者負擔太重。關(guān)鍵是“錢(qián)”從何來(lái)？

       3、如何解決醫療費用增幅過(guò)快和醫保支付改革的問(wèn)題

       雖然醫療費用增幅得到了有效遏制，但是依然增幅較快。還有，按照三醫聯(lián)動(dòng)，醫保支付制度改革舉步維艱，雖然推出了單病種收付費，DRG付費改革也在試點(diǎn)，但總體效果并沒(méi)有達到預期。

       4、分級診療背后的利益關(guān)系

       雖然政府加大對基層醫療服務(wù)財政補助力度和多項政策支持，但長(cháng)期以來(lái)基層醫療服務(wù)能力歷來(lái)很差，想改變并不是一朝一夕的事情，還有這些患者無(wú)論對大醫院還是基層醫療機構來(lái)說(shuō)都是一塊“肥肉”，政府如何平衡其中的利益關(guān)系？

       醫改成敗關(guān)鍵：“多軌制”并行

       醫改是世界性難題，而中國醫改是世界性難題中的難題。從2009年新一輪醫改以來(lái)，已經(jīng)9年了，效果很明顯，阻力也很大。關(guān)于醫療改革筆者有如下想法，僅供參考。

       1、鐵腕反腐，斬斷不必要的利益鏈

       醫改要推進(jìn)，反腐須先行。醫改之所以困難重重，關(guān)鍵在于醫藥衛生領(lǐng)域的腐敗問(wèn)題太嚴重。醫藥腐敗背后浪費的是大量的醫療資源，特別是從藥品審批、招標、采購和使用形成的腐敗利益鏈條沒(méi)有根除，致使藥價(jià)虛高、醫藥費用過(guò)快增長(cháng)。這些都轉化成了負擔壓在老百姓身上，讓其苦不堪言。

       2、推行“一票制”，杜絕醫藥資源浪費

       目前，我國藥品流通秩序混亂，醫療資源大量浪費。從目前推行兩票制的市場(chǎng)反饋來(lái)看，“兩票制”取得了很好的效果。國家應該在“兩票制”的基礎上繼續施行“一票制”，繼續減少中間環(huán)節，繼續控制藥品和醫療器械的虛高價(jià)格，從而降低醫?？傮w費用。

       3、全面推進(jìn)公立醫院改革

       筆者認為公立醫院改革的重點(diǎn)有3點(diǎn)：

       1）通過(guò)一攬子鐵腕措施，全面遏制等級醫院腐??；

       2）公立醫院要強調公益性職能定位，全面推進(jìn)醫院公益化改革。公立醫院的公益性職能與經(jīng)營(yíng)性職能沒(méi)有在人事、財務(wù)等方面要作嚴格區分；

       3）加大公立醫院自主化經(jīng)營(yíng)的支持力度。從醫院經(jīng)營(yíng)自主權來(lái)看，公立醫院尚缺乏經(jīng)營(yíng)管理自主權，行使人事權、機構設置權、預算權、設備購置權等都須經(jīng)過(guò)行政主管部門(mén)的審批。

       4、繼續推動(dòng)多元化辦醫，和公立醫院形成競爭

       政策應該繼續加大鼓勵社會(huì )辦醫，滿(mǎn)足醫療服務(wù)需求的升級的同時(shí)，期望培養與公立醫院競爭的力量。民營(yíng)醫院投資者和經(jīng)營(yíng)者講誠信、重質(zhì)量，通過(guò)建立有競爭、有活力的運行機制和管理制度，最重要的是提高醫療服務(wù)能力。推動(dòng)多元化辦醫，可讓醫生敢多點(diǎn)執業(yè)，增加就業(yè)機會(huì )，讓患者有更多的就醫選擇。競爭局面的形成有助于緩解“看病難看病貴”難題。

       5、完善公共衛生服務(wù)和基層醫療診療服務(wù)能力

       分級診療的關(guān)鍵不是逼迫患者到基層醫療機構就醫，而是通過(guò)提高基層醫療服務(wù)水平，讓患者主動(dòng)就近醫治?；鶎俞t療機構要“叫得來(lái)患者，留得住患者”，要能有品牌力和美譽(yù)度建設，基層醫院也要有名醫專(zhuān)科。

       小 結

       醫療改革之難，難在利益問(wèn)題不易解決，除了需要強大的決心和勇氣，政府、社會(huì )與民眾一起努力外，還需要有更多的智慧。