醫學(xué)研究不可過(guò)度解讀。
最近有一項關(guān)于控制血壓與癡呆風(fēng)險的研究，在醫學(xué)界引起了不小的興奮。在芝加哥舉行的美國阿茲海默病學(xué)會(huì )國際會(huì )議（AAIC 2018）上公布了這項研究，結果顯示通過(guò)強化強壓，可顯著(zhù)降低輕度認知障礙（MCI）的風(fēng)險，也能降低MCI和癡呆的合并風(fēng)險。
所謂輕度認知障礙，簡(jiǎn)稱(chēng)MCI，是指記憶和思維能力輕度下降，但還沒(méi)有影響到日常生活。MCI可能發(fā)展為癡呆，也可能恢復正常，或者保持現狀。
而癡呆，則是指記憶和思維能力的下降影響到了日常生活，包括阿茲海默病、血管性癡呆、混合型癡呆等。
這項大規模、長(cháng)期臨床試驗的結果提供了迄今為止關(guān)于通過(guò)治療高血壓來(lái)降低MCI和癡呆風(fēng)險的最有力證據，而高血壓是全球心血管疾病的主要原因之一。
在A(yíng)AIC 2018上，維克森林大學(xué)醫學(xué)院老年醫學(xué)系主任、內科學(xué)和流行病學(xué)教授Jeff D. Williamson博士及其同事報告了收縮壓干預試驗（SPRINT）中有關(guān)癡呆和認知功能下降風(fēng)險的初步結果。
SPRINT研究大家可能并不陌生。這是一項隨機臨床試驗，比較了管理老年人高血壓的兩種策略：收縮壓目標低于120 mm Hg的強化策略與針對收縮壓目標低于140 mm Hg的標準治療策略。SPRINT研究在2015年11月發(fā)表于《新英格蘭醫學(xué)雜志》，顯示強化血壓控制降低了心血管發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險，一時(shí)引起轟動(dòng)。SPRINT研究為2017年美國心臟學(xué)會(huì )和美國心臟病學(xué)會(huì )的高血壓臨床指南提供了有用的信息。
SPRINT的“降壓與記憶和認知”子研究（SPRINT MIND）分析了治療達到較低的血壓目標值是否能降低發(fā)生癡呆和/或MCI的風(fēng)險，并減少磁共振成像（MRI）顯示的大腦白質(zhì)病變的總體積。
研究對象為9361名患高血壓的老年人，其心血管風(fēng)險升高（基于Framingham風(fēng)險評分），但未診斷出糖尿病、癡呆，既往也沒(méi)有卒中史。受試者平均年齡為67.9歲（35.6%為女性），8,626人（92.1%）完成了至少一次隨訪(fǎng)認知評估。在SPRINT MIND中，主要終點(diǎn)是新發(fā)的疑似癡呆。次要終點(diǎn)包括MCI，以及MCI和/或疑似癡呆的復合終點(diǎn)。每項終點(diǎn)都由專(zhuān)家組裁定，而專(zhuān)家組不知道患者分在哪個(gè)治療組，這樣可以避免心理因素對評判結果的影響。
SPRINT研究的受試者招募工作始于2010年10月。2015年8月，在中位隨訪(fǎng)時(shí)間3.26年后，因強化降壓治療組心血管疾?。–VD）獲益明顯而提前終止研究，但認知評估一直持續到2018年6月。
療效
在研究過(guò)程中，通過(guò)高血壓藥物治療，以及鼓勵改善生活方式，來(lái)將受試者的血壓控制到目標值。強化治療組受試者的藥物每月調整，以收縮壓低于120 mm Hg為目標。而對于標準治療組的受試者，調整藥物使收縮壓達到135至139毫米汞柱。
在SPRINT MIND研究中，研究人員發(fā)現強化血壓治療組新發(fā)MCI病例的發(fā)生率降低了19%（P=0.01）。強化治療組與標準治療組相比，MCI加可能的全因癡呆的合并終點(diǎn)事件減少了15%（P=0.02）。但是，單獨的疑似癡呆沒(méi)有顯著(zhù)減少（HR=0.83，P=0.10）。
安全性
根據2015年11月26日發(fā)表于NEJM的論文：
強化治療組有1793名受試者（38.3%），標準治療組有1736名受試者（37.1%）發(fā)生嚴重不良事件（強化治療的風(fēng)險比為1.04；P=0.25）。
強化治療組發(fā)生率高于標準治療組的嚴重不良事件為低血壓、暈厥、電解質(zhì)異常，以及急性腎損傷或急性腎衰竭，但不包括造成傷害的跌倒或心動(dòng)過(guò)緩。
在門(mén)診就診時(shí)評估的體位性低血壓在強化治療組顯著(zhù)較少。
被歸類(lèi)為可能或肯定與干預有關(guān)的嚴重不良事件，在強化治療組有220名受試者（4.7%）發(fā)生，標準治療組有118名受試者（2.5%）（風(fēng)險比，1.88；P<0.001）[但兩組SAE總數無(wú)差異]。
不良事件差異的程度和模式，在75歲或以上受試者中與總體隊列中相似。
“這些結果支持積極控制血壓的策略，特別是對于大于50歲的人。”Williamson博士說(shuō)。他指出SPRINT-MIND的一個(gè)特別優(yōu)勢是納入了不同人種的受試者。
SPRINT MIND研究的MRI結果
在A(yíng)AIC 2018上報告的相關(guān)摘要中，來(lái)自費城賓夕法尼亞大學(xué)的Ilya Nasrallah博士報告了673名SPRINT MIND受試者的初步結果，這些接受了腦磁共振成像（MRI）。主要結果包括總白質(zhì)病變（WML）體積和總腦容量（TBV）的變化。454名（67.4%）受試者在隨機分組后3.98年中位隨訪(fǎng)期時(shí)接受了隨訪(fǎng)MRI檢查。
在本項子研究中，兩個(gè)治療組的WML體積均增加，但強化治療組的增加明顯較少。腦總體積的變化無(wú)顯著(zhù)差異。
與標準治療組的0.92 cm^3相比，強化治療組的WML體積增加值為0.28 cm^3（平均差=0.64 cm^3，P=0.004）。
強化治療組TBV下降了27.3 cm^3，而標準治療組下降了24.8 cm^3（平均差=2.54 cm^3，P=0.16）。
白質(zhì)病變常常意味著(zhù)小血管疾病，并與卒中、癡呆風(fēng)險和死亡率升高有關(guān)。雖然白質(zhì)病變被認為會(huì )增加血管性癡呆的風(fēng)險，但它們也可能是阿茲海默病的危險因素。癡呆患者可能同時(shí)患有阿爾茨海默病和腦白質(zhì)病變。研究證明，當出現不止一種與疾病相關(guān)的大腦變化時(shí)，認知后果更為嚴重。
爭議
Williamson博士說(shuō)：“這是第一個(gè)證明單獨MCI新發(fā)病例減少和MCI加全因癡呆綜合風(fēng)險的隨機臨床試驗。”
“這項研究比以往任何時(shí)候都更加確鑿地表明，人們可以采取一些措施——特別是關(guān)于心血管疾病的危險因素——來(lái)降低患MCI和癡呆的風(fēng)險。”美國阿茲海默病學(xué)會(huì )首席科學(xué)官Maria C. Carrillo博士說(shuō)，“為了在全球范圍內減少新發(fā)MCI和癡呆病例，我們必須盡我們所能——作為專(zhuān)業(yè)人員和個(gè)人——將血壓降低到本研究指出的水平，我們知道這對降低心血管風(fēng)險是有益的。”
“未來(lái)可能通過(guò)結合藥物與干預可改變的危險因素，對人進(jìn)行整體治療，來(lái)減少MCI和癡呆——就像我們現在在心臟病領(lǐng)域所做的那樣。”Carrillo博士建議。
許多媒體也紛紛以“強化降壓能降低輕度認知障礙風(fēng)險”為標題進(jìn)行了報道。但是，也有的新聞標題稱(chēng)“強化降壓能降低癡呆風(fēng)險”。長(cháng)期專(zhuān)注心血管領(lǐng)域的醫學(xué)記者Larry Husten認為這是對這項研究的過(guò)度解讀，因為，這項研究的主要終點(diǎn)——降低癡呆風(fēng)險，其實(shí)是一個(gè)陰性結果，研究者在會(huì )議上報告的是次要終點(diǎn)的結果。
他引用Cedars Sinai醫學(xué)中心Sanjay Kaul博士的觀(guān)點(diǎn)，認為這項研究的結果顯示強化治療組與標準治療組在降低MCI風(fēng)險上有統計學(xué)顯著(zhù)差異，但這個(gè)差異在臨床上未必有很大意義。另外，計算MCI和癡呆的合并風(fēng)險，也容易讓人誤以為強化降壓對降低癡呆風(fēng)險也獲得了陽(yáng)性結果。所以，在解讀這項研究的時(shí)候一定要謹慎。
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