自5月31日國家醫療保障局掛牌以來(lái)，關(guān)于主導開(kāi)展抗癌藥省級專(zhuān)項集中采購工作、對通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥開(kāi)展量?jì)r(jià)采購工作等新聞，頻頻見(jiàn)于報端。這是國家醫療保障局接管公立醫院藥品采購職能后，對采購規則的強勢發(fā)力。

       根據國際經(jīng)驗和囯內前期探索，抗癌藥通過(guò)談判采購確實(shí)能大幅降低采購價(jià)格，加之國家降稅措施，患者負擔有望明顯下降，抗癌藥談判采購令人期待。從1993年河南省出臺文件算起，公立醫院藥品集中采購已經(jīng)有25年歷史，其間開(kāi)展過(guò)無(wú)數次試點(diǎn)，涌現出數不清的模式，但是藥品集中采購積弊難除，主要利益相關(guān)方均不滿(mǎn)意。

       隨著(zhù)國務(wù)院機構改革推進(jìn)，由醫保部門(mén)而非衛生部門(mén)開(kāi)展采購試點(diǎn)，應該有新思維、新舉措，藥品采購新政同樣令人期待。為避免“新瓶裝舊酒” 可能性，筆者梳理了過(guò)去25年間衛生部門(mén)在藥品集中采購中踩過(guò)的“坑”，供國家醫療保障局參考。

       踩坑一：“團購”一定能降價(jià)？

       藥品集中采購制度的緣起，在于通過(guò)“量?jì)r(jià)聯(lián)動(dòng)”，通過(guò)“團購”實(shí)現藥品降價(jià)。

       從表面看，購買(mǎi)數量越多，價(jià)格應該越便宜，有決策者形象地說(shuō)“一車(chē)西瓜總比一個(gè)西瓜（的單價(jià)）要便宜”。 然而，“量?jì)r(jià)聯(lián)動(dòng)”并不總是成立。一方面，當西瓜供不應求、成為緊俏商品時(shí)，買(mǎi)一車(chē)西瓜價(jià)格不僅不會(huì )便宜，反而可能會(huì )被限購。另一方面，當買(mǎi)方不在乎價(jià)格時(shí)，或對價(jià)格變動(dòng)的敏感度低時(shí)，賣(mài)方也不會(huì )自動(dòng)降低價(jià)格。

       藥品集中采購與上述后一種情況相似。過(guò)去25年間，采購由醫院分散采購過(guò)渡到地市級集中采購、最后到省級集中采購，采購的集中程度越來(lái)越高、單次采購數量越來(lái)越大。同時(shí)，采購由使用方（公立醫院）負責，而非由支付方（醫保部門(mén)）負責，并且由于藥品加成政策設計不合理，支付方降價(jià)動(dòng)力不足。實(shí)施“順加作價(jià)”政策時(shí)（在實(shí)際采購價(jià)的基礎上，加成15%確定為零售價(jià)——編者注），采購價(jià)越低，醫院加成收益越少。實(shí)施藥品“零加成”政策時(shí)（按照進(jìn)貨價(jià)直接確定零售價(jià)，不允許加成——編者注），表面上，藥品采購價(jià)格高低更是與醫院收益脫鉤。

       不難發(fā)現，過(guò)去25年間，集中采購制度過(guò)分依賴(lài)“量?jì)r(jià)聯(lián)動(dòng)”，卻忽視形成公立醫院自身的議價(jià)動(dòng)力，這應該是藥價(jià)虛高的重要原因之一。實(shí)際上，民營(yíng)醫院的采購數量要遠遠低于省級公立醫院集中采購的數量，但許多民營(yíng)醫院的采購價(jià)格要遠遠低于集中采購的價(jià)格，這恰恰證明，議價(jià)動(dòng)力有時(shí)比“量?jì)r(jià)聯(lián)動(dòng)”更重要。

       新的公立醫院藥品采購，將由支付方（醫保部門(mén)）負責，表面上看議價(jià)動(dòng)力不足的問(wèn)題得到了解決，其實(shí)不盡然。一方面如果醫院繼續被要求實(shí)行“零加成”政策，如果公立醫院的醫務(wù)人員薪酬、醫療服務(wù)價(jià)格改革又不到位，支付方（醫保部門(mén)）的改革會(huì )受到抵制。

       目前，國家醫保局面臨兩種選擇，一是繼續沿用過(guò)去的方法，在“量?jì)r(jià)聯(lián)動(dòng)”上做文章，通過(guò)集中采購、帶量采購提高議價(jià)能力，降低采購價(jià)格。二是在增強公立醫院議價(jià)動(dòng)力上做文章，在維持醫?；饘⑨t院總額預付的前提下，讓醫院通過(guò)節約成本，增加收益，能用于醫療機構自身發(fā)展，或提高醫務(wù)人員的薪酬水平（簡(jiǎn)稱(chēng)“總額預付，結余留用”）。這樣一來(lái)，公立醫院的議價(jià)動(dòng)力就會(huì )大幅提升。在此基礎上，將采購權回歸醫院。

       筆者認為，藥品采購、價(jià)格管理和醫保支付方式改革（如“總額預付，結余留用”）等職責均在國家醫保局，國家醫保局比當年的國家衛生計生委有更多的政策選項，但是在眾多選項中，提高醫院議價(jià)動(dòng)力是重中之重。因此，國家醫保局不必急于出臺新的藥品集中采購政策，公立醫院藥品采購政策，需要的可能不是修修補補，而是推倒重建。

       踩坑二：采購只能由政府主導？

       經(jīng)歷25年藥品集中采購之后，在部分人中形成了一定思維定勢和思想禁區，似乎公立醫院只能采取集中采購模式，集中采購模式只能由政府主導。

       其實(shí)集中采購與分散采購各有利弊。具體而言，集中采購有議價(jià)能力強、節約采購成本等優(yōu)點(diǎn)。相比之下，分散采購，放權給每家公立醫院自主采購，有對市場(chǎng)反映靈敏，補貨及時(shí)，購銷(xiāo)迅速、對質(zhì)量感受直接、在支付方式改革后議價(jià)動(dòng)力更強等優(yōu)勢。

       近年來(lái)，有些省市采取“以省為單位、單一來(lái)源來(lái)源采購、價(jià)低者中標”的采購方式，形成了買(mǎi)方壟斷局面。甚至有些省市建立了跨省市的采購聯(lián)合體（如“三明聯(lián)盟”“京津冀聯(lián)盟”等）。由于買(mǎi)方具有超強的議價(jià)能力，供應企業(yè)面臨要么低價(jià)中標、要么丟失一個(gè)省市場(chǎng)的艱難選擇。

       由于供應企業(yè)是營(yíng)利性組織，一旦中標價(jià)逼近甚至低于企業(yè)生產(chǎn)成本，供應企業(yè)可能退市停工，結果出現了“有價(jià)無(wú)市”的局面。而我國的仿制藥存在質(zhì)量參差不齊的突出問(wèn)題，在仿制藥一致性評價(jià)尚未完成的前提下，超低價(jià)中標還會(huì )引發(fā)藥品質(zhì)量的隱性問(wèn)題（如工藝水平差、效價(jià)比不達標，等等）。

       集中采購與分散采購各有其適用范圍。對進(jìn)口抗癌藥等競爭不充分的藥品，政府集中采購的優(yōu)勢更明顯，而對于多數競爭充分的藥品，分散采購優(yōu)勢更明顯，尤其是在進(jìn)行醫保支付方式改革或實(shí)施醫保支付標準的地區。

       踩坑三：“帶量采購”難以落地？

       自誕生那天起，藥品集中采購制度就被指責“只招價(jià)格，不定數量”。這25年來(lái)，這個(gè)頑疾一直沒(méi)有去除。“帶量采購”提出已有時(shí)日，但一直沒(méi)有真正落實(shí)。

       帶量采購是指在約定的時(shí)間內，以相應價(jià)格完成約定數量的釆購。嚴格的帶量采購應當匹配兩種關(guān)系，一是“量?jì)r(jià)聯(lián)動(dòng)”，既不同采購數量對應不同價(jià)格，價(jià)格與數量呈負相關(guān)關(guān)系。二是時(shí)間關(guān)系，要在約定時(shí)間內全部完成約定數量釆購。最典型的“帶量采購”是電信運營(yíng)商的手機流量包，手機機主每個(gè)月承諾按照一定量購買(mǎi)手機流量，并在當月使用。手機機主無(wú)論本月流量是否使用完全，通常下個(gè)月都要清零，重新購買(mǎi)一次流量包。

       但醫療行業(yè)有其特殊性，帶量采購也有嚴格的前提——需要采購方精準地預測釆購數量。即便在一次性購買(mǎi)中可以精準地預測采購數量；但在長(cháng)期的重復性購買(mǎi)中，仍然要承擔預測失準的風(fēng)險。如果采購方是醫保部門(mén)，一旦出現采購數量遠遠大于預期，就會(huì )大幅加重醫?；鸬呢摀?；如果采購方是公立醫院，讓醫院承擔預測失準的風(fēng)險，無(wú)論單一品種的庫存還剩多少，下個(gè)月都要承諾按一定量采購，處于強勢地位的公立醫院不可能接受這一安排。

       筆者建議，“批量折扣”是更合理的方式，即事先買(mǎi)賣(mài)雙方商定成交價(jià)格和累退結算價(jià)格，期末根據實(shí)際購買(mǎi)數量，執行相對應的結算價(jià)格。兩者相比，“帶量采購”執行的采購數量是預期值，“批量折扣”執行的采購數量是實(shí)際值，根據采購數量實(shí)際值確定的結算價(jià)格也相對更精準。

       原標題：專(zhuān)欄 | 國家醫保局降藥價(jià)，不要掉進(jìn)藥品集中釆購那些“坑”