醫保局牽頭的11城市（4+7，京津滬渝+廣州深圳沈陽(yáng)大連西安成都廈門(mén)）聯(lián)合集中帶量采購方案馬上就要出臺了。本次國家集中帶量采購方案主要脫胎于上海第三批帶量采購方案，主要針對于目前的通過(guò)一致性評價(jià)產(chǎn)品。方案提出“不分質(zhì)量層次，唯一中標，60-70%市場(chǎng)份額”的思路，會(huì )讓通過(guò)一致性評價(jià)的產(chǎn)品在市場(chǎng)占有率及銷(xiāo)量方面有一個(gè)極大的飛越。

       具體的方案因尚未確定且篇幅有限，就不在此詳加解析了，直接說(shuō)說(shuō)我的結論：醫?；饡?huì )節省上百億，外企的過(guò)期專(zhuān)利產(chǎn)品會(huì )損失上百億的市場(chǎng)，國內通過(guò)一致性產(chǎn)品個(gè)別產(chǎn)品在銷(xiāo)量上會(huì )有極大幅度的增長(cháng)。

       以目前通過(guò)一致性的產(chǎn)品來(lái)看，受到?jīng)_擊的外企產(chǎn)品可能如下（以心血管產(chǎn)品為例的不完全統計）：

       醫療保障局設計這次采購政策最直接的出發(fā)點(diǎn)就是節省醫?；?。目前的醫?；饛膮⒈Ｈ藬祦?lái)看已經(jīng)沒(méi)有擴張的空間（雖然新農合合并進(jìn)來(lái)，但可視為已參保人群），收入增長(cháng)明顯放緩，而支出壓力隨著(zhù)新產(chǎn)品準入、人口老齡化等因素不斷增大。按目前的趨勢下去，預計到本世紀中葉，醫?；鹁兔媾R著(zhù)穿底的壓力。在此嚴峻的形勢下，醫?；鸨仨氁ㄙM的更有效率才行。而改進(jìn)支出的最有效的辦法無(wú)非3種：醫保支付方式改革（總額預算控制、多元化支付方式）、調整支出結構（如降低輔助用藥及過(guò)期專(zhuān)利藥的花費）、直接降低購買(mǎi)價(jià)格（招標降低價(jià)格或支付標準）。

       降低原研藥價(jià)格從道理上來(lái)說(shuō)無(wú)可厚非，國際上的普遍情況均是原研藥在專(zhuān)利過(guò)期后，因為低價(jià)仿制藥的上市而直接退出市場(chǎng)，即所謂的“專(zhuān)利懸崖”。之前，在國家發(fā)改委藥品政府定價(jià)的時(shí)代，也提出過(guò)通過(guò)政府定價(jià)來(lái)解決問(wèn)題的方案，但因當時(shí)原研藥和國產(chǎn)仿制藥間普遍存在的巨大質(zhì)量差異而放棄了?，F如今，仿制藥一致性評價(jià)已經(jīng)在逐步推進(jìn)，可以認為此前的質(zhì)量差異已經(jīng)大幅縮小，而且給予通過(guò)一致性評價(jià)產(chǎn)品在準入方面的優(yōu)待，也是國務(wù)院之前文件中明確提及的。

       外企傳統營(yíng)銷(xiāo)模式受到挑戰

       目前外資藥企在華營(yíng)銷(xiāo)的模式和世界上絕大多數國家都是一樣的，即通過(guò)醫藥代表向醫生傳遞產(chǎn)品信息而帶來(lái)處方和銷(xiāo)量。應該說(shuō)這種營(yíng)銷(xiāo)模式之所以能夠放之四海皆準是有其道理的，因為和其他很多學(xué)科不同，醫學(xué)在知識面上是以較高的速度在不斷進(jìn)化的，沒(méi)有醫藥代表的臨床推廣，醫生很難對層出不窮的新藥有全面了解并且掌握其臨床應用。曾有數據表明，醫生獲取的新藥信息有超過(guò)60%來(lái)自于醫藥代表。而且新藥的臨床研究，同樣也離不開(kāi)醫生的支持，很多產(chǎn)品的新適應癥，也是根據醫生的臨床實(shí)踐才加以進(jìn)一步研究深化的。

       在這種模式下，藥品營(yíng)銷(xiāo)可以簡(jiǎn)化為公式：銷(xiāo)量=醫藥代表效率×醫藥代表人數。而企業(yè)的成本在剔除研發(fā)成本之后，的成本即是人力資源成本，而生產(chǎn)成本相比起來(lái)幾乎可以忽略不計。根據以上的推導，很容易得出一個(gè)結論，即在效率相對固定的前提下，只要不斷的擴充醫藥代表人數，即可不斷的帶來(lái)銷(xiāo)量的提升。

       該結論在世界范圍也造就了很多產(chǎn)品的銷(xiāo)量神話(huà)，如立普妥、修美樂(lè )等等。這些產(chǎn)品不僅僅是產(chǎn)品自身出色，同時(shí)也是因為醫藥代表出色的工作效率和龐大的醫藥代表人數，使得這些產(chǎn)品前后成為了世界冠軍。

       但這個(gè)結論同時(shí)也有問(wèn)題，即效率和醫藥代表人數的值，是和市場(chǎng)規模及競爭態(tài)勢相關(guān)聯(lián)的。這也很好理解，在市場(chǎng)規模方面，根據流行病學(xué)理論，每種疾病的發(fā)病率都是比較固定的，誠然隨著(zhù)醫生診療水平的提高，在疾病的識別率和強化治療方面都可以擴大市場(chǎng)規模，然而最終還是會(huì )有個(gè)上限的；而競爭態(tài)勢一方面決定了mee-best會(huì )有的市場(chǎng)優(yōu)勢，另一方面也決定了彼此之間的藥價(jià)差異不會(huì )過(guò)大。特別是國外的專(zhuān)利懸崖，一旦mee-best過(guò)了專(zhuān)利，支付方會(huì )立即傾向于支付該產(chǎn)品的仿制品，這也導致了如果mee-too和mee-better如果上市較晚，就很難在市場(chǎng)上占有一席之地。

       中國過(guò)去的實(shí)際市場(chǎng)情況和國外有著(zhù)非常大的差異，最主要的原因有以下幾點(diǎn)：一是醫保方在支付方面采取被動(dòng)的按項目付費方式，即醫生開(kāi)出多少處方，醫保幾乎只能被動(dòng)買(mǎi)單，而且在取消藥品政府定價(jià)后，醫保方失去了一個(gè)很好的通過(guò)第三方直接降低藥價(jià)的手段；二是我國確實(shí)存在著(zhù)較大的仿制藥水平的差異，根據丁香園的調查，80%以上的醫生均更傾向于使用原研藥，在這點(diǎn)上，醫保確實(shí)也不能過(guò)多的指責醫生缺乏成本控制意識，特別是在患者往往簡(jiǎn)單的認為進(jìn)口藥好，而醫患矛盾如此之大的環(huán)境下；三是中國的市場(chǎng)潛力實(shí)在是非常巨大，世界第一的人口基數并且走向老齡化社會(huì )，經(jīng)濟已達到一定的水平雖然增長(cháng)放緩但仍保持較高速度，可開(kāi)發(fā)的市場(chǎng)潛力是非常巨大的。

       綜合以上幾點(diǎn)市場(chǎng)情況，即使產(chǎn)品專(zhuān)利已經(jīng)過(guò)期并有多家仿制，外企仍在中國建立起了非常龐大的銷(xiāo)售隊伍，凡是有慢病產(chǎn)品市場(chǎng)的外企，往往中國分公司的雇員都會(huì )成長(cháng)為全球最多，因為通過(guò)流水線(xiàn)化的培訓達到一定的效率，人數的增長(cháng)即可以帶來(lái)銷(xiāo)量的增長(cháng)。

       應該說(shuō)，以上的模式在中國收獲了極大的成功，在收割大量處方的同時(shí)，外企通過(guò)維護專(zhuān)家在準入方面也占有非常明顯的優(yōu)勢，比如從單獨定價(jià)政策，招標獨立質(zhì)量層次，到目錄準入，一品兩規等，都擁有專(zhuān)家支持基礎。所以，很多國內公司也開(kāi)始學(xué)習這一套“學(xué)術(shù)推廣”策略，應用在自身的仿制藥上，特別是擁有獨家熱門(mén)仿制品種的公司，會(huì )從外企直接挖人建立起類(lèi)似的自營(yíng)隊伍。推廣資料往往前面幾頁(yè)照搬原研產(chǎn)品的試驗，最后一頁(yè)再強調一下和原研的一致。這種全方位搭原研產(chǎn)品車(chē)的策略，往往也能取得較好的效果。

       下面讓我們回到文章開(kāi)頭的結論：本次11城市帶量采購模式將是一次非?？植赖谋╋L(fēng)暴，會(huì )非常直接地摧毀這種堆人數的營(yíng)銷(xiāo)模式。由于外企和部分仿制藥企業(yè)在這11個(gè)城市醫藥代表人數眾多，在最壞的估計下甚至可能會(huì )導致幾萬(wàn)人一夜之間失業(yè)。當然，短時(shí)間內形勢或許不會(huì )惡化的那么快，畢竟帶量采購只統計了上一年的用量，沒(méi)有考慮到未來(lái)一年市場(chǎng)的可能增長(cháng)，而且，當產(chǎn)品市場(chǎng)份額本身低于30%的時(shí)候，受到的沖擊可能也會(huì )相對比較小。為了保持一定的用藥連續性，醫?？隙ú粫?huì )一竿子把原研產(chǎn)品全打死，但是一方面會(huì )制定相同的醫保支付標準，原研產(chǎn)品的自付金額會(huì )高出不少，另一方面也可能會(huì )采取直接壓低采購價(jià)格的做法，來(lái)縮小原研產(chǎn)品和仿制藥產(chǎn)品的價(jià)差。

       國家集中帶量采購的市場(chǎng)應對之道

       外企和部分仿制藥自營(yíng)企業(yè)的應對策略可能會(huì )是以下幾點(diǎn)：上策是將現有老產(chǎn)品的代表轉到新產(chǎn)品組。不過(guò)壞消息是現在老產(chǎn)品的代表人數實(shí)在是太多了，往往是新產(chǎn)品的幾倍。好消息是無(wú)論審批還是醫保，未來(lái)新產(chǎn)品的準入速度肯定會(huì )進(jìn)一步加快；中策是拓展二三線(xiàn)城市甚至更下層的市場(chǎng)，這點(diǎn)很多大外企已經(jīng)在開(kāi)始布局了，雖然采取的也是堆代表人數的策略，效率上也遠不如大城市高，但是中國市場(chǎng)實(shí)在廣闊，增長(cháng)空間仍是不小。這種策略怕就怕在集中采購試點(diǎn)產(chǎn)品和城市的進(jìn)一步擴大，甚至未來(lái)出現全國級的帶量采購；下策是在極端的情況下，外企也可以使用價(jià)格戰的策略，其實(shí)從單純生產(chǎn)制造成本角度來(lái)說(shuō)，外企不見(jiàn)得一定就會(huì )高出太多。

       本次11城市帶量采購最終會(huì )是什么樣的結果尚不可知，但不難看出醫保局的政策設計思路：節省醫?；鹂隙ㄊ亲畛醯某霭l(fā)點(diǎn)，在不降低采購品質(zhì)的同時(shí)大幅度壓低采購價(jià)格，通過(guò)壓低采購價(jià)格和保障用量來(lái)大幅壓低銷(xiāo)售成本，并降低醫藥代表人數。

       網(wǎng)上曾經(jīng)流傳一句據說(shuō)是詹主任的話(huà)“我要讓全國300萬(wàn)醫藥代表下崗”，雖然這句話(huà)看起來(lái)非?；恼Q，但確實(shí)也有一定的道理。對于過(guò)期專(zhuān)利產(chǎn)品和仿制藥，是否真的要維持高價(jià)格來(lái)養醫藥代表？而醫保是否要為此買(mǎi)單？如果醫保在此節省下大量支出，完全可以進(jìn)一步加快新產(chǎn)品的醫保準入，比如及時(shí)的談判或動(dòng)態(tài)調整?；蛟S外企在過(guò)期專(zhuān)利產(chǎn)品方面的損失，也會(huì )在新產(chǎn)品方面彌補回來(lái)。應該說(shuō)，這才是一種國際通用的思路，也是鼓勵不斷創(chuàng )新的思路。

       從另一方面來(lái)看，醫保局通過(guò)政策設計，極大鼓勵了仿制藥一致性評價(jià)的進(jìn)一步進(jìn)展。要知道，我國很多行業(yè)都是從“高質(zhì)量的模仿”走向“模仿中的微創(chuàng )新”，再進(jìn)一步走向“全面創(chuàng )新甚至世界第一”的。醫藥行業(yè)的研發(fā)投入雖然現在還遠遠落后于發(fā)達國家，但我們目前是原料藥第一大國，未來(lái)通過(guò)一致性評價(jià)，完全可以做到超越印度成為制劑第一大國，再未來(lái)走向創(chuàng )新第一也是可以實(shí)現的夢(mèng)想。