最近，有媒體據權威人士透露，明年或將取消堅持了多年的公立醫院藥占比考核。
為什么會(huì )在這個(gè)時(shí)候傳出這樣一個(gè)消息呢？
也許一個(gè)直接原因是，不久前已經(jīng)完成的本輪醫保準入談判成功的抗癌藥必須納入醫保。盡管通過(guò)談判，這些藥品價(jià)格降幅達50%以上，但實(shí)際上價(jià)格仍然并不低，如果納入醫保就必須進(jìn)醫院，而醫院又有藥占比考核，這些已經(jīng)大幅降價(jià)的“高價(jià)”抗癌藥可能會(huì )推高醫院的藥占比，因此，醫院可能會(huì )抵制，出現降了價(jià)，進(jìn)了醫保但進(jìn)不了醫院的尷尬。這種事，此前不是沒(méi)有，去年就有通過(guò)談判的36種藥品也出現類(lèi)似情況。
所以，這次16種抗癌藥談判結束后，曾有媒體報道，國家醫保局正與國家衛健委協(xié)調配合，計劃出臺推動(dòng)進(jìn)醫保目錄抗癌藥落地的相關(guān)文件，短期內，初定本輪醫保準入談判成功的抗癌藥可能不納入藥占比考核范圍（這也是之前解決此類(lèi)問(wèn)題的老辦法）；長(cháng)期而言，圍繞下一步的醫保目錄的常態(tài)化調整機制，需要對公立醫院合理用藥（尤其是藥占比考核）建立長(cháng)效機制，而不是每次醫保目錄調整都要爭取一次藥占比考核的“豁免權”。
那么，國家為什么會(huì )如此看重藥占比考核呢？
一直以來(lái)，看病難看病貴問(wèn)題始終是民眾關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，也是新醫改的核心。而看病為什么難？根本是醫療資源分布不平衡，基層醫療服務(wù)能力太弱?？床槭裁促F？一種普遍共識認為是藥品的問(wèn)題，怎么來(lái)解決？集中招標采購，取消藥品加成，醫院不能限制處方外流，明確藥占比標準，加強藥占比考核等都是采取的方法。
2015年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》提出，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。
從政策設計看，在公立醫院實(shí)施藥占比考核，一是希望降低患者醫藥費負擔。因為醫院收入結構中藥品占比很高，通過(guò)考核藥占比，醫生能少開(kāi)藥緩解看病貴，加之實(shí)行藥品零加成、統一集中招標采購、藥品兩票制等政策，切斷“以藥補醫”利益鏈條，降低藥品虛高定價(jià)。二是控制抗菌素濫用。在較高的藥占比中，抗菌素濫用是主力，通過(guò)考核藥占比，期望遏制濫用抗菌素現象。三是期望緩解醫保資金緊張問(wèn)題。四是通過(guò)考核藥占比，壓縮輔助用藥及高價(jià)藥的使用空間，促使基本藥物的使用。
然而事實(shí)上，藥占比倒是下來(lái)了，但醫療費用上漲的勢頭更加強勁，醫?；鹬С鰤毫σ廊缓艽?。一個(gè)不可否認的事實(shí)是藥占比的下降并沒(méi)有帶來(lái)醫療費用的下降，即使藥使用量也并沒(méi)有明顯減少。
道理很簡(jiǎn)單，藥占比就是藥品收入占醫院業(yè)務(wù)收入的比重，計算公式是“藥占比=藥品收入÷（醫療收入+藥品收入）”。作為一個(gè)算術(shù)題，具有小學(xué)文化的人都知道，要使“藥占比”降下來(lái)，無(wú)非兩招，一是減小“分子”，即藥品收入，二是加大“分母”，即增加醫療收入（包括檢查化驗收入）。
在分母不變的情況下，分子減小了，分數的值（藥占比）就下來(lái)了；反之，在分子不變的情況下，增加分母也可以達到分數值變小的結果。對于醫院來(lái)講，當然不希望第一種情況出現，因為這樣，醫院就是在倒退而不是在發(fā)展，院長(cháng)的政績(jì)就是負的（當然其中還有一個(gè)某些人的實(shí)際收入問(wèn)題）。
因此，普遍可以做的，就是把分母搞大，也就是多增加醫療收入。而要多增加醫療收入，一方面是新增醫療設備，或者鼓勵醫生多開(kāi)檢查、化驗，另一方面就是提高醫療服務(wù)價(jià)格。而這些做法的直接后果就是刺激醫療費用的過(guò)快上漲，一方面增加醫療保險基金的風(fēng)險，另一方面加大患者的經(jīng)濟負擔，稀釋新醫改以來(lái)政府的財政投入，使老百姓感覺(jué)不到財政投入帶來(lái)的實(shí)惠。
當然為了避免藥占比考核刺激醫院多檢查，用耗材，國家政策同時(shí)規定了百元耗材占比不超過(guò)20元、醫院年總收入增長(cháng)幅度不超過(guò)10%等考核指標，并實(shí)行嚴格的考核問(wèn)責。
2015年10月，原國家衛生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人社部、國家中醫藥局等5部委聯(lián)合印發(fā)控制公立醫院醫療費用不合理增長(cháng)的若干意見(jiàn)的通知，對于如何控費提出具體要求。包括加強對用藥、耗材、大型醫學(xué)檢查等行為的監管等。
2016年6月20日，國家衛計委下發(fā)《關(guān)于盡快確定醫療費用增長(cháng)幅度的通知》，要求各?。▍^、市）要確定本地區年度醫療費用增長(cháng)幅度。要求加強費用監測，建立費用監測體系，定期對費用控制情況進(jìn)行排序、公示。建立掛鉤機制，將費用控制情況與公立醫院基建投入、設備購置投入、重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科建設投入、財政撥款預算安排等掛鉤；與公立醫院等級評審準入、新增床位和大型醫用設備配置審批等掛鉤；與所屬公立醫院目標管理、院長(cháng)年度績(jì)效考核和院長(cháng)任期考核范圍掛鉤；與醫務(wù)人員的評優(yōu)、評先、晉升、聘用、績(jì)效工資分配等績(jì)效考核評價(jià)掛鉤。
然而，這一系列政策措施并沒(méi)有取得好的結果，相反還出現了很多“并發(fā)癥”。如促使不敢接診開(kāi)藥患者，倒逼醫院關(guān)停普通門(mén)診、便民門(mén)診、慢病門(mén)診等，多開(kāi)檢查引發(fā)患者不滿(mǎn)，控制開(kāi)藥量，本來(lái)可以多開(kāi)幾天的藥，結果需要多到醫院跑幾趟，刺激醫生可以篩選患者推諉患者，導致患者滿(mǎn)意度下降，甚至影響到了醫療質(zhì)量。
因此，考核藥占比并沒(méi)有取得預想的效果，實(shí)際上是“按下葫蘆浮起瓢”。那么，取消藥占比考核是否就意味著(zhù)醫療費用不控制了呢？
顯然不是，即使不考核藥占比，醫保支付制度改革仍然必須進(jìn)行，必須繼續深化，按病種付費才是大勢，而這種支付制度比如促使醫療機構更加自覺(jué)的從自身實(shí)際出發(fā)，做好控費，做到合理用藥、合理治療，使醫療服務(wù)更加安全、有效、方便、價(jià)廉，這實(shí)際上不管對醫院管理者還是醫保管理者，都是更大的考驗。作為醫務(wù)人員，必須直面這種考驗。
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