醫保藥師、藥店實(shí)行積分制管理，記分超過(guò)6分約談、警告，記分超過(guò)9分中止相關(guān)協(xié)議1-3個(gè)月，滿(mǎn)12分或兩次超過(guò)9分解除相關(guān)協(xié)議。

       11月12日，嘉興市社會(huì )保障事務(wù)中心印發(fā)了《嘉興市本級基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店藥師協(xié)議管理細則（試行）》和《嘉興市本級基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店積分制管理辦法（試行）》的通知（以下簡(jiǎn)稱(chēng)通知），對醫保藥師、藥店進(jìn)行積分制管理。

       醫保藥師積分制管理

       對于醫保藥師積分周期，通知指出，積分周期為一個(gè)自然年度，積分不超過(guò)12分，一個(gè)積分周期期滿(mǎn)后，積分清零。

       對于醫保藥師積分處理：

       1.積分周期內積分達到6分至8分的，由市社會(huì )保障事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市“市社保事務(wù)中心”），會(huì )同定點(diǎn)藥店對該藥師進(jìn)行約談、警示；

       2.積分周期內積分達到9分至11分的，市社保事務(wù)中心可中止《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》1-3個(gè)月；

       3.積分周期內積分達到12分的或連續兩個(gè)積分周期內積分達到9分以上的，市社保事務(wù)中心取消該藥師解除《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》；涉及違法犯罪、取消《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》達到兩次或違規金額超過(guò)20萬(wàn)元的，市社保事務(wù)中心注銷(xiāo)該醫保藥師服務(wù)編碼；

       4.暫?！夺t保藥師服務(wù)協(xié)議》后申請恢復的，應當在暫停期滿(mǎn)前10個(gè)工作日內，由藥師本人向市社保事務(wù)中心提交恢復履行《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請書(shū)及整改報告，并附上所在定點(diǎn)藥店的意見(jiàn)。市社保事務(wù)中心應在收到上述材料后10個(gè)工作日內作出是否同意恢復履行《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》的決定；逾期不提出申請的視作自動(dòng)放棄，直至《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》期滿(mǎn)；

       5.醫保藥師因積分周期內達到12分或連續兩個(gè)積分周期內積分達到9分以上，被取消《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自解除協(xié)議之日起兩年內不再接受該藥師重新簽訂《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請；醫保藥師因違規而被行政處罰被取消《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》的，市社保事務(wù)中心自取消協(xié)議之日起五年內不再接受該藥師重新簽訂《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》的申請；

       6.醫保藥師因違規被注銷(xiāo)醫保藥師服務(wù)編碼的，市社保事務(wù)中心應取消《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》，并不再與其簽訂《醫保藥師服務(wù)協(xié)議》。

       記分標準

       （一）醫保藥師有下列違規行為之一的，計12分：

       1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；

       2.存在空刷卡、虛假上傳結算信息直接套取醫?；鹬С鲂袨榈?；

       3.將非類(lèi)藥品、生活用品、保健品等非醫保支付范圍費用串換成醫?；鹬Ц斗秶鷥鹊乃幤泛歪t療材療給予刷卡結算，騙取醫?；鹬С龅?；

       4.通過(guò)偽造、涂改醫學(xué)資料、單據、報表等手段騙取醫?；鹬С龅?；

       5.在藥品經(jīng)營(yíng)管理中因存在違法行為被藥監等行政部門(mén)處罰，并被吊銷(xiāo)執業(yè)許可證的；

       6.收集、滯留參保人員社會(huì )保障?市民卡的；

       7.故意曲解醫保政策和管理規定，挑動(dòng)參保人員上訪(fǎng)，造成惡劣影響的；

       8.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫?；饟p失，一年內查實(shí)五次或違規金額累計≥5000元的；

       9.無(wú)外配處方配售處方藥造成基金損失的，一年查實(shí)兩次或違規累計金額≥3000元的。

       （二）醫保藥師有下列違規行為之一的，每次記6分：

       1.明知被他人冒名弄虛作假，卻不舉報的；

       2.未進(jìn)行證卡核實(shí)，導致人卡不符造成醫療保險基金損失的；

       3.對外配處方未審核或審核不到位導致基金不規范支出的；

       4.將服務(wù)編碼轉借給其他未簽訂服務(wù)協(xié)議的藥師進(jìn)行醫保服務(wù)的；

       5.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫?；饟p失，一年內查實(shí)三次或違規金額累計≥3000元，<5000元的；

       6.無(wú)外配處方配售處方藥或其他違反醫療保險規定，造成基金損失，一年內查實(shí)一次或違規金額累計≥1000元，<3000元的。

       （三）醫保藥師有下列違規行為之一的，每次記3分：

       1.超量售藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等造成醫?；饟p失，一年內查實(shí)三次或違規金額累計≥1000元，<3000元的；

       2.無(wú)外配處方配售處方藥，造成基金損失，一年內查實(shí)一次違規金額<1000元的。

       （四）醫保藥師有下列違規行為之一的，每次記2分：

       1.雙軌制藥品登記銷(xiāo)售信息登記不全，導致醫?；馃o(wú)法追溯的，每發(fā)生一例計1次；

       2.超量配藥、藥品比對存在差錯、超藥品目錄限制范圍售藥等，造成基金損失，一年查實(shí)金額累計<1000元的；

       3.工作不到位，造成參保人有效投訴的；

       4.其他違反醫療保險規定，造成基金損失的行為，違規金額累計<1000元的。

       （五）醫保藥師有下列違規行為之一的，每次記1分：

       1.營(yíng)業(yè)時(shí)間被查未在崗的；

       2.藥品比對存在差錯，未造成基金損失的；

       3.藥品未按條形碼輸入或現金銷(xiāo)售未打印小票的；

       4.其他違反醫療保險規定，但未造成醫?；饟p失行為的。

       醫保藥店積分制管理

       對于醫保藥店積分周期，通知指出，積分周期為一年度，與《醫保服務(wù)協(xié)議》年度一致，積分不超過(guò)12分，一個(gè)積分周期期滿(mǎn)后，積分清零。

       對于醫保藥店積分處理，在一個(gè)積分周期內，根據積分分別給予警告、限期整改、暫停、取消醫保服務(wù)協(xié)議等處理，并對定點(diǎn)藥店負責人和相關(guān)管理人員、從業(yè)人員進(jìn)行約談和教育。定點(diǎn)藥店可以在10個(gè)工作日內對積分處理提出申訴意見(jiàn)，并提供必要的舉證材料。

       1.積分周期內首次發(fā)現違規行為，情節輕微的，予以警告；

       2.積分周期內積分達到6分（含6分）的，列為誠信重點(diǎn)管理對象，予以警告并責令限期整改，暫停醫保服務(wù)協(xié)議1個(gè)月，并予以通報；

       3.積分周期內積分達到6分以上（含6分）10分以下（不含10分）的，責令限期整改，每增加1分，暫停醫保服務(wù)協(xié)議時(shí)間延長(cháng)1個(gè)月，并予以通報；

       4.積分周期內積分達到10分的，暫停醫保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，增加1分，暫停醫保服務(wù)協(xié)議時(shí)間延長(cháng)2個(gè)月，列入末位淘汰，并予以通報；暫停期滿(mǎn)經(jīng)申請驗收合格后方可恢復《醫保服務(wù)協(xié)議》；

       5.積分周期內積分達到12分或者連續兩個(gè)積分周期積分達到10分及以上的，取消《醫保服務(wù)協(xié)議》，并予以通報，兩年內不予受理以相同法人名義登記的定點(diǎn)藥店《醫保服務(wù)協(xié)議》申請；

       6.藥品連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)所屬定點(diǎn)藥店（直營(yíng)店和連鎖店）作為獨立單位單獨記分。一個(gè)積分周期內，同一個(gè)醫藥連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)所屬定點(diǎn)藥店積分≥6分的門(mén)店達到總數的20%、不足30%的，暫停一年受理該藥品連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)新增《醫保服務(wù)協(xié)議》申請，責令限期整改；積分≥6分的門(mén)店達到總數的30%的，在暫停受理新增《醫保服務(wù)協(xié)議》申請的同時(shí)，責令其所屬所有定點(diǎn)藥店限期整改，并暫停醫保服務(wù)協(xié)議1個(gè)月。

       記分標準

       （一）發(fā)現以下違規行為之一的，記12分：

       1.不配合檢查或在檢查中弄虛作假的；

       2.未保存刷卡結算處及門(mén)店出入口監控影像資料，或抽調時(shí)發(fā)現資料不全或者資料無(wú)效的（可有效證明不可抗力的情形除外）；

       3.通過(guò)空刷卡、虛假上傳結算信息直接套取醫?；鹬С龅?；

       4.非類(lèi)藥品、生活用品、保健品等非醫保支付范圍費用串換成醫?；鹬Ц斗秶鷥鹊乃幤泛歪t療材料給予刷卡結算，騙取醫?；鹬С龅?；

       5.通過(guò)偽造、涂改醫療文書(shū)、單據、報表等手段騙取醫?；鹬С龅?；

       6.私自外拉醫保網(wǎng)絡(luò )及刷卡器具的；

       7.在藥品經(jīng)營(yíng)管理中因存在違法行為被藥監等行政部門(mén)處罰，并被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照或取消經(jīng)營(yíng)資格的；

       8.收集、囤留參保人員社會(huì )保障?市民卡的；

       9.無(wú)處方配售處方藥，累計金額≥3000元的；

       10.存在其他嚴重違反醫?；鸸芾硪幎ㄐ袨榈?。

       （二）發(fā)現以下違規行為之一的，每次記5分：

       1.未校驗市民卡或默許他人持非本人市民卡冒名購藥的；

       2.藥品品種、經(jīng)營(yíng)面積等與《嘉興市基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理暫行辦法》（嘉人社〔2016〕166號）不符的；

       3.執行向參保人員實(shí)行各種單方面讓利或優(yōu)惠措施的；

       4.信息系統建設不規范的；

       5.無(wú)處方配售處方藥，累計金額≥1000元，<3000元的。

       （三）發(fā)現以下違規行為之一的，每記2分：

       1.法人或投資人變更等應備案事項未及時(shí)備案的；

       2.基礎資料、進(jìn)貨憑證等未在規定時(shí)間內提供的；

       3.醫保藥師信息未及時(shí)上傳陽(yáng)光醫保監管平臺藥師庫的；

       4.市場(chǎng)監管部門(mén)信用等級評定為失信的；

       5.隨機檢查發(fā)現銷(xiāo)售的藥品等與庫存不相符，再次抽查驗收，每發(fā)現一種藥品記一次；

       6.無(wú)處方配售處方藥，累計金額<1000元的。

       （四）發(fā)現以下違規行為之一的，每次記1分：

       1.店容店貌不整潔，相關(guān)標識不清的；

       2.藥品擺放混亂，與非藥品沒(méi)有明顯區分或藥品標簽不清的；

       3.營(yíng)業(yè)時(shí)間內藥師未在崗的；

       4.藥品比對存在差錯，未造成基金損失的；

       5.藥品未按條形碼輸入或現金銷(xiāo)售未打印小票的；

       6.藥店名稱(chēng)、負責人、經(jīng)營(yíng)范圍、經(jīng)營(yíng)地址、經(jīng)營(yíng)面積、銀行賬號變更等應備案事項未及時(shí)備案的；

       7.市場(chǎng)監管部門(mén)信用等級評定為警示的；

       8.配售藥品超量的，每發(fā)現一種藥品記一次；

       9.配售藥品與限制范圍不符的，每發(fā)現一種藥品記一次；

       10.未按醫保規定的支付價(jià)進(jìn)行醫保費用結算的，每發(fā)現一種藥品記一次；

       11.隨機檢查中首次發(fā)現銷(xiāo)售的藥品等與庫存不相符的，每發(fā)現一種藥品記一次；

       12.向醫保人員售賣(mài)藥品的價(jià)格高于非醫保人員的藥品售賣(mài)價(jià)格，每發(fā)現一種藥品。