近兩年限輸令腳步的加快是我們能感同身受的，也許你只知道某某省又出臺限輸液政策了，卻不知道大面積限輸的背后有多少政策在給其打配合，這些背后的“小動(dòng)作”才是對我們影響的，下面帶你360度無(wú)死角地去看待限制輸液這件事，也許會(huì )讓你一激靈 ~
一、限輸液從二甲醫院延伸到基層，對社區、診所影響巨大
過(guò)去幾年，當限制輸液號角剛吹響的時(shí)候，第一站打得是二級以上醫療機構，如：
2015年年底，江蘇省發(fā)文，從2016年7月1日起，江蘇全省二級以上醫院（除兒童醫院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物。
2016年，浙江省發(fā)文，要求三級醫院（除兒科和兒童醫院）取消 抗菌藥物輸液。
2017年，海南省發(fā)文，12月底前，各相關(guān)三級綜合醫院將全面停止門(mén)診輸液。
但從去年、今年開(kāi)始，在各地對大醫院限制輸液的框架搭建得都差不多的情況下，限輸開(kāi)始將重點(diǎn)轉向基層。
2017年7月，廣東省下發(fā)了《關(guān)于加強基層醫療衛生機構靜脈輸液管理的通知》（下文簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），表示為了降低輸液安全隱患，要對基層醫療衛生機構靜脈輸嚴格管理，并明確53中常見(jiàn)病原則上不得輸液。
2017年7月，山東省發(fā)文，要求嚴控醫療機構抗菌藥物使用，且村衛生室、診所、社區衛生服務(wù)站使用抗菌藥物輸注活動(dòng)，要經(jīng)過(guò)縣級衛生行政部門(mén)核準。
今年，廣西壯族自治區衛生計生委下發(fā)《自治區衛生計生委關(guān)于規范醫療衛生機構門(mén)診靜脈輸液管理的通知 》。要求從10月1日期，基層醫療衛生機構（含社區衛生服務(wù)中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室）、診所、門(mén)診部，逐步減少門(mén)診靜脈輸。
今年 ，河南多地也下發(fā)文件，明確村衛生室等基層醫療機構，沒(méi)有經(jīng)過(guò)準核不準開(kāi)展靜脈輸液活動(dòng)。
二、限輸液從抗菌藥物轉向中藥注射劑
亂用抗菌藥物的危害大多數人都知道，所以限輸液最開(kāi)始管制的都是抗菌藥物應用，但隨著(zhù)抗菌藥物使用的逐步規范，近年來(lái)，國家開(kāi)始將限制抗菌藥物使用轉向限制中藥注射劑的使用。
從去年年初，新版醫保目錄規定26類(lèi)中藥注射劑限制二級以上醫療機構使用開(kāi)始，中藥注射劑在基層的使用就變得更加嚴格。
隨后，還有地方出臺了限二級以上醫院使用的中藥注射劑目錄，并指出鄉鎮衛生院使用目錄內中藥注射劑不予報銷(xiāo)。
緊接著(zhù)，今年，國家藥品監督管理局又下了一系列通告，要求多個(gè)中藥注射劑修訂說(shuō)明書(shū)，如血塞通注射劑、雙黃連注射劑、生脈注射劑等基層常用的品種，說(shuō)明書(shū)中都被增加了警示——應在有搶救條件的醫療機構使用。
中藥注射的使用正逐漸被國家醫保限制、地方醫保限制、藥品說(shuō)明書(shū)限制，成為國家限輸液改革重點(diǎn)的監管對象。
三、限制輸液從劑型上限制，修訂說(shuō)明書(shū)，能口服不輸液。
其實(shí)無(wú)論是限制抗菌藥物使用，還是限制中藥注射劑使用，最終目的是提倡臨床上能口服不肌注，能肌注不注射。但是如何能做到這點(diǎn)呢？落點(diǎn)政策來(lái)了。
我們從今年的大批修訂的注射劑說(shuō)明書(shū)中發(fā)現了一個(gè)問(wèn)題，那就是部分注射藥品在【適應癥】項目上增加了，能口服不注射的相關(guān)語(yǔ)句。同一通用名藥品能口服不肌注被寫(xiě)進(jìn)說(shuō)明書(shū)，今后必定對臨床用藥產(chǎn)生深遠影響。
同時(shí)，在劑型上，注射制劑的品種在數量上也會(huì )受到限制。去年中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》已經(jīng)表態(tài)將嚴格藥品注射劑審評審批。
《意見(jiàn)》的第十一條寫(xiě)明，嚴格藥品注射劑審評審批。嚴格控制口服制劑改注射制劑，口服制劑能夠滿(mǎn)足臨床需求的，不批準注射制劑上市。
所以，注射劑從藥品劑型審批到臨床劑型的應用國家都已經(jīng)布局了，下一步就是更多的落地和執行監管了。
四、從限制門(mén)診輸液擴大到限制兒科輸液
之前，各地限輸液的政策都是限制醫院門(mén)診，將兒科和兒童醫院刨除在外，但近期從監管上我們能看到，限制門(mén)診輸液的范圍逐漸擴大到限制兒童輸液。
近日，遼寧省衛健委下發(fā)《關(guān)于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)工作的通知》，重點(diǎn)提及了加強兒童、老人、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群抗菌藥物臨床應用管理。
所以，隨著(zhù)各地對門(mén)診輸液的限制后，下一步一定會(huì )加強對兒童、老人重點(diǎn)人群抗菌藥物使用的監控，而兒童和老年人卻是目前輸液市場(chǎng)的主力軍，如果這部分人群用藥監管?chē)栏窳?，那么輸液市?chǎng)也注定落寞了。
五、限制輸液從線(xiàn)下監管，轉為線(xiàn)上監管
前面，我們說(shuō)的這些限制輸液的監管行為也都是以線(xiàn)下監管為主，那么以后就不單單是線(xiàn)下了，線(xiàn)上、線(xiàn)下監管將有機結合。
今年，全國兩會(huì )期間，全國政協(xié)委員、農工黨湖南省委副主委、中南大學(xué)湘雅醫院副院長(cháng)張國剛，就對限制輸液提出了一個(gè)新建議——建立醫院靜脈輸液的聯(lián)網(wǎng)體系與大數據監控平臺，以此監控全國輸液狀況。
該平臺建設也已經(jīng)在湖南地區試點(diǎn)了，有十家綜合醫院開(kāi)展了醫、藥、護三位一體的靜脈輸液監控預警的工作。
無(wú)獨有偶，通過(guò)線(xiàn)上監測來(lái)糾正過(guò)度輸液、過(guò)度應用抗菌藥物的不只湖南一家。近日，遼寧省也公開(kāi)表示，此外，要將建立監測結果定期通報制度，加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測兩網(wǎng)建設。2018年底前，全省二級以上綜合性公立醫院必須全部加入抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)。
線(xiàn)上、線(xiàn)下的用藥監控，讓輸液變得不再容易了。
六、限制輸液覆蓋到中醫類(lèi)診所，中醫類(lèi)診所禁止輸液
在限制輸液的過(guò)程中還有一個(gè)不合理的現象被糾正了，那就是中醫類(lèi)診所不準進(jìn)行輸液服務(wù)。
目前中醫西醫化已經(jīng)是一種常態(tài) ，中醫診所開(kāi)展輸液服務(wù)也是屢見(jiàn)不鮮。
去年年底，原國家衛計委發(fā)布了《中醫診所基本標準》和《中醫（綜合）診所基本標準》，將中醫診所設置的標準細分為兩類(lèi)，前者中醫藥治療率要，不能開(kāi)展西醫類(lèi)醫療服務(wù)；后者以提供中醫藥門(mén)診診斷和治療為主，中醫藥治療率不低于85%。
中醫診所設置的細分也將倒逼中醫診所減少輸液，加大中醫藥服務(wù)的診療。針對中醫診所開(kāi)展輸液服務(wù)的事宜，地方監管會(huì )將更嚴格。
今年7月，深圳市龍崗區發(fā)文要求：中醫館、中醫類(lèi)診所、醫務(wù)室，自2018年7月1日起禁止進(jìn)行輸液治療。
中醫類(lèi)診所限制輸液、西醫類(lèi)診所不備案不得開(kāi)展抗菌藥物輸液、藥品劑型上嚴格控制輸液劑型、醫保上嚴格把控注射劑、常見(jiàn)中藥注射劑基層受限、線(xiàn)上線(xiàn)下結合監管輸液行為.......這一些列變化讓我們應接不暇 。
當我們360度去看待輸液這件事情的時(shí)候，我們發(fā)現，抗輸液的壁壘已經(jīng)建立起來(lái)了。
目前，輸液仍然是基層醫療機構收入的主要組成部分，這六大限制的闡述也希望能讓基層醫生早日明白，限輸液是無(wú)空白點(diǎn)的，臨床診療一定要憑真本事。
明年限制輸液大潮會(huì )更加猛烈，廣大基層醫生更應該早做準備，以免全面限輸后措手不及。
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