日前，衛健委成立后的首部《中國衛生健康統計年鑒2018》出版發(fā)行，和往年一樣，其中有30個(gè)病種的醫藥費情況，通過(guò)分析發(fā)現，這兩年嚴控藥占比政策的實(shí)施，確實(shí)有些病種大幅度降低了“藥占比”。
※國家關(guān)注的30個(gè)病種，藥占比普降
藥占比降幅的是肺惡性腫瘤，由2014年的43.05%下降至2017年的28.65%，三年累計降幅達到14.40%。此外，還有病**肝炎、充血性心力衰竭和胃惡性腫瘤三個(gè)病種的三年累計降幅也超過(guò)了10%。降幅最小的白內障也超過(guò)了2%。
這30個(gè)病種中，除個(gè)別病種年均藥費在2014-2017年期間略有上升外，絕大多數病種的藥費也有不同程度的下降。
這一數字看上去“很美”！
※藥占比普降的背后，幾乎醫藥費普升
透過(guò)醫藥費用絕對額來(lái)看，在藥占比看上去“很美”的背后，30個(gè)病種的醫藥費用除充血性心力衰竭年均下降不到0.5%外，其余29個(gè)病種卻普遍在上升。
其中，前述提到的藥占比下降幅度的肺惡性腫瘤醫藥費年均漲幅，達到12.5%。不可否認，這一定程度與這兩年國家關(guān)于肺癌治療的新藥不斷上市在一定程度推高藥費之外，藥費之外的其他費用增速迅猛，在藥占比大幅下降的情況下帶來(lái)醫藥費用的大幅度上升。此外還有急性闌尾炎、兒童感染性腹瀉、子宮平滑肌瘤和剖宮產(chǎn)四個(gè)病種的醫藥費年均漲幅在8%以上。
▍嚴控藥占比，為何降不了藥費？
不考慮別的，首先單純從數學(xué)邏輯來(lái)看，藥占比只是一個(gè)比例，要達到降低藥占比的目的，無(wú)非是減分子（藥費）和加分母（醫藥費）兩種途徑。但是，從目前實(shí)際情況來(lái)看，絕大多數只通過(guò)增加藥費之外的費用來(lái)加分母，通而減分子的比較少或力度比較小。
通過(guò)公開(kāi)資料發(fā)現，從藥占比考核實(shí)施以來(lái)，越來(lái)越多的公立醫院通過(guò)各種方法來(lái)規避藥占比的控費目標，這包括提升檢查費用等做大分母、將部分處方導流到院外等方法。
基層醫療過(guò)去幾年的藥占比下降最快，這主要是因為政府在基層加大基藥的使用、限制抗生素、推行低價(jià)藥等措施。
在藥費上，以社區衛生中心的數據來(lái)看，2017年均次門(mén)診藥費為80.4元，占當年均次門(mén)診費用的68.7%；相比之下，2016年的均次門(mén)診藥費為74.6元，占當年均次門(mén)診費用的69.6%。
藥費占均次門(mén)診費用的比例有所下降，但如果看藥費的金額，2017年同比增幅為8%，相比2016年的6%有所加快。同時(shí)還可以看出的是，2017年藥品增加的幅度8%低于當年均次門(mén)診費用的增速9.1%，可見(jiàn)藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費用上漲導致。
藥占比下降的部分有一半由衛生材料收入的占比增長(cháng)來(lái)消化了，檢查、住院服務(wù)和補助的微升同時(shí)也消化了另一半。
從2014-2017年檢查費占比變化、治療費占比變化、手術(shù)費占比變化和衛生材料費占比變化來(lái)看，大部分出現上升。
30個(gè)病種中，檢查費占比有18個(gè)出現上升，治療費占比和手術(shù)費占比有26個(gè)上升，衛生材料費占比有21個(gè)出現上升。
也因此，在前不久甚至在不少平臺上有傳出控藥占比藥取消的傳聞。
▍按病種付費來(lái)勢洶涌，或是控費治本之法
近幾年來(lái)，國家醫改進(jìn)入深水區，各項醫藥改革政策讓人目不暇接，如一致性評價(jià)、兩票制、鼓勵創(chuàng )新、醫?？刭M、藥占比等等，還有一個(gè)“按病種付費”的政策也是近兩年醫藥改革的重磅政策。其實(shí)，這一系列政策是一個(gè)組合拳，實(shí)質(zhì)都可以歸為“供給側改革”。
按病種付費是相對于按項目收費而言的，該辦法的前提實(shí)際是控費模式，是效仿美國DRGs的一個(gè)控費模式，也是管理式醫療的一個(gè)重要方法。
實(shí)行按病種付費后，患者從入院開(kāi)始，按病種治療管理流程接受規范診療最終達到臨床療效標準出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、藥品及醫用耗材等各項費用全部明碼標價(jià)，醫院按標準收費，醫保和患者按規定比例付費。
按照病種付費后，如果治療實(shí)際費用超出相關(guān)文件的規定則需要由醫院自身消化，因此醫院和醫生必定會(huì )嚴格按照臨床路徑來(lái)進(jìn)行診療。因為按病種付費則不再需要考核藥占比，醫務(wù)人員將會(huì )盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟的治療方案，這或許是控制醫藥費高企的治本之策。
在2017年初國家發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知（發(fā)改價(jià)格〔2017〕68號）》文件中明確規定“各地二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實(shí)施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)地區2017年底前實(shí)行按病種收費的病種不少于100個(gè)”并附上了320個(gè)備選的病種。
在2017年年中，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)（國辦發(fā)〔2017〕55號）》明確說(shuō)明2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。
因此，在2017年幾乎所有的省市自治區都有發(fā)布按病種付費的政策文件，各省相關(guān)文件的發(fā)布密度不亞于2016年的兩票制，推進(jìn)力度也較大。經(jīng)過(guò)一年多試點(diǎn)，不少地方已經(jīng)取得了一定的經(jīng)驗和積極成效。
根據最新檢索文件顯示，經(jīng)過(guò)試點(diǎn)后，當前該辦法已經(jīng)滲透至地市，而相關(guān)措施則更為細致、具體和可行。
如11月26日，《西安市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），將進(jìn)一步加強基本醫療保險基金收支預算管理，逐步推進(jìn)以總額控制為基礎、以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，完善按人頭、按定額、按床日等多種付費方式，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點(diǎn)。與此同時(shí)推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少不必要的檢查費。
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