12月6日，由國家醫保局主導的4+7帶量采購在上海開(kāi)標。此次帶量采購以11個(gè)城市為試點(diǎn)，包括：北京、上海、天津、重慶4個(gè)直轄市和廣州、深圳、沈陽(yáng)、大連、西安、成都、廈門(mén)7個(gè)城市。

       作為新的招標方式，此次帶量采購涉及31個(gè)品種（42個(gè)品規）藥品，原研或通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥、按照新注冊分類(lèi)批準的仿制藥都可以參與申報此次藥品招標，相比以往的集中采購，帶量采購的不同之處在于“以量換價(jià)”，即在招標之際就承諾藥品的銷(xiāo)量，首次試點(diǎn)以12個(gè)月為采購周期（若在采購周期內提前完成約定采購量的，超過(guò)部分仍按中選價(jià)進(jìn)行采購，直至采購周期屆滿(mǎn)）。但是就在6日，網(wǎng)絡(luò )傳出預中標結果，藥品價(jià)格大幅度下降，降幅在60%至90%間的藥品不在少數，引發(fā)醫藥股巨大動(dòng)蕩，業(yè)內熱議。7日官方名單公布，與流出擬中標版本相比6品種退出落選，何以如此？

       帶量采購初衷希冀合理控制醫保費用，出發(fā)點(diǎn)在于降低藥價(jià)，減少企業(yè)市場(chǎng)運行成本，引導醫院用藥規范。作為降低藥價(jià)的新方式，業(yè)內是期待的，就現在看來(lái)，降價(jià)似乎超過(guò)了預期，而后市場(chǎng)效果會(huì )如何，還不得而知。鑒于歷史情況，不難看到，近些年來(lái)為了規范藥價(jià)，解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)可說(shuō)費勁心力，但就其典型的幾個(gè)模式來(lái)看似乎最終總是落于一個(gè)怪圈之中。

       發(fā)改委降價(jià)怪圈：“降價(jià)死”

       20世紀90年代，在政府定價(jià)放開(kāi)的情況下，藥價(jià)飛漲。

       民眾：吃不起藥，愁！

       專(zhuān)家：最近民眾叫苦連天，藥價(jià)歸于市場(chǎng)太紊亂，還是需要“看得見(jiàn)的手”管控。

       領(lǐng)導：是，那還是把藥品定價(jià)權歸于我們吧。

       1996年，國家計劃委員會(huì )（于1998年更名為國家發(fā)展計劃委員會(huì )，又于2003年將原國務(wù)院體改辦和國家經(jīng)貿委部分職能并入，改組為國家發(fā)展和改革委員會(huì )，簡(jiǎn)稱(chēng)國家發(fā)改委。）頒布《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，正式重新掌握藥品定價(jià)權，開(kāi)始開(kāi)啟一系列降價(jià)行動(dòng)。

       據不完全統計，發(fā)改委在1997年至2015年間共計實(shí)行降價(jià)30+次，但每次降價(jià)之后市場(chǎng)的反饋似乎都很尷尬。一旦出現降價(jià)的情況，藥品就隨之停產(chǎn)消失，然后又出現同適應癥的其他高價(jià)藥，于是發(fā)改委又進(jìn)行新一輪的降價(jià)，如此循環(huán)往復，纏纏綿綿一波接一波。然后就出現了以下場(chǎng)景：

       小Q聽(tīng)說(shuō)最近發(fā)改委將A藥從100元1盒降到了10元1盒，心里樂(lè )滋滋，興沖沖跑到醫院。

       小Q：您好，醫生，我還想買(mǎi)上次您開(kāi)的A藥，效果好，而且聽(tīng)說(shuō)降價(jià)啦？

       醫院：不好意思哦，最近醫院沒(méi)有采購到A藥，B藥和A藥差不多，療效還更好，副作用更少，用B藥吧。

       小Q：多少錢(qián)？

       醫院：150元一盒

       于是小Q跑了多家醫院答復都一樣，小Q只能垂頭喪氣買(mǎi)了150元的B藥，感嘆一聲：愁！

       專(zhuān)家：最近民眾反應買(mǎi)不到低價(jià)藥，政府調控，會(huì )破壞市場(chǎng)自然競爭，還是不要插手的好。

       領(lǐng)導：是，那我們還權于市場(chǎng)，依靠市場(chǎng)規律吧。

       于是，2015年5月5日，國家發(fā)改委、國家衛計委、人社部等7個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》。規定自2015年6月1日起，除**藥品和第一類(lèi)**藥品外，取消政府制定的原藥品價(jià)格，藥品實(shí)際交易價(jià)格重歸市場(chǎng)規律。發(fā)改委降價(jià)的時(shí)代就此告一段落。

       藥占比模式降價(jià)怪圈：“數學(xué)公式法”

       藥價(jià)重歸市場(chǎng)之后，雖然低價(jià)藥短缺的情況隨著(zhù)發(fā)改委降價(jià)模式結束而有所減少，但在利益機制驅動(dòng)下，以藥養醫、醫療費用逐年走高的狀況凸顯出來(lái)。

       民眾：進(jìn)不起醫院，吃不起藥，愁！

       專(zhuān)家：最近百姓還是叫苦連天，以藥養醫使得藥價(jià)太高，民眾負擔太重，直接控制藥品價(jià)格不行，得從醫院端改變，管控醫院費用，讓醫院從中間去與藥企及民眾平衡，間接選擇低價(jià)藥以及控制醫療費用。

       領(lǐng)導：是，那我們從醫院端去改革。

       2015年5月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，明確提出到2017年底之前城市公立醫院的藥占比要下降到30%。根據官方定義，藥占比=醫院藥品收入（藥品收入-中藥飲片收入）／醫療收入×。

       在對藥占比的要求中，明確的公式，明確的比例要求，讓降低藥價(jià)的改革又走向另一個(gè)繞不出來(lái)的圈子。為了控制藥占比，又為了保有藥品的收入，改動(dòng)其他醫療收入（分母）成了一個(gè)解決辦法。不僅可以讓藥價(jià)不至于很低，還提升了其他醫療費用，數學(xué)公式法這波操作666，老師果然沒(méi)騙人，學(xué)好數學(xué)可行走天下。于是出現了以下場(chǎng)景：

       小Q聽(tīng)說(shuō)最近公立醫院在控制藥占比，可以買(mǎi)到低價(jià)藥A了，心里樂(lè )滋滋，興沖沖跑到醫院，看完病結算賬單時(shí)，看著(zhù)費用小Q一臉茫然。

       小Q心想：為什么這次買(mǎi)的是低價(jià)藥A，相比以往的看病總費用，這次付的費用還高了？

       于是小Q將本次花費與以往對比，發(fā)現，這次看病多了些檢查，而且檢查中所用到的一些器械費用漲價(jià)了，于是小Q前去醫院咨詢(xún)。

       小Q：醫生，您好，為什么這次要做這么多檢查，而且同樣的檢查好像價(jià)錢(qián)更高了？

       醫院：嗯，是這樣的，要更精確的確診，我們需要更多精密的儀器檢查以確保無(wú)誤，保證您的治療；并且現在是用的從××進(jìn)口的儀器，再者棉簽、注射器、紗布等這些我們都換了質(zhì)量更好的，價(jià)錢(qián)上...

       小Q：囧...

       專(zhuān)家：額...

       領(lǐng)導：???

       帶量采購是否是下一個(gè)怪圈？

       藥占比沒(méi)能解決藥價(jià)問(wèn)題，而民眾又陷入了另一番憂(yōu)愁，藥價(jià)層層增長(cháng)，其他醫療費用也在增長(cháng)。

       民眾：不敢生病、不敢吃藥、不敢進(jìn)醫院，愁！

       專(zhuān)家：最近百姓仍舊叫苦連天，藥價(jià)還是得降，需要相關(guān)部門(mén)、藥企、醫院一起博弈，減少采購方面層層抬高藥價(jià)的環(huán)節，給予企業(yè)定量市場(chǎng)份額，定量采購數量才行。

       領(lǐng)導：是，那我們主導新的集采模式，減少藥企及醫院之間采購環(huán)節及成本。

       為了進(jìn)一步推動(dòng)藥品降價(jià)，2018年11月15日上午，上海陽(yáng)光醫藥采購網(wǎng)正式掛出《4+7城市藥品集中采購文件》，新的集采降價(jià)模式正式面世。

       12月7日，擬中標企業(yè)進(jìn)行公示，后續其過(guò)程將會(huì )如何，容小編開(kāi)下腦洞：

       假定給予中標企業(yè)A藥（通用名）采購量為試點(diǎn)地區所有公立醫療機構年度藥品總用量的70%。某企業(yè)A藥品（通用名）中標，第一年擁有該藥品70%的市場(chǎng)份額。那么未中標企業(yè)競爭余下30%的市場(chǎng)，低價(jià)及市場(chǎng)量小，或許會(huì )導致多家企業(yè)不得不放棄該藥品，去發(fā)掘同適應癥的其他藥品。那么中標企業(yè)會(huì )一家獨大享有這塊大蛋糕么？

       你想吃蛋糕，我也想吃，于是：

       假定A藥品第一年中標企業(yè)剩下的30%的市場(chǎng)，其他未中標企業(yè)放棄A藥品，用藥品B填補30%的市場(chǎng)份額。那么雖然中標企業(yè)A藥品2019年持有70%市場(chǎng)，2020年可能只能持有49%（70%*70%）市場(chǎng)，2021年市場(chǎng)份額可能只有34%（70%*70%*70%）....

       中標企業(yè)驚嘆：我的大蛋糕呢！

       然后，降低另一批高價(jià)藥品B的新一輪帶量采購開(kāi)啟，這好像有些眼熟？？...

       于是有可能發(fā)生以下場(chǎng)景：

       小Q：帶量采購低價(jià)藥A好像就出現了一兩年，咋買(mǎi)不到了？

       醫院：A藥療效沒(méi)有B藥好，買(mǎi)B藥吧！

       小Q：但是B藥貴。

       醫院：沒(méi)事，馬上B藥要進(jìn)行帶量采購，會(huì )降價(jià)!

       小Q：我這換藥頻率有點(diǎn)高啊，愁！

       ......

       究竟帶量采購能否打破中國式藥品降價(jià)怪圈魔咒？獲得民眾的一句感嘆：喜！