在前期個(gè)別城市試點(diǎn)基礎上，2018年12月7日國家組織的，以北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市以及沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安7個(gè)副省級城市（“4+7”）作為集群試點(diǎn)城市，選取31個(gè)通用名藥品進(jìn)行“帶量集中采購”的工作順利啟動(dòng)，最終，有25個(gè)藥品集采中選，采購成功率81%。其中，通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥22個(gè)，占比88%；原研藥3個(gè)，占比12%，仿制藥替代效應顯現。與試點(diǎn)城市2017年同種藥品采購價(jià)相比，此次集采中選價(jià)平均降低52%，降幅96%，降價(jià)效果顯著(zhù)。

       這次藥品“4+7帶量集采”試點(diǎn)，盡管所涉及的藥品在全國藥品總量中的比重非常低，也盡管政策落地伊始，社會(huì )仍有爭議，資本市場(chǎng)有所反應……但試點(diǎn)效果明顯，信號強烈，頗具示范和推廣意義，其意義絕不僅僅是降低藥價(jià)，更重要的是還可能成為整個(gè)醫療體制深化改革的重要推力。

       剖析整個(gè)藥品產(chǎn)銷(xiāo)流通鏈條上的各利益方，不難看出，藥品采購實(shí)際上是整個(gè)藥品流通中至關(guān)重要的環(huán)節，深化藥品采購改革應該成為推動(dòng)整個(gè)醫療體制深化改革的切入口。

       藥品產(chǎn)供銷(xiāo)鏈條上的思考

       基于藥品產(chǎn)銷(xiāo)流通鏈條的觀(guān)察，會(huì )發(fā)現患者是這根鏈條上的成本最終承擔者，但卻基本上沒(méi)有多少選擇權、決定權，成為整個(gè)鏈條上最突出的弱勢群體。接踵而至的思考是：怎樣才能合理統籌藥品生產(chǎn)和流通的全領(lǐng)域，有效保護消費者的合法利益？

       近年來(lái)，針對藥價(jià)快速上漲、藥品價(jià)格虛高等引發(fā)全社會(huì )關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，中央和各地政府相關(guān)部門(mén)積極推進(jìn)藥品集中采購工作，做了很多嘗試，對抑制藥價(jià)過(guò)快上漲發(fā)揮了一定作用。但由于種種原因，藥品生產(chǎn)供應方、倉儲運輸渠道方、醫療機構采購方，患者使用消費方、醫保費用支付方、醫療行業(yè)監管方等等的相互關(guān)系難以理順，各地政策難以協(xié)調統一，地方保護和市場(chǎng)分隔難以消除，總體上效果不盡人意，問(wèn)題依然非常突出。

       實(shí)際上，藥品不是普通的日用品、消費品，而是與疾病緊密相連的，一般人對藥品的認知、用量和價(jià)格等的把握遠遠不夠，用什么藥、用多少藥、如何用藥等，主要是由醫生決定的，患者的選擇權非常弱，但卻要承擔藥品的最終購買(mǎi)成本，醫保費用支付方也基本上只能按患者支付金額的既定比例予以支付，處于相當被動(dòng)的地位。

       在這種情況下，如果將醫生、醫院的收益跟藥品掛鉤，就非常容易產(chǎn)生一系列問(wèn)題，包括推動(dòng)醫生多開(kāi)藥品，多開(kāi)關(guān)系戶(hù)的藥品，多開(kāi)高價(jià)的進(jìn)口藥，推動(dòng)藥品價(jià)格走高，不僅增加患者用藥成本，而且可能增加用藥風(fēng)險，引發(fā)其他健康問(wèn)題，并將誘導醫療機構把大量精力放在藥品和醫療器材經(jīng)營(yíng)上，而不是放在疾病診斷和治療乃至健康管理上。同時(shí)，還將嚴重抑制同質(zhì)低價(jià)本國藥品生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展，推動(dòng)藥企把大量精力和資源用于產(chǎn)品外包裝上，而不是用于質(zhì)量改進(jìn)上；用于產(chǎn)品推銷(xiāo)乃至賄買(mǎi)，而不是產(chǎn)品研發(fā)上；與最終消費者隔離，大量資金被下游醫療機構拖欠占壓，增加生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的壓力和困難等等。這不僅會(huì )加重全社會(huì )看病難、看病貴的難題，并令醫保資金難以承受，影響脫貧攻堅戰的完成，而且會(huì )有損醫生的職業(yè)道德，破壞醫療體系合理的運行機制，滋生不公與腐敗問(wèn)題，影響社會(huì )穩定，成為事關(guān)全民健康和全面小康建設的突出問(wèn)題，必須高度重視、有效解決。

       其中，藥品采購是最為關(guān)鍵的環(huán)節。

       在藥品產(chǎn)供銷(xiāo)整個(gè)鏈條上，患者才是真正的終端用戶(hù)與成本承擔者，但單個(gè)患者在整個(gè)鏈條上的制衡能力極其薄弱，如果沒(méi)有真正代表患者的強有力的政府和社會(huì )力量參與，完全交給市場(chǎng)自由競爭，必然會(huì )導致市場(chǎng)扭曲，滋生嚴重問(wèn)題。但藥品產(chǎn)供銷(xiāo)畢竟是一種經(jīng)濟行為，完全排除市場(chǎng)機制的基礎作用，實(shí)施政府高度的行政管理、統購包銷(xiāo)，也是不現實(shí)的，同樣會(huì )產(chǎn)生機制扭曲，產(chǎn)生嚴重問(wèn)題，這已被醫療改革前的實(shí)踐所證實(shí)。

       因此，必須統籌藥品生產(chǎn)和流通的全領(lǐng)域，更好地發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置和運行中的基礎作用，同時(shí)又要發(fā)揮好政府的引導和監督管理作用，堅持“市場(chǎng)主導、政府引導、強化制約、公開(kāi)透明”。

       重點(diǎn)是探索改進(jìn)和完善藥品集中采購方案，形成以市場(chǎng)為主導的藥價(jià)達成與調節機制，建立科學(xué)的藥品流通秩序，堅持市場(chǎng)公平競爭，確保藥品質(zhì)量與供應。與此相配套，理順醫保管理與醫療監管部門(mén)的職責關(guān)系，消除不合理的中間環(huán)節與成本費用，切斷醫生及醫療機構與藥品之間的利益鏈條，推動(dòng)醫生和醫療機構真正站在患者角度，出于治病救人的需要合理選用藥品和數量，降低群眾用藥成本，提高群眾用藥安全，推動(dòng)醫療保障減負增效，促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)與醫療機構聚焦主業(yè)、轉型升級、健康發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)整個(gè)醫療體制深化改革，推動(dòng)醫療產(chǎn)業(yè)良好發(fā)展。

       改革的新“切入口”

       12月13日召開(kāi)的中央政治局分析研究明年經(jīng)濟工作會(huì )議，特別強調要“提高人民群眾的獲得感、幸福感、安全感”，特別強調要“促進(jìn)形成強大國內市場(chǎng)”，特別強調要“創(chuàng )造性貫徹黨中央方針政策和工作部署”，提出“明年要繼續打好三大攻堅戰，按照已確定的工作方案，針對突出問(wèn)題，打好重點(diǎn)戰役”，“要保持戰略定力，注重穩扎穩打，加強協(xié)調配合，聚焦主要矛盾，把握好節奏和力度，努力實(shí)現政策組合和整體效果”，要“加強保障和改善民生，著(zhù)力解決好人民群眾反映強烈的突出問(wèn)題”。這為明年經(jīng)濟工作確定了大方向、大原則。其中，深化藥品流通體制乃至整個(gè)醫療體制改革，促進(jìn)醫療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，完全符合相關(guān)要求，理應成為當前改革發(fā)展穩定的一個(gè)重要落腳點(diǎn)和切入點(diǎn)。

       實(shí)際上，20年前，1997年?yáng)|南亞金融危機爆發(fā)，1998年中國南方又遭遇重大洪災，給中國經(jīng)濟帶來(lái)極大挑戰，為此，在圍繞尋求新的增長(cháng)點(diǎn)廣泛討論研究后，1999年國家開(kāi)始全面深化住房體制、教育體制、醫療體制改革（“三大改革”），從原來(lái)“住房是分配的，教育是義務(wù)的，醫療是公費的”，主要偏重于公益，缺少經(jīng)濟回報，難以有效發(fā)展，轉而推動(dòng)其作為產(chǎn)業(yè)進(jìn)行開(kāi)發(fā)，吸引社會(huì )資金，包括海外資金大量投入，推動(dòng)國家“資源變收入，收入變投資、投資加杠桿”，帶動(dòng)經(jīng)濟止跌回升，呈現出明顯加快發(fā)展的態(tài)勢，為中國加入WTO奠定重要基礎。

       于2001年12月加入WTO的中國，吸引國際資本和產(chǎn)能大量流入，國家外匯儲備快速攀升，中國很快成為新的世界制造業(yè)基地，也帶動(dòng)全球經(jīng)濟開(kāi)啟新的一輪增長(cháng)周期。當然，這也推動(dòng)全球性產(chǎn)能過(guò)剩和流動(dòng)性過(guò)剩更加嚴重，世界經(jīng)濟格局發(fā)生深刻變化。2007年美國爆發(fā)次貸危機，進(jìn)一步引發(fā)次年的全球金融危機。危機爆發(fā)后，20國集團很快采取力度空前的聯(lián)合救市運動(dòng)，中國更是迅速調整宏觀(guān)政策，推出大規模經(jīng)濟刺激計劃，在主要經(jīng)濟體中率先止跌回升，吸引更多國際資本和產(chǎn)能流入，一舉超過(guò)日本成為世界第二大經(jīng)濟體，綜合國力和國際影響力迅猛提升。這一過(guò)程中，三大改革催生的三大產(chǎn)業(yè)，包括醫療體制改革和醫療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。

       但是，在全球產(chǎn)能過(guò)剩、有效需求不足之矛盾日趨嚴重的情況下，中國出口面臨越來(lái)越大的制約，中國大量依靠資源消耗和環(huán)境破壞推動(dòng)經(jīng)濟發(fā)展的模式面臨越來(lái)越大的瓶頸束縛，“三大改革”催生的三大產(chǎn)業(yè)發(fā)展也積累了非常深刻的社會(huì )矛盾和金融風(fēng)險，亟需推進(jìn)各自的重新改革，促進(jìn)其健康發(fā)展。因此，中國經(jīng)濟增長(cháng)從2011年四季度開(kāi)始，下行壓力不斷加大，難以維持兩位數高速增長(cháng)。2014年中央明確提出，中國經(jīng)濟已經(jīng)進(jìn)入新常態(tài)，不必追求兩位數增長(cháng)，要從高速度增長(cháng)轉向高質(zhì)量增長(cháng)，推動(dòng)發(fā)展方式轉變、增長(cháng)動(dòng)能轉換、經(jīng)濟結構調整。2015年底中央經(jīng)濟工作會(huì )議進(jìn)一步強調推進(jìn)供給側結構性改革。中國經(jīng)濟增長(cháng)逐步進(jìn)入換擋轉型深刻調整的關(guān)鍵時(shí)期，沒(méi)有深刻的變革和廣泛的開(kāi)放，中國有可能陷入中等收入陷阱難以自拔。

       到2017年底黨的十九大召開(kāi)，中國經(jīng)濟增長(cháng)下行已經(jīng)持續6年，國際國內局勢發(fā)生深刻變化，各種矛盾和深層次問(wèn)題開(kāi)始集中暴露，亟需明確新的發(fā)展方向、目標、方略，從而凝聚人心、堅定信心，攻堅克難，實(shí)現中華民族偉大復興的中國夢(mèng)。正因如此，十九大確定的新時(shí)代、新思想、新方略至關(guān)重要，中國在開(kāi)啟改革開(kāi)放40年之后，又將推動(dòng)新的一輪更加深刻更為廣泛的改革開(kāi)放。

       但是，改革意味著(zhù)秩序的重新調整和利益的重新分配，非常復雜和艱難，充滿(mǎn)風(fēng)險和挑戰，重大改革必須把握好方向和節奏，聚焦突出問(wèn)題和主要矛盾，找準落腳點(diǎn)和切入點(diǎn)。

       當前，房地產(chǎn)、教育、醫療依然是事關(guān)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展穩定的重要領(lǐng)域，也是矛盾集中和亟需改革的重點(diǎn)領(lǐng)域。相對而言，房地產(chǎn)和教育的改革更加復雜和難以把握，而醫療領(lǐng)域，特別是其中的藥品和器材，實(shí)際上屬于工業(yè)產(chǎn)品，其生產(chǎn)流通領(lǐng)域改革是相對容易的。因此，理應將醫療體制改革作為當前全面深化改革的重點(diǎn)，把藥品流通體制改革作為整個(gè)醫療體制改革的重心，把“帶量集采”作為藥品流通體制改革的切入點(diǎn)，積極加以推進(jìn)。

       現在，藥品“4+7帶量集采”試點(diǎn)已經(jīng)取得明顯成效，以此為切入口全面推廣，或將帶動(dòng)醫療領(lǐng)域一系列深刻變革，應該認真總結，進(jìn)一步完善，加快推廣，盡快在全國范圍全面實(shí)施。政府可提出明年全面實(shí)施后全國范圍內平均降低藥價(jià)的明確目標，作為明年十大惠民工程之一積極加以實(shí)施。

       在此基礎上，要配套完善基本藥物制度，建立嚴密的運行和監督機制，盡快切斷醫生和醫療機構與藥品及醫療器械的利益聯(lián)系；深化醫療行業(yè)薪酬制度改革，提升醫務(wù)人員合理收入水平，著(zhù)力體現醫務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值；深化醫保支付方式改革，強化醫保資金監督，提高醫保精準管理水平；突出以人為本，注重全方位、全周期健康管理，推進(jìn)分級診療和處方外流制度建設，優(yōu)化醫療資源配置；開(kāi)放藥品、醫療和健康管理市場(chǎng)，鼓勵和保護民營(yíng)企業(yè)參與，更多地依靠市場(chǎng)競爭機制改進(jìn)供給和服務(wù)水平等，推動(dòng)整個(gè)醫療體制深化改革和醫療產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

       可見(jiàn)，全面深化藥品采購改革，意義重大，不妨將深化藥品流通體制改革作為當前事關(guān)民生福祉、凝聚社會(huì )人心、全面深化改革的一項重點(diǎn)工作加快推進(jìn)，全力攻克這場(chǎng)利國利民的重點(diǎn)戰役。