醫保支付改革，來(lái)了！

　　12月20日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知》，明確將加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費體系，組織開(kāi)展DRGs國家試點(diǎn)申報工作。

　　▍DRGs國家試點(diǎn)正式開(kāi)始

　　通知要求，原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市，并對候選城市應該具備的條件作出要求。

　　國家醫保局要求，各省要積極推動(dòng)和參與按DRGs付費國家試點(diǎn)工作，建立健全工作機制，指導擬申報國家試點(diǎn)城市做好調查摸底、數據收集等前期準備和申報工作。

　　按照通知要求，12月20日前相關(guān)材料應報送國家醫保局。國家醫保局將綜合評估，確定試點(diǎn)城市及后續工作。

　　今年3月國務(wù)院機構改革方案發(fā)布，組建國家醫保局，這一消息讓整個(gè)醫藥界瞬間沸騰。

　　時(shí)任北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受賽柏藍訪(fǎng)問(wèn)時(shí)表示，新成立的國家醫療保障局，整合了醫?；鸸芾?、發(fā)改委的藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理權，一定會(huì )加快“三醫聯(lián)動(dòng)”，尤其是醫保支付改革。

　　說(shuō)時(shí)遲那時(shí)快，瞧，醫保支付改革真的來(lái)了！

　　▍什么是DRGs付費？

　　DRGs即Diagnosis Related Groups，翻譯成中文即“按疾病診斷相關(guān)分組”。

　　DRGs付費指的是首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術(shù)、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過(guò)程相近、費用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG病組，在DRGs分組的基礎上，通過(guò)科學(xué)的測算制定出每一個(gè)組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進(jìn)行預先支付的一種方法。

　　與單病種付費不同，DRGs付費覆蓋全部疾病譜。在病種的基礎上形成有效的疾病成本的核算，在進(jìn)行規范編碼的基礎上形成科學(xué)，合理和適合于不同病種的類(lèi)似分組空間。若患者出現合并癥和并發(fā)癥后，病組會(huì )發(fā)生變化，治療疾病的費用也會(huì )跟著(zhù)改變。

　　在DRGs付費機制下，醫生不需要面對費用上升壓力，可以在其相關(guān)診斷分類(lèi)標準下進(jìn)行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程，獲得更好的愈后。

　　▍更嚴格有效的控費手段

　　由于按病種付費、DRGs付費是預先支付的機制，如果治療實(shí)際費用超出相關(guān)文件的規定則需要由醫院自身消化，因此醫院和醫生必定會(huì )嚴格按照臨床路徑來(lái)進(jìn)行診療。

　　這相比目前的控制藥占比、限制輔助用藥等政策，將是更嚴格有效的控費手段。

　　因為，按病種付費、DRGs付費下，醫務(wù)人員將會(huì )盡量采取最為合理、最為經(jīng)濟的治療方案。如果醫院能夠通過(guò)改進(jìn)管理和診療流程，省下一部分費用，就歸入醫院的盈利。

　　在此前試點(diǎn)中，也確實(shí)起到了較好的控制醫療費用的作用。

　　據媒體報道，北醫三院、北大人民醫院等北京六家大型三甲醫院DRGs支付試點(diǎn)中，選擇了108個(gè)病組。這樣操作后，108個(gè)病組的醫療成本支出平均下降19%。

　　據了解，試行總額控制下的DRGs付費方式改革以后，江陰市人民醫院2017年住院率與2016年基本持平，2017年次均住院費用比2016年降低1.2%，其中藥占比降低2%。

　　江陰市社會(huì )保險基金管理中心負責人表示，“這是自我市醫保制度建立以來(lái)，醫療機構的次均住院費用首次出現下降，表明總控下的DRGs付費方式改革取得了較好的控費成效。”

　　▍藥企營(yíng)銷(xiāo)模式，將徹底顛覆

　　早在2017年6月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，明確提到：

　　 “2017年起，進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實(shí)施按病種付費，國家選擇部分地區開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全國范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。”

　　在今年3月20日，原國家衛計委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》。再次強調：

　　 “扎實(shí)推進(jìn)醫保支付方式改革。貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號），全面推行以按病種付費為重點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，2018年國家統一確定100個(gè)以上的病種，指導各地推進(jìn)實(shí)施。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點(diǎn)，完善按人頭、按床日等多種付費方式。”

　　如今，新成立的國家醫保局正式發(fā)文，開(kāi)展DRGs付費國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費體系，顯然是上述政策的落地。隨著(zhù)醫保支付改革的推進(jìn)，相比過(guò)去長(cháng)期以來(lái)實(shí)行的醫保按服務(wù)項目付費，按病種付費將極大改變醫生的診療行為。

　　按科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的說(shuō)法，在按病種付費下，按照“結余留用、超支分擔”的原則，醫生享有剩余索取權和剩余控制權。

　　中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )常務(wù)副會(huì )長(cháng)牛正乾曾撰文分析，在新的醫保付費制度下，醫院對醫生的績(jì)效考核必然會(huì )發(fā)生較大轉變：

　　由過(guò)去通過(guò)過(guò)度診療、大處方、開(kāi)高價(jià)藥為醫院帶來(lái)較大效益，轉變?yōu)楹侠碓\療、少開(kāi)藥、開(kāi)性?xún)r(jià)比高的藥，為醫院帶來(lái)較好的效益。在新的醫保付費機制的激勵和約束下，醫院自然會(huì )產(chǎn)生主動(dòng)降低藥品采購價(jià)格、少開(kāi)藥的內生動(dòng)力。

　　長(cháng)期以來(lái)靠藥品高定價(jià)、渠道空間大拉動(dòng)銷(xiāo)售的傳統藥品營(yíng)銷(xiāo)方式也將被顛覆，對藥企的經(jīng)營(yíng)行為將產(chǎn)生革命性影響。

　　有業(yè)內專(zhuān)家向賽柏藍表示，隨著(zhù)醫保支付改革的推進(jìn)，未來(lái)，預計95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費為主的多元付費方式之下。

　　屆時(shí)，以按病種付費為重點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，也將徹底影響所有醫藥人。

　　附：關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知

　　各省、自治區、直轄市醫療保障局，新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源和社會(huì )保障局：

　　為認真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)55號文）要求，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費體系，我局決定組織開(kāi)展DRGs國家試點(diǎn)申報工作。有關(guān)事項通知如下：

　　一、高度重視推進(jìn)按DRGs付費試點(diǎn)工作

　　推進(jìn)醫保支付方式改革是黨中央、國務(wù)院賦予國家醫保局的重要職能，是完善中國特色醫療保障制度的重要內容，是推進(jìn)醫藥衛生體制改革的一項長(cháng)期任務(wù)，對于規范醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置、控制醫療費用不合理增長(cháng)具有重要意義。為落實(shí)55號文提出的“國家選擇部分地區開(kāi)展按DRGs付費試點(diǎn)”任務(wù)要求，國家醫保局正在研究制定適合我國醫療服務(wù)體系和醫保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動(dòng)按DRGs付費試點(diǎn)。各級醫保管理部門(mén)要高度重視，積極參與按DRGs付費試點(diǎn)工作，加快提升醫保精細化管理水平，逐步將DRGs用于實(shí)際付費并擴大應用范圍。

　　二、工作目標

　　按照“頂層設計、模擬測試、實(shí)施運行”三步走的工作部署，通過(guò)DRGs付費試點(diǎn)城市深度參與，共同確定試點(diǎn)方案，探索推進(jìn)路徑，制定并完善全國基本統一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標準規范，形成可借鑒、可復制、可推廣的試點(diǎn)成果。

　　三、范圍和條件

　　原則上各省可推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市。試點(diǎn)城市應具備以下條件：

　　一是試點(diǎn)城市當地政府高度重視和支持試點(diǎn)工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開(kāi)展按DRGs付費工作；醫保行政部門(mén)有能力承擔國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進(jìn)試點(diǎn)；醫保經(jīng)辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力。

　　二是試點(diǎn)城市醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò )環(huán)境和運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數據傳輸的及時(shí)性、完整性和準確性。

　　三是試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫療機構具備開(kāi)展按DRGs付費試點(diǎn)的條件。試點(diǎn)醫療機構醫院領(lǐng)導層和醫護人員有較強的改革主動(dòng)性，并能準確把握改革內涵；診療流程基本規范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規范、標準化的醫療相關(guān)數據；具備對HIS系統接口進(jìn)行改造的能力，與醫保經(jīng)辦系統及分組器實(shí)現數據互傳。

　　四是試點(diǎn)城市醫保部門(mén)與本地衛生健康、財政等有關(guān)部門(mén)，以及區域內試點(diǎn)醫院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機制。

　　五是試點(diǎn)城市醫?；疬\行平穩，有一定結余。

　　四、工作要求

　　各省要積極推動(dòng)和參與按DRGs付費國家試點(diǎn)工作，建立健全工作機制，指導擬申報國家試點(diǎn)的城市做好調查摸底、數據收集等前期準備和申報工作。

　　各省級醫保部門(mén)應提交書(shū)面申請，于12月20日前將書(shū)面申請與信息匯總表報送國家醫療保障局醫藥服務(wù)管理司。我局將綜合評估，確定國家按DRGs付費試點(diǎn)城市，并開(kāi)展后續工作。