國家發(fā)展改革委、商務(wù)部日前印發(fā)《市場(chǎng)準入負面清單（2018年版）》。12月25日上午，國家發(fā)展改革委舉行新聞發(fā)布會(huì )介紹《市場(chǎng)準入負面清單（2018年版）》有關(guān)情況。對比舊版清單，新版有所調整，然而在《市場(chǎng)準入負面清單（2018年版）——禁止準入類(lèi)》中仍然明確“藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得違反規定采用郵寄、互聯(lián)網(wǎng)交易等方式直接向公眾銷(xiāo)售處方藥”。

　　對此，分析人士指出，網(wǎng)售處方藥一直仍存在政策的不確定性，一方面是藥占比、“兩票制”、藥品零加成、“4+7”藥品集中采購等都從不同維度推動(dòng)著(zhù)醫藥分開(kāi)，一方面又須顧及放開(kāi)處方藥網(wǎng)售的風(fēng)險。“此次負面清單把藥企直接網(wǎng)售處方藥打入禁區，并不意味著(zhù)處方外流的停止，相反倒逼業(yè)界更合規地探索處方藥院外銷(xiāo)售。”

　　 “合規”提上日程

　　其實(shí)，從國家醫保局成立以來(lái)對進(jìn)口抗癌藥、過(guò)一致性評價(jià)仿制藥的殺價(jià)力度推測，未來(lái)公立醫院院內市場(chǎng)將越來(lái)越不好做——這也解釋了為何近年多家主營(yíng)處方藥跨國藥企組建零售隊伍。對制藥企業(yè)而言，開(kāi)辟零售渠道不僅有助于降低成本、加快資金回籠，也能借助藥房藥事服務(wù)，增加患者服藥依從性。

　　大勢所趨的處方藥外延，院外市場(chǎng)的擴大化，如何合規拿到處方提上了日程。目前零售藥店處方來(lái)源可分為三類(lèi)：醫療機構的流出處方、互聯(lián)網(wǎng)醫院處方以及社區醫療機構的處方。按照目前政策要求互聯(lián)網(wǎng)醫院只能進(jìn)行復診，而社區醫療機構則是部分城市開(kāi)放了讓家庭醫生服務(wù)到藥店開(kāi)出的處方。

　　其實(shí)，真正做到承接處方外流，還需一個(gè)隱藏條件：零售藥店醫保定點(diǎn)資格的確保。今年11月商務(wù)部公開(kāi)征求意見(jiàn)的《全國零售藥店分類(lèi)分級管理指導意見(jiàn)》中也明確提出，商務(wù)、衛生行政部門(mén)鼓勵高評級藥店做好與醫療機構的對接，提供承接醫院門(mén)診處方外配等相關(guān)服務(wù)。醫保管理部門(mén)優(yōu)先選擇高評級藥店簽訂醫保服務(wù)協(xié)議，納入定點(diǎn)藥店范圍。鼓勵通過(guò)高評級藥店提供門(mén)診特殊病、門(mén)診慢性病用藥的醫保費用結算服務(wù)。

　　值得注意的是，自國家開(kāi)展打擊欺詐騙取醫?；鹦袨閷?zhuān)項行動(dòng)以來(lái)，多地開(kāi)展醫保藥店違規經(jīng)營(yíng)專(zhuān)項查處行動(dòng)，已有數百家藥店被暫停醫保結算資格。對此，有行業(yè)人士指出，目前定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的騙保行為主要還是針對盜刷醫?？ㄌ兹‖F金或購買(mǎi)非醫療物品的、串換藥品耗材物品、為非定點(diǎn)醫藥機構提供刷卡記賬服務(wù)、虛開(kāi) 發(fā) 票等行為，不涉及處方藥的相關(guān)管理。“但隨著(zhù)信息化的加快，數據對比、資料追溯變得越來(lái)越容易，零售藥店處方藥銷(xiāo)售規范化的需求也愈發(fā)強烈。”

　　平臺化或是趨勢

　　院內處的進(jìn)一步釋放，帶來(lái)處方藥零售的紅利機會(huì )。

　　事實(shí)上，各地近年也陸續展開(kāi)了探索。如重慶市就在日前印發(fā)的《加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展行動(dòng)計劃（2018-2020年）》中，明確2019年要探索建立電子處方信息共享流轉機制，零售藥店試行憑電子處方銷(xiāo)售處方藥，到2020年將推行基于電子處方流轉的線(xiàn)上藥品銷(xiāo)售配送新模式。事實(shí)上，該市探索電子處方流轉已有一段時(shí)日，今年3月重慶藥監部門(mén)就下發(fā)通知，試行零售藥店憑電子處方銷(xiāo)售處方藥。當時(shí)給試行的零售藥店提出四項要求：采取與醫療機構對接的方式，實(shí)行計算機聯(lián)網(wǎng)并通過(guò)信息系統從醫療機構獲取電子處方；按照藥品管理法律法規的有關(guān)規定，建立健全憑電子處方銷(xiāo)售處方藥的管理制度；事前向所在地的區縣食品藥品監管部門(mén)書(shū)面報告建立健全管理制度、與醫療機構對接等情況，連鎖門(mén)店可由其連鎖企業(yè)統一集中報告；按規定做好電子處方的收集、審核、調配、核對和保存，處方審核、調配和核對人員在電子處方上應有的簽字，可采用電子簽名或在信息系統內留痕的方式進(jìn)行。

　　縱觀(guān)目前各地嘗試的情況看，處方外流大抵可分為四大類(lèi)。

　　一是主管部門(mén)支持下的第三方處方信息共享平臺。以最早啟動(dòng)該模式的廣西梧州為例，該市20余家二級及以上級別醫院、百家符合要求的零售藥店已接入易復診第三方處方信息共享平臺，實(shí)現醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。除了復診在線(xiàn)續方、網(wǎng)訂店取、網(wǎng)訂店送等嘗試外，的突破還是實(shí)現了慢性病醫保統籌賬戶(hù)在處方共享藥店直接結算。

　　二是以醫療機構作為主體，搭建互聯(lián)網(wǎng)醫院進(jìn)行線(xiàn)上續方，并支持醫藥商業(yè)公司、零售藥店處方流轉、藥品物流配送。典型的已運營(yíng)3年多的廣東省網(wǎng)絡(luò )醫院，其母體為廣東省第二人民醫院。據悉，截至今年7月網(wǎng)絡(luò )醫院在廣東省內已培訓接診點(diǎn)13790家，分布在社區、學(xué)校、診所、村衛生室、部隊衛生所、海關(guān)、藥店等。其所在的廣東省也在年中時(shí)明確提出，允許醫療機構使用互聯(lián)網(wǎng)醫院作為第二名稱(chēng)，在實(shí)體醫院基礎上，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫療服務(wù)，允許注冊或者備案的執業(yè)醫師在線(xiàn)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復診，允許掌握患者病歷資料后在線(xiàn)開(kāi)具部分常見(jiàn)病、慢性病處方。不過(guò)，單個(gè)醫院的力量和資源是有限的，為此廣東省網(wǎng)絡(luò )醫院也向外表示將開(kāi)放平臺接口，邀請省內公立及私立醫院加盟。

　　三則是業(yè)界頗為關(guān)注的互聯(lián)網(wǎng)醫院或互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)平臺。西安市5月印發(fā)的《西安市藥品零售企業(yè)電子處方共享服務(wù)指導原則》給出這樣的定義：“電子處方共享（流轉）平臺”是指有法定代表人和完善的診療管理機制，具有《營(yíng)業(yè)執照》和《醫療機構執業(yè)許可證》或各級衛計部門(mén)以其他形式確認的第三方醫療服務(wù)許可，能夠保證遠程診療質(zhì)量和安全的企業(yè)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫院或互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)平臺。西安鼓勵取得一照兩證（營(yíng)業(yè)執照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、新版藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范認證證書(shū)）、在前一年度信用等級評定獲“基本守信”以上且在日常監管中無(wú)重大違法違規行為的藥品零售企業(yè)加入電子處方共享（流轉）平臺，在慢性病隨診領(lǐng)域將從平臺獲取的電子處方作為調劑處方藥品的依據。

　　四是醫療機構和醫藥商業(yè)公司共同搭建的處方流轉服務(wù)，部分合作還有互聯(lián)網(wǎng)巨頭介入的身影。如2017年騰訊、柳州市工人醫院、廣西柳州醫藥股份有限公司達成的合作，柳州工人醫院上線(xiàn)“院外處方流轉”服務(wù)，首批覆蓋柳州醫藥集團旗下八家藥店，通過(guò)微信公眾號承接醫生開(kāi)具的電子處方，即可實(shí)現處方的院外購藥。類(lèi)似的合作開(kāi)展近年已有不少，但遺憾的是，往往多局限在某一醫藥商業(yè)公司旗下覆蓋藥店。

　　市場(chǎng)分析人士認為，從目前各地發(fā)布的“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”相關(guān)文件看，處方流轉平臺化將是一個(gè)趨勢。平臺化的優(yōu)勢不僅在于能提供電子處方審核、合理用藥咨詢(xún)和藥品銷(xiāo)售配送等服務(wù)，也能實(shí)現醫療衛生機構處方信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。深圳市麥德信藥房管理有限公司副總經(jīng)理鄭浩就曾描繪未來(lái)處方藥院外銷(xiāo)售的最終場(chǎng)景：處方信息共享-藥店醫保打通-商保社保結合。在此狀態(tài)下，所有符合條件的零售連鎖企業(yè)都能銷(xiāo)售到醫改政策帶來(lái)的廣闊市場(chǎng)。

　　可以預見(jiàn)，未來(lái)政府購買(mǎi)第三方平臺服務(wù)的做法也會(huì )在處方流轉領(lǐng)域落地，當然未來(lái)還需要完善相應的績(jì)效評價(jià)，確保第三方平臺的服務(wù)質(zhì)量。