隨著(zhù)國家深化醫改工作的推進(jìn)，分級診療、藥品零差率、藥占比等核心政策的逐步落地，結合醫改內在邏輯脈絡(luò )不難推斷，控費是目的，支付方式改革是核心，而DRGs付費則是方法論，其目的是控制和降低醫療費用，讓醫療機構價(jià)值回歸。

　　積極推動(dòng)DRGs付費方式的試點(diǎn)改革是醫改道路上又一利刃。實(shí)施DRGs付費改革是一個(gè)持續的改進(jìn)和動(dòng)態(tài)的完善過(guò)程，道阻且長(cháng)又充滿(mǎn)挑戰。DRGs付費這種精細化的醫保支付方式，在不久的將來(lái)會(huì )從根本上改變醫生用藥的考量因素，未來(lái)藥品成本以及相關(guān)疾病的用藥組合成為關(guān)鍵，也成為企業(yè)的著(zhù)力點(diǎn)。

　　DRGs國家試點(diǎn)申報啟動(dòng)  大勢看好

　　日前，國家醫保局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知》?！锻ㄖ分赋?，決定加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費體系，組織開(kāi)展DRGs國家試點(diǎn)申報工作。

　　DRGs付費是當今世界公認的比較先進(jìn)的支付方式之一。DRGs被稱(chēng)為診斷相關(guān)分組，是一種病人分類(lèi)方案，是專(zhuān)門(mén)用于醫療保險預付款制度的分類(lèi)編碼標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥，以及轉歸等因素，把病人分成500—600個(gè)診斷相關(guān)組，在此基礎上進(jìn)行科學(xué)測算，給予定額預付款。

　　事實(shí)上，雖然剛剛開(kāi)始申報國家試點(diǎn)，但早在2017年，原國家衛計委就有宣布廣東省深圳市（9家醫療機構）、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市（4家醫療機構）、福建省三明市（21家醫療機構），以及福建省醫科大學(xué)附屬協(xié)和醫院、福州市第一醫院和廈門(mén)市第一醫院同步開(kāi)展DRGs付費試點(diǎn)。

　　對于這些單位試點(diǎn)的具體情況，資深醫藥行業(yè)專(zhuān)家劉明睿表示，其對深圳DRGs付費試點(diǎn)的推進(jìn)較為熟知。深圳在一年多的準備時(shí)間里，雖然推進(jìn)過(guò)程相當艱難和具有挑戰，但當下已基本就緒，并且在法律法規、技術(shù)上都做了相關(guān)安排和準備。預計2019年深圳9家三甲醫院將進(jìn)行DRGs付費試點(diǎn)，這9家三甲醫院的醫療費用占據深圳的半壁江山。

　　按照原衛計委的部署，到2018年，率先試點(diǎn)的37家醫院將得到初步評價(jià)，計劃在2019年將DRGs付費推動(dòng)到50個(gè)城市，并在2020年增加到100個(gè)?，F在，官方的試點(diǎn)評價(jià)并未出爐。

　　對此，本報特約觀(guān)察家、鼎臣醫藥咨詢(xún)創(chuàng )始人史立臣認為，中國的政策基本上都是先做試點(diǎn)，然后在試點(diǎn)的過(guò)程中摸索出整個(gè)醫學(xué)系統，或者說(shuō)在試點(diǎn)的過(guò)程中以防出現哪些問(wèn)題能及時(shí)解決。劉明睿則表示，根據國內DRGs付費領(lǐng)域資深專(zhuān)家劉芷辰博士的觀(guān)點(diǎn)，DRGs付費從籌備、試點(diǎn)到大規模的推廣需要一個(gè)過(guò)程，不會(huì )一蹴而就。從國際經(jīng)驗來(lái)看，以德國為例，從開(kāi)始準備到全面實(shí)施，歷時(shí)10年以上。由此不難得出，官方的試點(diǎn)評價(jià)出爐還需一個(gè)過(guò)程。

　　從國際上來(lái)看，DGRs付費是通過(guò)按病組打包的定額付費支付方式，起到激勵醫院加強醫療質(zhì)量管理，逼迫醫院為獲得利潤主動(dòng)降低成本、縮短患者住院周期，減少誘導性醫療費用支付，對醫保費用的支出能起到有效的控制作用。在醫療費用高居不下的當下，既要保證提供有質(zhì)量的服務(wù)，又要對醫保資金進(jìn)行合理及精細化的使用，國家醫保局啟動(dòng)DGRs付費國家試點(diǎn)有其現實(shí)意義。

　　不難發(fā)現，與2017年指定試點(diǎn)城市相比，此次國家醫保局要求各省份自行推薦1-2個(gè)城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點(diǎn)候選城市頗有不同。另外，《通知》還明確指出，試點(diǎn)城市所需具備五大條件：一是試點(diǎn)城市當地政府高度重視和支持試點(diǎn)工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意愿或已開(kāi)展按DRGs付費工作；醫保行政部門(mén)有能力承擔國家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進(jìn)試點(diǎn)；醫保經(jīng)辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力。二是試點(diǎn)城市醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡(luò )環(huán)境和運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數據傳輸的及時(shí)性、完整性和準確性。三是試點(diǎn)城市至少有3家以上的醫療機構具備開(kāi)展按DRGs付費試點(diǎn)的條件。試點(diǎn)醫療機構醫院領(lǐng)導層和醫護人員有較強的改革主動(dòng)性，并能準確把握改革內涵；診療流程基本規范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規范、標準化的醫療相關(guān)數據；具備對HIS系統接口進(jìn)行改造的能力，與醫保經(jīng)辦系統及分組器實(shí)現數據互傳。四是試點(diǎn)城市醫保部門(mén)與本地衛生健康、財政等有關(guān)部門(mén)，以及區域內試點(diǎn)醫院保持良好的合作關(guān)系，已經(jīng)建立常態(tài)化的協(xié)商溝通機制。五是試點(diǎn)城市醫?；疬\行平穩，有一定結余。

　　劉明睿認為，國家醫保局要求地方推薦試點(diǎn)城市，是避免一刀切，讓各省份充分考慮到不同地市組織實(shí)施試點(diǎn)的難度，有利于今后試點(diǎn)的開(kāi)展。以深圳南山區人民醫院為例，它是深圳最先試點(diǎn)的醫院，在DRGs付費試點(diǎn)期間，僅數據方面，該院就組織了信息、病案、質(zhì)控、物價(jià)、醫保等多個(gè)部門(mén)，協(xié)同應用軟件公司開(kāi)展了長(cháng)達數月的聯(lián)合攻關(guān)，先后完成了基于C-DRG的病案首頁(yè)增補、地區術(shù)語(yǔ)集比對、信息系統改造、歷史數據補全等關(guān)鍵性工作，并于2017年12月30日率先將近三年的15萬(wàn)份病案的多達4000萬(wàn)條數據傳送至廣東省C-DRG數據中心。由此可以看出DRGs付費的復雜程度。另外，對于試點(diǎn)城市所需具備的五大條件，在劉明?？磥?lái)，沿海發(fā)達省份及城市入圍DRGs付費試點(diǎn)將有更多的先決條件。

　　DRGs付費對醫院與藥企影響幾何？

　　眾所周知，DRGs付費不同于以往的付費方式，它是將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價(jià)打包支付的一種付費方式，是目前國際上最為廣泛使用的住院醫療服務(wù)的支付方式，也是世界上公認的最有效的控制醫療費用的一種方法。在DRGs付費模式之下，無(wú)論醫院還是藥企，現有格局和商業(yè)模式都將重構。

　　對于醫院而言，劉明睿認為，從執行力度上分析，如果DRGs付費開(kāi)始實(shí)施，醫保局作為支付方購買(mǎi)醫院的醫療服務(wù)，按照國際慣例，其必定會(huì )通過(guò)專(zhuān)門(mén)的法規來(lái)保障這個(gè)過(guò)程的順利執行，因此對于醫院來(lái)說(shuō)，這是一種強制的行為，有較強的約束力。從醫院的利益上分析，DRGs付費是通過(guò)將醫療服務(wù)機構原來(lái)按項目付費的支付方式變成按病組打包付費，總額打包后，大處方、大檢查、濫用耗材這些都成為醫院的成本，而不是醫院的利潤，醫療機構的收入模式發(fā)生了根本性變化。因此，此舉也容易促使醫院管理模式的深刻變革。據深圳南山醫院網(wǎng)絡(luò )技術(shù)科主任朱歲松介紹，DRGs付費按組打包，患者在確定病情和診療方法的同時(shí)也清楚了費用標準，杜絕了醫療機構無(wú)端增加收費的可能，在醫保費用總額可控的同時(shí)，患者自付部分的費用也減少了，減輕了經(jīng)濟負擔。

　　顯然，DRGs付費這種精細化的醫保支付方式，不僅能改變醫生用藥的考量因素，未來(lái)藥品成本以及相關(guān)疾病的用藥組合成為關(guān)鍵，也將成為企業(yè)的著(zhù)力點(diǎn)。史立臣就表示，國家此舉，對于企業(yè)影響之大，企業(yè)現有產(chǎn)品和正在研發(fā)的產(chǎn)品，都必須按照臨床路徑去走。若不按照臨床路徑走，那產(chǎn)品在未來(lái)分組里面將占不到優(yōu)勢。同時(shí)，不按照臨床路徑走的藥品，醫生不用，藥品的銷(xiāo)量也就無(wú)法保證。

　　劉明睿也認為，DRGs付費國家試點(diǎn)開(kāi)啟后，藥企確實(shí)會(huì )面臨重重挑戰。首先，DRGs付費的實(shí)施會(huì )讓醫院的“藥占比”進(jìn)一步降低；其次，一些價(jià)格較高的藥品將面臨被價(jià)格較低的同類(lèi)產(chǎn)品替代的風(fēng)險；最后，以往一些輔助用藥將加速退出“神壇”。

　　他還進(jìn)一步補充道，當然，對于藥企而言，危與機往往是并存的。對國內眾多的仿制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，這恰恰是一個(gè)非常好的機會(huì )。他表示，國外的一項研究報告顯示，法國在實(shí)施DRGs付費前的1998至2001年期間，專(zhuān)利到期后醫院仍然習慣性選用原研廠(chǎng)商的產(chǎn)品，仿制藥處方量不及20%，但是在實(shí)施DRGs付費的2006至2009年期間，仿制藥在醫院的處方量比重迅速躍升至60%以上。我國出臺的仿制藥一致性評價(jià)政策，更是增強臨床醫生對國產(chǎn)藥的信心、促使醫生用藥習慣發(fā)生根本性轉變的一副良藥。因此，在未來(lái)DRGs付費實(shí)施的幾年，企業(yè)如果能抓住機會(huì )，把一些臨床療效確切且成本控制到位的藥品通過(guò)仿制藥一致性評價(jià)，將有廣闊的發(fā)展空間。

　　“第一，補缺現有產(chǎn)品，哪些產(chǎn)品能進(jìn)、哪些進(jìn)不了臨床路徑，必須分類(lèi)處理，讓產(chǎn)品進(jìn)入臨床路徑，獲得醫生認可，成為治療性藥品。第二，搭建一個(gè)穩妥的產(chǎn)品結構。未來(lái)企業(yè)不管是研發(fā)、并購，還是合作，都要搭建一個(gè)穩妥的產(chǎn)品架構，這個(gè)產(chǎn)品架構與未來(lái)診療分級必須是一致的。未來(lái)藥企研發(fā)產(chǎn)品一定要順應國家政策，不能蒙著(zhù)頭去研發(fā)，否則最后導致所研發(fā)的產(chǎn)品進(jìn)不了分組，沒(méi)有意義。”史立臣最后說(shuō)道。

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