在以Medicare為主的聯(lián)邦政府醫保推動(dòng)的價(jià)值醫療壓力下，尤其在30天和90天再入院率的考核體系下，也由于支付方支付的住院時(shí)長(cháng)更短，一些住院治療的支付項目改為門(mén)診支付，美國醫院越來(lái)越重視門(mén)診對自身發(fā)展的助力。一方面，醫院通過(guò)進(jìn)入門(mén)診業(yè)務(wù)，尤其是快速診所和應急醫療中心，來(lái)拓展獲取病人的渠道。另一方面，將業(yè)務(wù)從住院衍生到住院后，主要的形式是康復和急性期后長(cháng)期照護領(lǐng)域，這兩塊領(lǐng)域在Medicare用戶(hù)上的利潤率明顯高于住院業(yè)務(wù)。
而且，隨著(zhù)支付方報銷(xiāo)政策的收緊，很多基礎醫療的全科醫生無(wú)力獨自支撐，紛紛將自身的診所賣(mài)給醫院。美國獨立執業(yè)的醫生數量在15年來(lái)下降了20個(gè)百分點(diǎn)，從近60%下降到不到40%。但是，隨著(zhù)醫院開(kāi)始大規模進(jìn)入門(mén)診領(lǐng)域，醫院正日益倚靠這些門(mén)診機構來(lái)銷(xiāo)售藥品獲利。
根據美國媒體引述投資機構AllianceBernstein近期發(fā)布的一份研究報告，美國醫院正在通過(guò)向商業(yè)保險收取更昂貴的服務(wù)和藥品費用來(lái)支撐其住院業(yè)務(wù)的下滑。
美國的門(mén)診業(yè)務(wù)本來(lái)是醫藥分開(kāi)，但住院業(yè)務(wù)的藥品仍然主要是由醫院來(lái)銷(xiāo)售。隨著(zhù)醫院收購診所之后，醫院更傾向于通過(guò)門(mén)診來(lái)銷(xiāo)售自己的藥品而非通過(guò)藥店。這是因為醫院通過(guò)在門(mén)診銷(xiāo)售藥品可以獲得高額的利潤。醫院的門(mén)診業(yè)務(wù)和商業(yè)保險的結算是按照醫院收費的67%來(lái)折算的，由于醫院收費高昂，通過(guò)門(mén)診來(lái)銷(xiāo)售藥品對醫院來(lái)說(shuō)已經(jīng)成為獲利的新途徑。
由于聯(lián)邦法律規定，醫院必須將藥價(jià)公布在網(wǎng)上，這份報告通過(guò)研究34個(gè)醫療系統的門(mén)診藥價(jià)發(fā)現醫院的門(mén)診藥品售價(jià)是平均售價(jià)的3-7倍。無(wú)論是仿制藥還是品牌藥，研究型醫院的藥價(jià)是的。比如，美國紐約長(cháng)老會(huì )醫院的腫瘤藥Neulasta的售價(jià)是5.5萬(wàn)美元，是Medicare平均售價(jià)的12.5倍，而其他研究型醫院的Neulasta的平均售價(jià)是2萬(wàn)美元。該報告引述某個(gè)藥企CEO的訪(fǎng)談?wù)J為，如果腫瘤藥價(jià)格持續下降，所有醫院都有可能破產(chǎn)。
由于美國的新藥開(kāi)發(fā)主要集中在昂貴的腫瘤藥，高價(jià)藥正日益擠占其他醫療資源。根據American Medical Association的報告，美國的品牌藥占藥品數量的10%，但卻占藥品花費的70%以上。高價(jià)藥正成為市場(chǎng)各方賺錢(qián)的工具。無(wú)論是保險公司、PBM、藥店還是醫院，都在通過(guò)高價(jià)藥來(lái)推高其營(yíng)收和利潤。雖然美國的醫療服務(wù)已經(jīng)非常昂貴，與藥品的高價(jià)和高利潤相比仍然相形見(jiàn)拙，這也是醫院不惜與藥店搶奪業(yè)務(wù)的原因。
正如我們在《抗癌藥博弈背后：支付體系決定創(chuàng )新藥價(jià)格機制》所分析的，美國的醫療費用因為多頭支付的存在，商業(yè)保險公司可以通過(guò)漲保費的形式來(lái)將支付壓力轉嫁給雇主，通過(guò)漲免賠額或自付比例的形式轉嫁給個(gè)人。美國的聯(lián)邦醫保則可以看作單頭支付體系，由于成本轉嫁有限，其考慮的是自己作為唯一支付方，自身能否承受這一定價(jià)。因此，Medicare和Medicaid的控費能力要比商保強的多，其藥價(jià)控制力度也要大很多。所以商保對醫療費用的賠付也要比政府醫保高昂的多，也為美國企業(yè)和個(gè)人帶來(lái)了巨大的負擔。
因此，一方面，美國醫院進(jìn)入基礎醫療降低了住院時(shí)長(cháng)并加強了急性期后的治療，從而提高了醫療質(zhì)量并降低了醫療開(kāi)支。但另一方面，美國醫院通過(guò)基礎醫療服務(wù)銷(xiāo)售高價(jià)藥獲得高額營(yíng)收和利潤，又推動(dòng)了醫療開(kāi)支的增高。這也是美國醫改所沒(méi)有預見(jiàn)到的副作用，這也是為什么美國現在Medicare for all和Medicaid expansion這兩個(gè)運動(dòng)獲得動(dòng)能的原因。隨著(zhù)藥價(jià)的快速上漲，即使是能轉嫁成本的支付體系面臨的挑戰也過(guò)大，未來(lái)美國支付方體系將面臨更大的變革。
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