2018年6月，業(yè)內領(lǐng)先的提供支付精度解決方案的公司Cotiviti Holdings（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“Cotiviti”）被Veritas Capital和投資組合公司Verscend Technologies以49億美元的價(jià)格收購。這項收購協(xié)議達成之后，Cotiviti 6月初股價(jià)大漲，溢價(jià)32％。此時(shí)距離Cotiviti成立也不過(guò)三年多時(shí)間。

      Cotiviti成立時(shí)間雖短，卻大有來(lái)頭。2014年5月，后付費醫療保健支付精度解決方案領(lǐng)導者Connolly Superholdings（創(chuàng )立于1979年）宣布與預付費醫療保健支付精度解決方案領(lǐng)導者iHealth Technologies合并。

      合并后的新公司致力于幫助醫療保健客戶(hù)識別和糾正不準確的支付，通過(guò)集成的解決方案幫助客戶(hù)在日益復雜的醫療環(huán)境中提升支付精度。該公司于2015年9月正式更名為Cotiviti Holdings。

      就在當年，該公司為客戶(hù)挽回了27億美元的損失。這一出色表現，使“Cotiviti Holdings”這個(gè)新名字被業(yè)內廣泛認可，該公司借此機會(huì )迅速與美國的25家醫療保健支付機構，以及美國的10家零售商中的大多數建立了合作伙伴關(guān)系。

      動(dòng)脈網(wǎng)對該公司的基本情況及主要業(yè)務(wù)進(jìn)行了梳理：

      上市、換帥、并購，鞏固支付精度領(lǐng)域領(lǐng)導者地位

      迅速建立起行業(yè)地位以后，Cotiviti并沒(méi)有止步于此，接下來(lái)的兩個(gè)大動(dòng)作更是證明了該公司立志成為行業(yè)領(lǐng)袖的決心：一是2016年5月26日，Cotiviti首次公開(kāi)募股，正式登陸紐約證券交易所（股票代碼為COTV），發(fā)行價(jià)19美元每股，共發(fā)行1250萬(wàn)股，募資2.375億美元；二是同年8月，該公司迎來(lái)了上市后的首任總裁兼首席執行官——Emad Rizk博士。

      作為一名經(jīng)驗豐富的知名醫療行業(yè)高管，Emad Rizk博士擁有超過(guò)25年與付款人、提供者和政府實(shí)體密切合作的經(jīng)驗。此前，他還出任了Accretive Health的首席執行官，并加入了該公司董事會(huì )。在A(yíng)ccretive Health之前，Emad Rizk博士是為醫療保健支付者提供臨床和財務(wù)解決方案的McKesson Health Solutions公司的總裁。

      在加入McKesson之前，Emad Rizk博士曾擔任德勤咨詢(xún)公司（Deloitte）的高級合伙人和全球醫藥管理總監。在德勤任職期間，他領(lǐng)導了公司所有部門(mén)的醫療成本和質(zhì)量管理實(shí)踐。

      在此之前，他曾擔任孟山都（Monsanto）公司的副醫療總監和全球醫療總監。Emad Rizk博士目前是Intarcia/Accuray和全美西班牙裔健康協(xié)會(huì )（National Association for Hispanic Health）的董事會(huì )成員。他還曾在美國國家臨床咨詢(xún)委員會(huì )、國家質(zhì)量審查委員會(huì )任職，并在DMAA（護理連續體聯(lián)盟）董事會(huì )擔任董事。

      加入Cotiviti一年后，2017年7月，Emad Rizk領(lǐng)導該公司通過(guò)股權融資獲得3000萬(wàn)美元。同月，Emad Rizk帶領(lǐng)Cotiviti以7000萬(wàn)美元的價(jià)格收購了醫療數據分析公司RowdMap，旨在進(jìn)一步豐富和優(yōu)化Cotiviti的支付精度分析工具。業(yè)內表示，這兩家公司的共同之處在于，它們提供的分析軟件能提供相應數據支持，以確保一些需要承擔風(fēng)險、高價(jià)值的醫療服務(wù)是可行的。

      這次收購進(jìn)一步鞏固了Cotiviti在支付精度領(lǐng)域的領(lǐng)先地位，也讓業(yè)界見(jiàn)識到了Emad Rizk雷厲風(fēng)行的作風(fēng)。

      在Emad Rizk看來(lái)，隨著(zhù)美國醫療保健行業(yè)的成本不斷上升，醫療行業(yè)參與者們面臨著(zhù)越來(lái)越復雜的臨床和財務(wù)風(fēng)險。Cotiviti的核心使命就是幫助客戶(hù)優(yōu)化財務(wù)績(jì)效、提高支付效率以及整體醫療價(jià)值。值得一提的是，該公司的客戶(hù)類(lèi)別相當廣泛，包括付款人、政府、醫療保健機構、保險經(jīng)紀人、零售商、人壽保險公司以及律師事務(wù)所等等。

      Emad Rizk表示，醫療保健的監管和結構格局最近發(fā)生了許多變化，比如對個(gè)人健康計劃市場(chǎng)的重大修改以及醫療補助計劃的擴大，這些變化都在推動(dòng)著(zhù)醫療保健計劃的創(chuàng )新。

      但創(chuàng )新也面臨著(zhù)重大挑戰，例如，支付方必須大力投資，以改善其過(guò)時(shí)的IT基礎設施。這些基礎設施無(wú)法對市場(chǎng)變化做出快速反應，無(wú)法使用分析技術(shù)加強與供應商之間的合作。

      基于此，該公司主要為其遍布美國、加拿大、英國和印度的客戶(hù)提供由數據分析驅動(dòng)的三類(lèi)支付精度解決方案：

1、前瞻性索賠準確性解決方案，使醫療服務(wù)客戶(hù)能夠在索賠裁決后立即識別并解決索賠差異，并在索賠支付給醫療服務(wù)提供商之前解決；

2、追溯索賠準確性解決方案，使醫療保險公司識別和解決付款不準確后，索賠已支付給醫療服務(wù)提供商；

3、該公司還提供分析和支持服務(wù)，包括反欺詐、浪費和濫用分析，以識別編碼和計費實(shí)踐中的異常模式。

      構建多樣解決方案，為醫療支付生態(tài)系統創(chuàng )造差異化價(jià)值

      這三大類(lèi)解決方案是Cotiviti所有支付精度解決方案的基礎和核心，以此為基礎，該公司又根據不同的業(yè)務(wù)類(lèi)型和客戶(hù)類(lèi)型對其進(jìn)行了細分，具體問(wèn)題具體分析，構建了專(zhuān)門(mén)針對醫療行業(yè)客戶(hù)的四大解決方案，希望為醫療保健生態(tài)系統創(chuàng )造差異化價(jià)值：

      付款準確性解決方案

      Cotiviti的支付準確性套件可以通過(guò)為索賠支付生命周期中的每一個(gè)關(guān)鍵維度（從早期支付策略管理和臨床索賠審查到支付后圖表審查和欺詐模式調查）提供解決方案，節約醫療和行政成本。

      以付款準確性解決方案中的“欺詐，浪費和濫用（FWA）解決方案”為例。

      醫療詐騙造成的經(jīng)濟損失估計每年高達數百億美元。強制處理效率、被忽視的索賠、人員過(guò)多或不足、不同的記錄系統、不完整的報告和數據集都可能造成欺詐、浪費和濫用（FWA）。此外，由于醫療身份盜竊、身體風(fēng)險以及與有組織犯罪集團的合作日益密切，醫療詐騙活動(dòng)對患者的危害越來(lái)越大。

      Cotiviti的FWA解決方案由臨床醫生、索賠和監管專(zhuān)家、管理人員和數據分析師共同設計，適用于新出現的欺詐方案和合規要求。該集成解決方案將來(lái)自一個(gè)模塊的數據分析、決策和見(jiàn)解應用到其他模塊的規則和算法中，從而創(chuàng )建更強大的反欺詐解決方案，在滿(mǎn)足合規性和財務(wù)目標的同時(shí)，檢測并阻止欺詐，浪費和濫用（FWA）。

      該公司獨特的解決方案為其贏(yíng)得了近100個(gè)支付方客戶(hù)——從小型第三方管理員到全國25家支付方中的21家，其中許多都與Cotiviti合作十年以上。

      風(fēng)險調整解決方案

      風(fēng)險調整解決方案旨在對會(huì )員的風(fēng)險負擔進(jìn)行合規、準確的補償。

      風(fēng)險調整計劃很復雜，成功的管理需要保持完整的合規性，同時(shí)確保個(gè)人健康計劃的風(fēng)險負擔在醫療記錄和相關(guān)提交中得到適當記錄。了解要使用哪些風(fēng)險調整工具以及何時(shí)使用它們對于確保及時(shí)和一致的收入支付至關(guān)重要。此外，監管環(huán)境變化頻繁，政府審計也變得越來(lái)越普遍，這些因素都會(huì )對風(fēng)險調整產(chǎn)生影響。

      為了進(jìn)行風(fēng)險調整，Cotiviti部署了自然語(yǔ)言處理（NLP）和機器學(xué)習方面的臨床和分析專(zhuān)家，一千多名經(jīng)過(guò)認證的編碼專(zhuān)業(yè)人員以及超過(guò)450名檢索專(zhuān)家，為健康計劃提供全面的、端到端的前瞻性和回顧性風(fēng)險調整服務(wù)和支持，結合技術(shù)、人工智能、分析和深入的專(zhuān)業(yè)知識，確保與風(fēng)險相關(guān)的收入得到優(yōu)化，同時(shí)保持適當的遵從性。

      以風(fēng)險調整解決方案中的“家庭評估解決方案（In-Home Assessments）”為例。

      為了充分管理和協(xié)調其成員的護理，衛生計劃需要訪(fǎng)問(wèn)所有相關(guān)成員的醫療數據。然而，醫療記錄、索賠或數據中包含的信息往往不能代表成員的健康、行為健康洞察力的全部狀況。讓合格的執業(yè)護士或醫師助理接觸家庭成員，并完成全面的個(gè)人健康評估，可以提供基本和缺失的臨床數據。

      這一過(guò)程不僅可以推進(jìn)護理質(zhì)量和護理管理，還可以提供適當和全面的文件，確保成員的臨床風(fēng)險負擔得到適當的掌握和證實(shí)，以便進(jìn)行風(fēng)險調整。

      質(zhì)量和性能解決方案

      隨著(zhù)基于價(jià)值的補償成為標準，Cotiviti的質(zhì)量和性能解決方案允許衛生計劃從簡(jiǎn)單地報告質(zhì)量措施，轉變?yōu)轵寗?dòng)更高價(jià)值的衛生保健計劃的購買(mǎi)、交付和使用。該公司的解決方案使衛生計劃能夠更有效地與其提供者網(wǎng)絡(luò )、成員以及計劃本身內的其他功能團隊協(xié)作。計劃可以成功管理會(huì )員的臨床和財務(wù)風(fēng)險，限度地利用有限的內部資源，并符合行業(yè)要求和法規。

      質(zhì)量改進(jìn)是復雜的、不斷發(fā)展的，并且越來(lái)越與財務(wù)盈利能力聯(lián)系在一起。Cotiviti可以幫助客戶(hù)將質(zhì)量度量和報告轉化為基礎，以支持諸如人口健康、質(zhì)量改進(jìn)、遵從性、網(wǎng)絡(luò )管理和合同以及基于價(jià)值的補償等關(guān)鍵任務(wù)。該公司通過(guò)NCQA認證的度量邏輯和易于使用的報告軟件與大量的、專(zhuān)業(yè)的檢索和抽象服務(wù)相結合，以簡(jiǎn)化整體流程，爭取在每個(gè)階段都以最少的工作量獲得最有效的結果。

      DxCG Intelligence風(fēng)險調整和預測模型是Cotiviti性能分析解決方案的核心，20世紀90年代初與美國醫療保險和醫療補助服務(wù)中心（CMS）合作開(kāi)發(fā)。

      DxCG Intelligence使用Cotiviti的專(zhuān)有預測模型將醫療數據轉化為個(gè)人成員的風(fēng)險評分，分數與其潛在疾病負擔的成本相關(guān)。評分后匯總具有關(guān)鍵屬性的個(gè)人得分可生成組級預測結果，幫助分析有關(guān)醫療保健效率的關(guān)鍵問(wèn)題。

      分級條件類(lèi)別（HCC）模型也建立在DxCG Intelligence的基礎上，CMS今天仍然使用該模型作為風(fēng)險調整醫療支付的基礎。

      Cotiviti的質(zhì)量性能解決方案DxCG Intelligence憑借付款人質(zhì)量分析和報告解決方案榮獲2017年度KLAS獎。KLAS Research利用其完善的方法和詳盡的客戶(hù)研究來(lái)評估多個(gè)類(lèi)別的供應商和解決方案性能?？蛻?hù)特別指出，Cotiviti在軟件性能和易用性方面領(lǐng)先于競爭對手。

      生命和法律服務(wù)

      Cotiviti的生命與法律服務(wù)旨在快速、輕松地檢索對其客戶(hù)的業(yè)務(wù)至關(guān)重要的醫療記錄。

      人壽保險行業(yè)在很大程度上依賴(lài)于既有利可圖又長(cháng)期有效的強有力政策的批準和承保?？焖偈占瘻蚀_的主治醫師陳述（APS）的能力對于解讀政策至關(guān)重要。Cotiviti擁有專(zhuān)利的醫療記錄檢索流程，該流程足夠靈活，每個(gè)人都可以通過(guò)安全的在線(xiàn)帳戶(hù)快速訂購、跟蹤、檢索和查看數字化的APS文件。

      該公司為人壽保險行業(yè)的所有利益相關(guān)者提供服務(wù)，包括經(jīng)紀人總代理（BGA）和獨立代理人。該公司解決方案允許其他不可計的費用可計，并足夠靈活，可以讓任何法律專(zhuān)業(yè)人員快速訂購、跟蹤、檢索和查看數字化醫療記錄。

      Cotiviti的調度和檢索工作流系統是其檢索過(guò)程的核心，幫助代理快速準確地請求、匯總、數字化和索引患者臨床數據。一旦記錄被提取，就可以從其中央醫療記錄庫中隨時(shí)獲取。

      該公司則會(huì )跟蹤、存儲和管理有關(guān)每個(gè)提供商的詳細信息（例如，聯(lián)系信息、營(yíng)業(yè)時(shí)間、檢索方法以及記錄位置、類(lèi)型和聯(lián)系方式），以確保有效檢索。

      Cotiviti在生命與法律服務(wù)方面的的客戶(hù)包括為保險和金融服務(wù)市場(chǎng)提供銷(xiāo)售分銷(xiāo)軟件套件的Pipeline公司、為律師事務(wù)所提供案例管理軟件的公司TrialWorks以及從事專(zhuān)業(yè)分時(shí)數據處理服務(wù)的公司Needles。這幾家公司都擁有35年以上的運營(yíng)歷史。

      對于Cotiviti Holdings的定位及其多樣化解決方案，該公司執行副總裁兼行政干事Jordan Bazinsky曾說(shuō)過(guò)這樣一段話(huà)：“在醫療行業(yè)，技術(shù)和數據正變得越來(lái)越精確，以至于行業(yè)參與者們可以在比以往任何時(shí)候都更細粒度的細節上去做文章。換句話(huà)說(shuō)，Cotiviti在觀(guān)察總體和評估需求方面已經(jīng)做得相當好了，但是在個(gè)體層面上應用同樣的分析方法是非常困難的，例如，我們不僅要從數據中解析出發(fā)生了什么，還要分析它為什么會(huì )發(fā)生。當我們能夠更好地查明各種風(fēng)險的驅動(dòng)因素時(shí)，我們就可以為解決這些問(wèn)題指定責任。”

      由此看來(lái)，醫療支付領(lǐng)域的解決方案有很多種形式：基于價(jià)值的智能合約、醫療系統中新的伙伴關(guān)系，以及向患者提供更多有關(guān)其健康的信息，使他們能夠做出更好的決定，等等。

       隨著(zhù)時(shí)間的推移與技術(shù)的進(jìn)步，業(yè)內對知識的這種微調只會(huì )越來(lái)越精確，使醫療支付類(lèi)企業(yè)能夠“治療”醫療系統，并取得有意義的進(jìn)展。

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