醫療服務(wù)行業(yè)正經(jīng)歷發(fā)展的拐點(diǎn)，產(chǎn)業(yè)集團放慢了擴張的步伐，投資機構手握資產(chǎn)進(jìn)退維艱，A股上市的醫療機構標的寥寥無(wú)幾，當年誓言多元化進(jìn)軍醫療的金主們如今各懷心事。如人飲水，冷暖自知。

       中國醫療機構上市公司在招股說(shuō)明書(shū)里經(jīng)常喜歡使用這樣的表述：“根據弗若斯特沙利文的資料，本集團在某某細分領(lǐng)域的私立醫療服務(wù)市場(chǎng)占據領(lǐng)先的市場(chǎng)地位……”，其中的自豪之情躍然紙上。這也是一些中國民營(yíng)醫院比較悲情的地方，往往不知道對手是誰(shuí)。

       根據衛健委的數據，2018年1-11月，醫院診療人次32.3億次，其中公立醫院占比86%，民營(yíng)醫院占比14%；醫院出院人數17862.6萬(wàn)，其中公立醫院占比82%，民營(yíng)醫院占比18%。

       復旦版《2017年度中國綜合醫院排行榜》第50位的醫院為武漢大學(xué)人民醫院，2018年年門(mén)診量520萬(wàn)人次，出院20.5萬(wàn)人次，估計到目前為止，國內沒(méi)有一家民營(yíng)醫院能達到這樣的業(yè)務(wù)體量。無(wú)論是從總量還是個(gè)體，公立醫院為主、民營(yíng)醫院為輔的醫療格局沒(méi)有變化。國內民營(yíng)醫院立業(yè)之初，都不應忽視這個(gè)大格局?；诖?，我們來(lái)嘗試分析國內大部分民營(yíng)醫院微利或虧損的原因。

       有人曾這樣解讀利潤表，“利潤（或虧損）是果，收入與成本費用是因”，那我們就依循這樣的因果邏輯來(lái)比較分析民營(yíng)醫院的困局。中國非公醫療發(fā)展正處于變革的關(guān)鍵時(shí)期，本文只分析現象，不對具體的企業(yè)經(jīng)營(yíng)做善惡對錯評估，希望對產(chǎn)業(yè)的正向發(fā)展，有參照和指引作用。

       1、營(yíng)業(yè)收入

       按照病人在醫院治療的性質(zhì)，醫療機構收入主要分為門(mén)診收入與住院收入，可按如下表示： 收入=門(mén)診收入+住院收入=門(mén)診量*次均門(mén)診費用+住院量*次均住院費用=門(mén)診量*次均門(mén)診費用+（門(mén)診量*門(mén)診住院轉化率+轉診量）*次均住院費用。

       對于公立醫院來(lái)說(shuō)，其先天性的地理優(yōu)勢、硬件優(yōu)勢、醫療團隊優(yōu)勢以及動(dòng)輒大幾十年的底蘊擺在那，只要自己不出大差錯，基本上供不應求、門(mén)庭若市。

       而站在患者的角度，醫療行為邏輯順位一般是：（1）安全；（2）質(zhì)量；（3）體驗；（4）價(jià)格，公立醫院“安全”和“質(zhì)量”的優(yōu)勢深入人心，“價(jià)格”因為受到嚴格管制，也較為親民。

       因此對于公立醫院而言，流量從來(lái)不是問(wèn)題，流量多到出現“看病難”“掛號難”等熱點(diǎn)民生問(wèn)題。反過(guò)來(lái)，可沒(méi)怎么聽(tīng)說(shuō)去民營(yíng)醫院“看病難”問(wèn)題，因為流量問(wèn)題實(shí)際上是民營(yíng)醫療機構的一個(gè)命門(mén)，也是民營(yíng)醫療流弊叢生的根源之一。

       在先天流量獲取能力遠遜于公立醫院的情況下，民營(yíng)醫院怎么辦？

       有操守的民營(yíng)醫療機構通過(guò)挖角公立醫院知名專(zhuān)家縮小醫療質(zhì)量與公立醫院差距、狠抓服務(wù)改善病人就診體驗、扎實(shí)推進(jìn)社區義診擴大影響力等方式提高自身流量獲取能力；打打“擦邊球”的民營(yíng)醫療機構則在轉診上下功夫，布設渠道，通過(guò)高昂的轉診費在市場(chǎng)上“買(mǎi)病人”；越界的民營(yíng)醫療機構除了采取上面第二種打法外，還在門(mén)診住院轉化率和次均費用（包括門(mén)診與住院）上做文章——過(guò)度醫療，甚至違規套取醫保統籌基金，這就已經(jīng)嚴重違背醫療職業(yè)操守，并觸犯了相關(guān)的法律。

       除此之外，還有更“高明”的策略和手法。既然民營(yíng)醫院比拼不過(guò)公立醫院，那就“變身”，把民營(yíng)醫院“變身”為公立醫院的一個(gè)科室（科室托管）?；蛘?ldquo;隱身”，民營(yíng)醫院投資者“隱身”在公立醫院后，成為某些重資產(chǎn)設備的投資者獲取分成收益（設備投放）。

       民營(yíng)醫療機構與公立醫院化敵為友，直接獲取公立醫院的流量。撇開(kāi)法規與道德層面，早期莆系醫療的此類(lèi)打法在商業(yè)策略的設計上是非常優(yōu)秀的，對行業(yè)的洞悉也非常深刻，遠超后進(jìn)的不差錢(qián)的金主與大玩家。

       2、營(yíng)業(yè)成本

       和工業(yè)企業(yè)類(lèi)似，醫院的營(yíng)業(yè)成本主要構成是 “工”、“費”、“料”，只不過(guò)在具體的比重上有所差別。

       “工”指的是人力成本。踏實(shí)做民營(yíng)醫療的機構，在這一塊要付出比公立醫院高得多的代價(jià)。一個(gè)簡(jiǎn)單的邏輯：醫生在公立平臺干得好好的，有平臺、有地位、有科研、有待遇，他（她）為什么要來(lái)私立醫院？沒(méi)有 50%的待遇增幅，可能無(wú)法挖走公立三甲醫院的骨干護士長(cháng)；沒(méi)有超出薪資層面的權益安排，可能很難挖走公立三甲醫院的科室主任。

       公立醫院的退休醫生盡管不在此列，也同樣面臨民營(yíng)醫療同行的激烈競爭，勝出不易，待遇同樣水漲船高。反觀(guān)公立醫院，其碾壓民營(yíng)醫療機構的平臺能力，使其保持著(zhù)壓倒性的人力成本優(yōu)勢。

       資深的醫生意識到職稱(chēng)、履歷、科研成績(jì)、臨床經(jīng)驗等在公立平臺外是“買(mǎi)”不來(lái)的，盡管不滿(mǎn)意公立醫院待遇依然繼續呆在平臺不愿離開(kāi)。每年源源不斷的規培生拿著(zhù)微薄的薪資在公立醫院科室輪轉、積攢經(jīng)驗。當民營(yíng)醫療機構還在忙于挖角三甲公立醫院科室負責人時(shí)，公立醫療機構卻能源源不斷的培育科室主任級的醫生出來(lái)。金與點(diǎn)金之手，誰(shuí)更珍貴？

       “費”指的是與醫療機構相關(guān)的費用支出，金額較大的包括折舊費（物業(yè)、設備）、攤銷(xiāo)（ 裝修）、房租（或有）等。物業(yè)是民營(yíng)資本干醫療的老大難問(wèn)題。租樓還是買(mǎi)樓， it's a Problem。

       熟悉財務(wù)的朋友可能毫不猶豫的選擇租樓，輕資產(chǎn)云云。先不論對錯，不少醫療機構醫療經(jīng)營(yíng)沒(méi)掙到錢(qián)，買(mǎi)樓掙了錢(qián)是事實(shí)。當然不管是買(mǎi)樓還是租樓，和公立醫院比起來(lái)，又不是一個(gè)量級了。

       公立醫院基本沒(méi)有付租金這一說(shuō)，自有物業(yè)居多，要新建院區，也有對著(zhù)地圖和政府溝通選地塊的底氣。民營(yíng)醫療機構即使順利解決了物業(yè)問(wèn)題，要達到正常經(jīng)營(yíng)還要“過(guò)五關(guān)斬六將”：要符合區域規劃、獲得設置許可、改造物業(yè)、通過(guò)消防、通過(guò)環(huán)評、獲得執業(yè)許可、開(kāi)通醫保。

       每一道關(guān)卡可能都要掉層皮，其中付出的時(shí)間成本以及背后的機會(huì )成本都是非常高的。而同樣的流程，公立醫療機構則可能是一路綠燈。設備方面，民營(yíng)醫療機構一般不會(huì )像公立醫療機構追求高大上，性?xún)r(jià)比高的配置是其所青睞，從選型到議價(jià)相比公立醫療機構都有預算上的節省。裝修方面，注重客戶(hù)體驗的民營(yíng)醫療機構單位面積投入要高于公立醫療機構。

       “料”指的是醫療機構使用的物料，主要包括藥品和耗材等。同樣的品規不論公立、民營(yíng)醫院，開(kāi)票價(jià)格應是一致的，但民營(yíng)醫療機構一般會(huì )通過(guò)相較公立醫院更加市場(chǎng)化的方式遴選供應商以爭取最有利的價(jià)格條件，物料品類(lèi)和公立醫院也會(huì )在不影響臨床需求的情況下形成一些錯位和差異。而在支付條件方面，公立醫療機構則有著(zhù)更大的優(yōu)勢，供應商寧可賒銷(xiāo)也愿意給公立醫院供貨，因為款項遲早有結清的一天，超過(guò)一年賬期的藥品耗材采購條件比比皆是。

       3、期間費用

       期間費用主要包括銷(xiāo)售費用、管理費用和財務(wù)費用，公立醫療機構的報表表述可能略有不同，不妨礙用此分類(lèi)邏輯。

       銷(xiāo)售費用方面，民營(yíng)醫療機構和公立醫療機構有著(zhù)非常大的區別，公立醫療機構此類(lèi)支出收入占比很小，而民營(yíng)醫療機構普遍保持著(zhù)兩位數的銷(xiāo)售費用率（銷(xiāo)售費用/收入），部分民營(yíng)醫療機構的銷(xiāo)售費用率甚至超過(guò)25%，甚至不乏營(yíng)銷(xiāo)團隊規模接近醫護團隊規模的情形。

       再深一層考量，其實(shí)是考驗民營(yíng)醫療機構管理者的抉擇，是選擇費用驅動(dòng)還是資產(chǎn)驅動(dòng)，高銷(xiāo)售費用的驅動(dòng)模式見(jiàn)效快而依賴(lài)營(yíng)銷(xiāo)投入，長(cháng)期品牌價(jià)值（無(wú)形資產(chǎn)）模式操作復雜、見(jiàn)效慢而歷久彌新。其實(shí)公立醫院則是被動(dòng)的選擇了后者。

       管理費用方面，民營(yíng)醫院和公立醫療機構會(huì )有不同的側重，公立醫療機構可能會(huì )包含部分學(xué)術(shù)科研相關(guān)的支出，而民營(yíng)醫院則一般會(huì )組建一支從事管理工作的非臨床團隊，管理品牌、人力、供應鏈等核心職能，發(fā)生相關(guān)的支出。此外，民營(yíng)醫院的開(kāi)辦費也會(huì )列支在此科目（第1年），而且可能由于前期籌建的坎坷，列支進(jìn)管理費用金額會(huì )相當高。

       財務(wù)費用方面，主要列支融資的利息支出等。從這個(gè)科目也可以一窺兩類(lèi)機構的境遇。處于擴張階段的公立醫療機構可能會(huì )有一定金額的利息支出（利率不一定高），因為金融機構都愿意為公立醫院提供融資，公立醫療機構的信貸資產(chǎn)也因其低風(fēng)險屬性成為資產(chǎn)證券化市場(chǎng)上的“硬通貨”。

       而民營(yíng)醫院，如沒(méi)有特別的優(yōu)勢，可能發(fā)生財務(wù)費用很難，沒(méi)有自有物業(yè)或高等級信用主體擔保，幾乎很難從主流金融機構獲得信貸融資。也意味著(zhù)如果民營(yíng)醫院要進(jìn)行投資擴張，所能獲得間接融資（信貸）的支持是不足的，只能重點(diǎn)依靠直接融資（股權融資），這也嚴重制約了民營(yíng)醫院的發(fā)展。

       而民營(yíng)醫療機構，如果沒(méi)有自有物業(yè)或高等級信用主體擔保，幾乎很難從主流金融機構獲得信貸融資，發(fā)生的財務(wù)費用也可能不高。也意味著(zhù)如果民營(yíng)醫療機構要進(jìn)行投資擴張，所能獲得間接融資（信貸）的支持時(shí)不足的，只能重點(diǎn)依靠直接融資（股權融資），也制約了民營(yíng)醫療機構的發(fā)展。

       4、營(yíng)業(yè)外收入、支出及所得稅

       公立醫療機構有可能獲得政府相關(guān)補貼等營(yíng)業(yè)外收入。兩類(lèi)機構處理醫療糾紛發(fā)生醫療賠償時(shí)會(huì )計入營(yíng)業(yè)外支出，但因為民營(yíng)醫療品牌的先天劣勢，因此處理此類(lèi)事宜時(shí)有更多顧慮而會(huì )導致降低與患者的議價(jià)能力，增加實(shí)際賠償金額。

       同時(shí)，醫保局的核查如果發(fā)生相關(guān)罰款也計入此科目，只是多數情形落在民營(yíng)醫療機構頭上。此外，營(yíng)利性的民營(yíng)醫療機構如果錄得利潤，還需要繳納25%的企業(yè)所得稅，公立醫療機構則無(wú)需繳納。

       5、試算

       根據醫療行業(yè)的經(jīng)驗，我們無(wú)妨以此假定試算：

       （1）公立醫療機構平均凈利潤率10%；

       （2）人力成本收入占比按照 30%計，民營(yíng)醫療機構人力成本比公立醫療機構高出至少 50%；

       （3）藥品收入占比 30%，耗材收入占比 10%，民營(yíng)醫療機構相比公立醫療機構獲得的采購折扣，藥品30%，耗材 50%；

       （4）民營(yíng)醫療機構銷(xiāo)售費用率比公立醫療機構高出10 個(gè)點(diǎn)以上；

       （5）設備購置民營(yíng)醫療機構低于公立醫院，裝修支出民營(yíng)醫療機構高于公立醫院；

       （6）民營(yíng)醫院房屋折舊高于公立醫院，房屋租金高于公立醫院。則在不考慮第（5）項、第（6）項的情形下：民營(yíng)醫療機構凈利潤率=10%-15%+9%+5%-10%=1%。上述試算無(wú)法充分和有效論證，但應已初步呈現大多數民營(yíng)醫療機構微利或虧損的邏輯。

       結語(yǔ)

       民營(yíng)醫療已在困境之中，未來(lái)會(huì )怎么樣？“4+7”集采已經(jīng)開(kāi)始執行，納入集采的藥品范圍在不斷擴大，器械集采也在醞釀之中，留給民營(yíng)醫療機構議價(jià)的空間和時(shí)間已經(jīng)不多了。

       社?；鸬木骄骋巡挥觅樖?，醫?？刭M會(huì )持續加強，真正做健康險（重疾除外）的公司多在虧錢(qián)，增量資金如何入局。供應鏈、支付端，Double Kill。行業(yè)在整合，機構在分化，踏實(shí)做醫療的民營(yíng)醫院亟需更多的關(guān)懷，渴望與公立醫院平等的社會(huì )待遇，何時(shí)能無(wú)“嫡庶”之分？

       電商巨頭們，有的還在年復一年倒騰互聯(lián)網(wǎng)醫院，有的還在向投資人展示其在全國落地了多少家機構，新晉的醫療新貴自豪的宣稱(chēng)集團旗下醫院開(kāi)放床位已達2萬(wàn)張，進(jìn)入民營(yíng)醫療第一陣營(yíng)。未來(lái)在何方，還需多重努力。

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