為了更好地服務(wù)居民，鐵心橋社區衛生服務(wù)中心著(zhù)重從人員、設備、制度等方面進(jìn)行提升改進(jìn)，滿(mǎn)足患者的需求。他們抓重點(diǎn)，提高門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病診治能力，提供一般疾病的診斷、治療、康復、護理服務(wù)。

       這是分級診療政策落實(shí)的又一次試點(diǎn)工作。2015年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，首次將“分級診療”上升至制度層面，構建分級診療服務(wù)模式，完善與分級診療相適應的醫保政策。從此我國開(kāi)啟大規模分期診療落地。

       據圖表顯示，基層醫療衛生機構財政投入/醫療機構財政總投入，從2009年-2012年，其投入占比從32.40%增到49.29%。隨后又逐漸降低，2016年降到47.59%。

       而社區衛生服務(wù)中心財政投入/社區衛生服務(wù)中心總收入，從2009年-2016年其投入占比一直增加，從25.91%增加到 45.67%。

       鄉鎮衛生院財政投入/鄉鎮衛生院總收入也一直增加，從2009年–2016年，數據從18.14%增長(cháng)到39.21%。這些說(shuō)明四川省政府切實(shí)落實(shí)醫改。

       截止今天，分級診療已經(jīng)推行了4年，基層醫療機構發(fā)生了哪些變化？動(dòng)脈網(wǎng)采訪(fǎng)了一些基層衛生機構的工作人員，看看他們怎么說(shuō)。

       公衛事務(wù)耗費醫生大量精力，需建立良性的利益激勵機制

       現有的政策規定，社區衛生中心不僅要承擔醫療服務(wù)內容，也要負責基層的公共衛生事務(wù)。

       基層公共衛生服務(wù)涉及內容包括居民健康檔案管理、健康教育服務(wù)、婦幼健康管理、預防接種、老年人健康管理、糖尿病高血壓患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛生事件處理等十二大項。

       尤其隨著(zhù)家庭醫生簽約服務(wù)的推進(jìn)，公衛工作占據了基層醫生大量時(shí)間。

       廣東省家庭醫生協(xié)會(huì )常務(wù)副會(huì )長(cháng)吳育雄告訴動(dòng)脈網(wǎng)記者，由于公共衛生事物多且繁雜，公立社區衛生中心的醫生沒(méi)有辦法將更多的時(shí)間和精力放在醫療服務(wù)上，導致大部分醫生的臨床水平出現明顯的下降。

       臨床服務(wù)能力下降會(huì )影響社區衛生服務(wù)中心在患者群體中的口碑，進(jìn)而影響社區衛生服務(wù)中心的門(mén)診量。

       南宮市西乞衛生室郭興林醫生也表示，之前她曾負責過(guò)一段時(shí)間的居民健康檔案管理，但是由于患者較多，根本忙不過(guò)來(lái)，近兩年她已經(jīng)將全部精力放在了看病就醫方面。

       基本公共衛生服務(wù)是公益性的公共衛生干預措施，主要起疾病預防控制作用。這個(gè)事情不會(huì )因為占用個(gè)別醫生的時(shí)間和精力而廢止，如何解決這個(gè)矛盾，基層醫生給出了自己的想法。

       ?？谑旋埲A區金盤(pán)第一社區衛生服務(wù)站、原?？谑猩鐓^衛生服務(wù)協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)史華強表示醫改的基本原則是“建機制、強基層、?；?rdquo;，我們基層醫療最缺少的是建立良性的利益激勵機制，它可以將醫療保險、醫療供給方、居民、以及藥品器械等醫療產(chǎn)品供應商等各方利益整合在一起。使得基層醫療不再停留在以疾病為中心的傳統模式，真正回到以健康為中心的模式。

       史華強坦言，家庭醫生簽約制度的初衷是好的，但是目前的激勵機制依然是以疾病為中心，基層醫療的收入來(lái)源仍然是以疾病治療為主，因此病人多，收入多。在這種機制下也會(huì )出現一種悖論，即基層醫療機構如果把轄區居民的健康管理得越好，那么病人就越少，醫生的收入也會(huì )越少。

       由此可見(jiàn)，如果從這個(gè)角度去構建醫療體制，基層醫療的改革，包括部分家庭醫生簽約服務(wù)都不是特別適合，或將流于形式。

       自營(yíng)診所在基層扎根更深，留住人才才能做好基層首診

       強基層一直是分級診療工作的重中之重。

       吳育雄表示為了強基層，協(xié)會(huì )做了三個(gè)方面的努力：

       第一，引進(jìn)世界權威的BMJ臨床醫學(xué)知識庫和中醫臨床知識庫，經(jīng)過(guò)結構化嵌入到醫生診療行為中去，對醫生提供臨床決策支持；

       第二，引入BMJ全科能力培訓平臺對醫生進(jìn)行在線(xiàn)培訓和線(xiàn)下培訓，提高基層醫生的診療能力；

       第三，通過(guò)引進(jìn)第三方服務(wù)，比如遠程動(dòng)態(tài)心電監護服務(wù)、基因篩查等服務(wù)，提供診所的服務(wù)能力。診療能力和服務(wù)能力的提升，可以幫助診所留住患者，進(jìn)而增加收入。

       但是有些事卻事與愿違。據動(dòng)脈網(wǎng)了解，為了增強基層衛生服務(wù)能力，一些地方曾專(zhuān)門(mén)挑選了年輕的基層醫務(wù)人員進(jìn)行全科醫生培訓，希望他們能造福一方。但是培訓結束后，這些人員繼續留在原單位的寥寥無(wú)幾，大多去了更好的平臺發(fā)展。

       基層醫療機構都有人才流失的問(wèn)題，原因在于基層醫療的各方面的待遇和發(fā)展機會(huì )都比大醫院差。但是民營(yíng)個(gè)體診所和公辦民營(yíng)的衛生室卻少有這樣的事情發(fā)生。

       南宮市西乞衛生室郭興林告訴動(dòng)脈網(wǎng)記者，分級診療對民營(yíng)基層機構的幫助在于近幾年開(kāi)展的醫生培訓活動(dòng)越來(lái)越多，線(xiàn)上線(xiàn)下都有。通過(guò)多次的培訓，以及常年的就診積累，他們的醫療技術(shù)有明顯提升，常見(jiàn)病可以很好處理。

       另外，隨著(zhù)藥品種類(lèi)的增多，民營(yíng)診所的營(yíng)業(yè)收入增長(cháng)明顯。

       隨著(zhù)技術(shù)的增強，民營(yíng)機構的人員是否會(huì )去更大的平臺，郭興林表示不會(huì )。因為，診所是她自己開(kāi)的，收入也是自己的。醫療技術(shù)水平提升以后，患者越來(lái)越多，收入也會(huì )相應增加，她更樂(lè )意為自己工作，且家人都在身邊，更不會(huì )離開(kāi)。

       吳育雄也表示這是民營(yíng)基層診所醫生的普遍現象，技術(shù)的提升反而會(huì )讓他們在基層扎的更深。技術(shù)提升、診所的知名度的增加，收入就會(huì )增加，他們更不會(huì )愿意往外跑。

       相反，公辦社區衛生中心卻存在優(yōu)秀人才流失的問(wèn)題，社區衛生中心的醫生會(huì )隨著(zhù)醫療能力的提升而尋求到個(gè)人發(fā)展，往更高的平臺流動(dòng)，畢竟在收入和發(fā)展方面，社區衛生中心和二三甲醫院相比要差一些。

       要改善這種現狀需要公立社區衛生中心改變收支兩條線(xiàn)的現狀，重新制定績(jì)效考核制度?；蛘邔W(xué)習南京雨花臺區鐵心橋社區衛生服務(wù)中心將自己變成醫院，患者、收入、機會(huì )多了，才能留住醫生。

       基層需要的是規范化的診斷治療，而不僅是專(zhuān)家坐診次數

       《焦點(diǎn)訪(fǎng)談》的《家門(mén)口的社區醫院》節目中也有指出國家衛生健康委員會(huì )決定，2019年在河北、四川等20個(gè)?。▍^、市）開(kāi)展試點(diǎn)，2020年在總結評估的基礎上穩步推進(jìn)。而江蘇省先行試點(diǎn)，同步推進(jìn)醫聯(lián)體的建設，讓醫生流動(dòng)起來(lái)，從而充實(shí)基層醫院醫師力量。

       在南京西崗社區醫院，根據群眾需要建設了康復中心和病房，床位數達到40張。大病康復期的患者在家門(mén)口就能享受到住院康復的隨訪(fǎng)治療，同時(shí)還能享受到上級醫院的專(zhuān)家定期到社區醫院坐診的服務(wù)。

       南京市棲霞區醫院呼吸內科主任醫師楊達性說(shuō)：“我們作為專(zhuān)家下到基層來(lái)，主要目的有兩個(gè)，第一個(gè)是要把這些疾病的規范化診斷治療教給社區醫生；第二個(gè)也幫助他們解決臨床工作上的一些疑難問(wèn)題。”

       在楊達性醫生的帶動(dòng)下，這家社區醫院如今可以收治多項呼吸內科疾病的患者。

       郭興林也表示，對于基層醫生來(lái)說(shuō)，從提升診所知名度和改善基層醫療水平兩個(gè)角度都希望有上級醫院的醫生可以到基層診所坐診或者指導。

       楊達性醫生能夠意識到幫助基層建立規范化診斷治療的重要性，但并不是所有下基層的專(zhuān)家都是這么做的。

       據動(dòng)脈網(wǎng)了解，有些專(zhuān)科專(zhuān)家下基層坐診時(shí)，遇到的只是一些常見(jiàn)病，而這些疾病卻不是他的專(zhuān)長(cháng)，一天下來(lái)，專(zhuān)家擅長(cháng)的專(zhuān)病沒(méi)幾個(gè)，專(zhuān)家的作用沒(méi)能發(fā)揮出來(lái)?；鶎訖C構前期不做好準備，專(zhuān)家下沉無(wú)疑是浪費資源。

       醫保支付瓶頸

       專(zhuān)家幫助基層建立規范化診斷治療流程雖然重要，但還沒(méi)有切入基層醫療發(fā)展的核心問(wèn)題。真正的問(wèn)題是醫保支付還停留在按服務(wù)項目付費的階段，對公立機構和民營(yíng)機構一視同仁，并廣泛推廣按人頭付費為主的方式著(zhù)手試點(diǎn)推廣。

       鼎鈞資本的《基層診所的困與解（二） ——基層診所的困境與出路》一文中指出用醫保政策來(lái)引導人們去基層醫療機構就診是地方上推進(jìn)分級診療的模式之一。但是民營(yíng)基層醫療機構很難享受到在這項政策。

       各地實(shí)際情況和經(jīng)濟水平的不同導致醫保政策的差異性較大，但提高基層醫療機構的醫保報銷(xiāo)比例是通用的做法，有的地區，只有經(jīng)歷了定點(diǎn)基層醫療機構的首診，才能在向上級醫院轉診中獲得報銷(xiāo)比例等方面的優(yōu)惠。

       這些無(wú)疑對公立醫療機構，以及大規模的民營(yíng)醫院的發(fā)展起到了推動(dòng)作用。但絕大多數基層診所都是非公性質(zhì)，根本沒(méi)有辦法享受到這項支持。

       從政策上來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有明文規定基層民營(yíng)診所不能獲取定點(diǎn)醫保資格，但過(guò)高的門(mén)檻，嚴格的審批，繁瑣的流程和較長(cháng)的等待時(shí)間將大多數診所拒在醫保的門(mén)外。

       無(wú)論公立、民營(yíng)，都為基層醫療事業(yè)的發(fā)展做出了重要貢獻，政策應該向優(yōu)秀的民營(yíng)診所提供適當的傾斜。

       支持民營(yíng)診所也能強化基層醫療

       我國的醫療政策的指導思想一直是堅持公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發(fā)展，加快形成多元化辦醫格局，是醫藥衛生體制改革的基本原則和方向。

       在強化基層的醫療服務(wù)能力方面，公立的社區衛生機構和民營(yíng)的社區醫療機構在資源獲取方面存在巨大差異。

       前者是基于公立體系建立，用地，用房，設備設施的購買(mǎi)、人員的培訓和薪酬都是體系內支付。而民營(yíng)的基層醫療機構則全部需要民間資本解決，得不到足夠的經(jīng)費補貼。

       在分級診療政策實(shí)施以來(lái)，公立機構獲得的支持越來(lái)越多，但就服務(wù)能力和結果來(lái)看，公立與民營(yíng)的投入與產(chǎn)出未必成正比。

       史華強告訴動(dòng)脈網(wǎng)記者，?？谑袚碛?20多家社區衛生中心（站），其中公辦不到11家，其余均為民間出資興辦，民營(yíng)機構提供了90%以上的基層醫療服務(wù)。?？谑锌赡軙?huì )相對特殊，但是在全國各地，民營(yíng)機構與公立機構承擔的責任也差不多，都為基層衛生服務(wù)提供重要支持。

       國家統計局發(fā)布的《2018年國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展統計公報》最新數據顯示：截至2018年年末，全國共有基層醫療衛生機構95.0萬(wàn)個(gè)，其中鄉鎮衛生院3.6萬(wàn)個(gè)，社區衛生服務(wù)中心（站）3.5萬(wàn)個(gè)，門(mén)診部（所）24.8萬(wàn)個(gè)，村衛生室63.0萬(wàn)個(gè)。

       根據數據，與2017年相比，2018年基層醫療衛生機構總數增加了1萬(wàn)個(gè)，鄉鎮衛生減少了1000個(gè)，門(mén)診部（所）增加了1.8萬(wàn)個(gè)，村衛生室減少了0.8萬(wàn)個(gè)。

       在“公退民進(jìn)”的背景下，未來(lái)民營(yíng)基層衛生服務(wù)機構在基層衛生服務(wù)中將扮演更重要的角色。

       在基層有很多類(lèi)似南京雨花臺區鐵心橋社區衛生服務(wù)中心這樣優(yōu)秀的公立機構在不斷提升自己，滿(mǎn)足周邊居民的健康衛生需求。也有很多類(lèi)似?？谑旋埲A區金盤(pán)第一社區衛生服務(wù)站、南宮市西乞衛生室這樣的民營(yíng)機構始終扎根基層。

       史華強分析，在強基層方面，主管部門(mén)沒(méi)有像支持公立機構那樣為民營(yíng)機構提供基礎設施設備投入，主要基于“國有資產(chǎn)流失”的擔憂(yōu)。他建議相關(guān)部門(mén)可以采用“公有民用”的策略來(lái)支持民營(yíng)機構的發(fā)展。

       就最終效果來(lái)看，無(wú)論是公立機構和民營(yíng)機構，他們都在解決基層民眾的健康問(wèn)題，因為公立和民營(yíng)的身份差異，導致資源上的一些偏差，有點(diǎn)類(lèi)似于過(guò)去國有企業(yè)與民營(yíng)企業(yè)之間的問(wèn)題。

       國營(yíng)與民營(yíng)企業(yè)的問(wèn)題，隨著(zhù)改革的深入，已經(jīng)得到較好的解決，相信公立與民營(yíng)基層醫療機構之間的問(wèn)題也能夠得到更好的解決方案。

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