在很早很早以前，筆者就關(guān)注并提醒過(guò)基層浪費醫?；疬@事。
可在分級診療大政方針的指引下，很多人總以為讓更多病人在基層住院看病是醫改取得成績(jì)的體現，因此并沒(méi)有引起更多關(guān)注。
終于，5月6日北京市召開(kāi)2019年醫療保障工作會(huì )議，北京市政協(xié)副主席、北京市醫保局局長(cháng)于魯明揭開(kāi)這個(gè)“蓋子”。
他在報告工作時(shí)表示，首都欺詐和騙保形勢嚴峻。一些醫療機構引導患者過(guò)度就醫，有社區一級的醫療機構，年醫療費用高的竟達到近億元。
那么基層醫療費用迅猛增長(cháng)到哪兒去了？
住院率猛增，為什么沒(méi)有引起注意？
住院率是個(gè)什么東西？也許一般人不太注意這個(gè)。
實(shí)際上比較正規的說(shuō)法是：住院率指某地某類(lèi)人群在某一段時(shí)間內住過(guò)院的人次數與該地此類(lèi)這段時(shí)間內的此類(lèi)人群數量相比所得出的百分數。用一個(gè)通俗的說(shuō)法就是住院率就是住院人數／總人口數，即每個(gè)人平均住院次數。中國的年住院率在2008年之后急速增長(cháng)。2008年，中國住院率為8.7%，2017年，增長(cháng)到17.6%，十年的時(shí)間，住院率增長(cháng)一倍。
有趣的是，中國的住院率呈現明顯的地區差異，經(jīng)濟發(fā)展較好的東部地區居民年住院率極低，西部地區極高——和經(jīng)濟發(fā)展水平呈反向分布。
更值得注意的是，有人認為，住院率和老齡化緊密相關(guān)，但詭異的是，新醫改7年后，全國老齡化率比北京低近8%，但住院率卻高了5.7%。中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長(cháng)朱恒鵬認為，多出來(lái)的5.7%屬于過(guò)度住院。
基層醫療機構都收住了些啥病人？
我們常常把關(guān)注的焦點(diǎn)放到了住院難人滿(mǎn)為患的大三甲醫院，總以為大醫院存在過(guò)度醫療和誘導病人住院的情形，往往忽視了基層醫療機構。實(shí)際上基層醫療機構（包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心）卻是過(guò)度醫療的重災區，這些看起來(lái)花費不大但住院人數眾多的基層醫療機構卻是浪費醫?；鸬?ldquo;敗家子”，他們造成的浪費不被關(guān)注，也不驚人，但卻可能更加嚴重，就如同年久失修的水管一直在跑冒滴漏一樣。據了解基層的人反映，基層醫療機構收治的住院病人絕大部分可能是并不需要住院的，因為各種原因，造成了病人住院。
基層出現浪費醫?；?，問(wèn)題難道在基層嗎？
更為可怕的是基層出現的這種嚴重浪費醫?；饐?wèn)題，并沒(méi)有引起重視，而已經(jīng)意識到這一問(wèn)題的大多數人還認為，問(wèn)題就出在基層醫療機構。
北京市醫保局局長(cháng)于魯明就認為，一些醫療機構引導患者過(guò)度就醫，有社區一級的醫療機構，年醫療費用高的竟達到近億元。這種話(huà)語(yǔ)邏輯，實(shí)際上就是，基層浪費醫?；鹁褪且恍┽t療機構引導患者過(guò)度就醫。然而事實(shí)真的如此嗎？未必。
大醫院擴張沒(méi)控住。多年來(lái)，國家三令五申提出，控制大型公立醫院規模擴張，并信誓旦旦地指出，嚴格控制公立醫院床位審批，嚴格控制公立醫院建設標準，嚴禁豪華裝修，公立醫院病房建設應當以3-6人間為主，嚴格控制公立醫院大型醫用設備配置，嚴禁公立醫院舉債建設，對嚴重超出規定床位數標準、未經(jīng)批準開(kāi)展項目建設、擅自擴大建設規模和提高建設標準等的公立醫院，要進(jìn)行通報批評，暫停大型醫用設備配置許可、等級評審等審批和財政資金安排，同時(shí)要追究主要負責人責任。然而這些禁令，執行了嗎？
縣級醫院及基層醫院爭上等級，便好嗎？除了公立醫院擴張任性外，縣級醫院和基層醫院上等達標一直是國家鼓勵的。在縣級醫院服務(wù)能力建設方面，*批建設了500家，第二批又安排了500家，后來(lái)覺(jué)得不能滿(mǎn)足社會(huì )需要，又有增加，其核心是通過(guò)建設，使縣級醫院達到三級醫院水平。這在一定程度上助長(cháng)了縣級醫院爭上三級醫院。而在優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)方案中，繼續堅持，凡是達到二級醫院水平的可以申請二級醫院評審。這一系列做法，實(shí)際上表明國家鼓勵醫院上等級這種規模擴張發(fā)展思路。
基層過(guò)度醫療。這方面，有醫療機構本身的問(wèn)題，也有病人問(wèn)題。醫療機構存在的問(wèn)題是出于自身發(fā)展利益或經(jīng)濟運行壓力考慮，努力多掙錢(qián)；而病人方面，有的出于對醫療服務(wù)的片面認識，認為只要有毛病，就住院治療，花錢(qián)都是國家的，似乎住院吊吊水，自己花錢(qián)不多，還占了好大便宜。諸如基層報銷(xiāo)比例過(guò)高，健康扶貧取消起付線(xiàn)等等，也極大地刺激了患者不恰當的醫療需求。當然，這種過(guò)度醫療，除了基層，民營(yíng)醫院、公立醫院各有各的招數。
醫保局責任重大任重道遠。從目前看，打擊騙保似乎是主旋律，這種治理思路的邏輯是騙保主要是“別人”的原因，不是醫保政策的原因。因此，筆者擔心，如此打擊也許并不能解決根本問(wèn)題，打擊騙保豈止只是一個(gè)打擊可以了事？也許更需要的是從提高醫療保障部門(mén)的管理能力入手，如提高專(zhuān)業(yè)化程度、職業(yè)化能力和信息化水平。
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