2018年8月3日，北京西直門(mén)南大街6號，福建、廣東、遼寧、陜西、四川等省，以及北京、上海、天津、重慶、沈陽(yáng)、大連、深圳、廈門(mén)等市負責藥品招采、醫保的官員一齊被邀請來(lái)此，聽(tīng)取國家醫療保障局就國家組織藥品集中采購的思路和方案。

       而在此之前，幾乎整個(gè)行業(yè)都已迅捷的捕捉到風(fēng)聲：國家醫保局將正式接盤(pán)藥品招標采購！

       十天后，國家醫保局在上海再次召開(kāi)會(huì )議，討論集中采購的操作細則。

       后來(lái)的事情則為更多的人所知：2018年12月6日，31個(gè)品種所涉及的各大參選藥企齊聚上海市天寧區天山路1800號。下午兩點(diǎn)，第一場(chǎng)4+7城市藥品集中采購預中選結果在這里公布。而在此后的近半年時(shí)間里，這場(chǎng)被稱(chēng)為“4+7”的國家組織藥品集采幾乎成為了醫藥產(chǎn)業(yè)界的年度頭條。

       4+7為何在此時(shí)出現？這場(chǎng)以“超級醫保局”為主導的新一輪國家藥品集采同此前進(jìn)行了二十多年的藥品招標采購，是否存在本質(zhì)上的差別？或者說(shuō)，這場(chǎng)4+7是注定要發(fā)生的嗎？

       回顧過(guò)去二十余年的中國藥品招采歷史，或許我們能夠從中得到答案。

       百花齊放

       1993年2月，原河南省衛生廳發(fā)布《關(guān)于成立河南省藥品器材采購咨詢(xún)服務(wù)中心的通知》，22家省直屬醫療機構被要求必須在河南省醫藥公司等7家藥品批發(fā)企業(yè)采購藥品，從而降低藥品采購價(jià)格。

       盡管采購規模并不大，但行業(yè)還是普遍認為，以此事件為代表的1993年，實(shí)際上已經(jīng)開(kāi)啟了中國醫藥衛生領(lǐng)域集中采購的先河。在此之前，醫療機構關(guān)于藥品的采購更多的是分散進(jìn)行，而在此之后的多年時(shí)間，中國藥品集采開(kāi)始以不同的形式逐漸演進(jìn)。

       標志性的省份，是改革基因最為明顯的安徽。

       2010年，安徽省先行探索，在獲批準后率先實(shí)施以省為單位的基本藥物招標采購機制。該年8月，安徽出臺了《安徽省基層醫療衛生機構基本藥物集中招標采購實(shí)施方案（2010年版）》。自此，安徽成為全國第一個(gè)以省為單位進(jìn)行基本藥物統一集中招標采購試點(diǎn)的省份。

       值得注意的是，雙信封招標、量?jì)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔配送責任、省采購服務(wù)中心代替醫療機構進(jìn)行采購、國庫統一結算等諸多創(chuàng )新點(diǎn)和亮點(diǎn)均出于安徽，這一模式也被稱(chēng)之為“安徽基藥采購模式”，并在之后被多地效仿。

       只是，關(guān)于價(jià)格與質(zhì)量的爭議，始終是安徽模式中繞不開(kāi)的話(huà)題。在第一輪的基藥集采中，安徽共選出了867個(gè)品規的國家基本藥物成為中標藥品，據安徽省衛生廳公開(kāi)數據，平均藥價(jià)降幅為47.22%。但在藥品質(zhì)量評價(jià)方面的欠缺，使得安徽模式在相當長(cháng)一段時(shí)間里也備受爭議。

       當然，安徽也很快的進(jìn)行了改建。2012年，安徽啟動(dòng)縣級醫院藥品全省統一網(wǎng)上集中招標采購，并采取了“統一目錄、統一平臺、量?jì)r(jià)掛鉤、招采合一、全程監督”的招標采購辦法。較上一輪有差異的是，此輪集采強調量?jì)r(jià)掛鉤，并且在保證藥品質(zhì)量的前提下，從“唯取低價(jià)”向“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”轉變。

       除了安徽的實(shí)踐過(guò)程，在以省級為單位的各地集采探索中，區別于傳統模式的藥交所等創(chuàng )新招采模式也應運而生。

       2010年3月31日，從事藥品、醫療器械及其他相關(guān)醫用產(chǎn)品綜合性電子交易的重慶藥交所正式成立，并設定了“平抑藥品價(jià)格、規范流通秩序、保障藥品供應、減少行業(yè)腐敗和優(yōu)化資源配”五大職能。

       三年后，廣東省藥品交易中心正式成立并成為廣東省唯一獨立的第三方藥品電子交易平臺，提供“在線(xiàn)交易、在線(xiàn)競價(jià)、在線(xiàn)支付、在線(xiàn)融資、在線(xiàn)監管”的“五個(gè)在線(xiàn)”特色服務(wù)。在成立五周年之際的某次公開(kāi)會(huì )議中，廣東省藥品交易中心透露，中心累計交易總金額已突破4420億元，交易會(huì )員超過(guò)2萬(wàn)家，交易規模居全國第一。

       但藥交所模式在實(shí)施過(guò)程中也在不斷暴露出問(wèn)題，例如不一定能保證“帶量采購”的實(shí)質(zhì)落地、難以阻絕藥品回扣等，藥交所高額會(huì )員費也受到越來(lái)越多的爭議。

       2015年則是藥品集采發(fā)展的一個(gè)里程碑式時(shí)期，兩個(gè)來(lái)自上層的重磅文件的發(fā)布透露出中國藥品集中采購進(jìn)入新階段的信號。2月28日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（7號文）和6月19日《國家衛生計生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》（70號文）的發(fā)布，我國的藥品集中采購進(jìn)入一個(gè)成熟階段。

       7號文要求“地方結合實(shí)際探索創(chuàng )新，進(jìn)一步提高醫院在藥品采購中的參與度”。在此政策引導下，藥品招標采購出現異地聯(lián)合招標采購的新趨勢，上海、深圳等地也率先試水，開(kāi)始嘗試GPO采購模式，通過(guò)指定或遴選的方式選擇出當地的藥品集團采購組織。

       2015年，上海市率先提出試行GPO采購，并于2016年2月啟動(dòng)試點(diǎn)，由上海6個(gè)區所屬的公立醫療機構組建“采購聯(lián)盟”，并委托上海醫健衛生事務(wù)服務(wù)中心作為非營(yíng)利性第三方組織，提供集團采購、供應鏈改造與物流管理等服務(wù)。根據相關(guān)數據，在上海完成的第一輪五批次GPO 采購后，第一輪的藥價(jià)總體降幅達約15％。

       2016年8月，深圳市GPO采購也正式啟動(dòng)，不同于上海，深圳GPO允許藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)參與流通環(huán)節，并且設立了采購指標：在試點(diǎn)期內，集中采購的藥品總費用，比2015年廣東省藥品電子交易平臺上采購同等數量品規的藥品總費用下降30%以上；2017年全市公立醫院業(yè)務(wù)收入藥占比下降至27%以?xún)取?/p>

       雖然GPO模式從實(shí)踐結果來(lái)看確實(shí)達到節省采購成本的目的，但很快被相關(guān)部門(mén)認定為涉嫌壟斷，要求整改。在深圳GPO反壟斷調查結果公布不久后，2017年5月，國家工商總局也開(kāi)始對上海GPO相關(guān)經(jīng)營(yíng)者—上海市醫藥衛生發(fā)展基金會(huì )、上海醫健衛生事務(wù)服務(wù)中心涉嫌壟斷行為進(jìn)行立案調查。

       此外，集采模式探索中不得不提的是跨區域聯(lián)盟采購，自2015年國家明確鼓勵省際跨區域聯(lián)合采購以來(lái)，全國已涌現多個(gè)藥品耗材跨區域聯(lián)合采購聯(lián)盟，如三明聯(lián)盟、京津冀藥品耗材采購聯(lián)盟、華東四省一市聯(lián)盟、西部聯(lián)盟。這些聯(lián)盟已經(jīng)覆蓋我國過(guò)半省份，且在持續擴容。

       其中三明聯(lián)盟區別于其他聯(lián)盟，它是以縣市為單位組成的，目前成員涵蓋邊疆的新疆石河子、云南昭通，到東部沿海的浙江寧波、廣東珠海都是其成員，覆蓋縣市五十余個(gè)。“三明聯(lián)盟”的目標很明確，要聯(lián)合限價(jià)采購藥品耗材。聯(lián)盟地域的擴容，意味著(zhù)其面對的藥品耗材市場(chǎng)進(jìn)一步擴大，有了更大的談判籌碼，企業(yè)要面對的仍然是價(jià)格和市場(chǎng)的取舍。

       但從目前的發(fā)展來(lái)看，有評論認為三明聯(lián)盟組織較為松散，真正實(shí)施價(jià)格聯(lián)動(dòng)的并不多見(jiàn)，特別是一些發(fā)達城市與三明結盟象征意義大于實(shí)際意義。

       京津冀聯(lián)盟近期也有擴容之勢。

       2018年5月，京津冀三地衛計委宣布，第一批醫用耗材聯(lián)合采購共涉及179家企業(yè)申報的32357條產(chǎn)品。執行聯(lián)合采購結果后每年可為三地公立醫院節約耗材采購費用超過(guò)8億元，整體降幅達到15%。

       去年10月，在濟南舉行的“2018京津冀魯遼衛生健康協(xié)同發(fā)展峰會(huì )”上，京津冀和山東、遼寧等五省市衛計委共簽環(huán)渤海衛生健康協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議，其中一項重點(diǎn)就是促進(jìn)五地藥品耗材采購聯(lián)合體對接，實(shí)現價(jià)格等信息共享。此后，山東省發(fā)布通知稱(chēng)高值耗材掛網(wǎng)價(jià)參考京津冀的價(jià)格。據信，山東和遼寧也很可能加入這一聯(lián)盟。

       目前，全國范圍內已經(jīng)形成了多樣化、碎片化的采購環(huán)境，除了跨區域聯(lián)盟采購，GPO采購、各省的省級采購都是不可小覷的模式，未來(lái)對醫保局來(lái)說(shuō)，擠壓水分、騰籠換鳥(niǎo)、戰略性購買(mǎi)已成為鮮明的目標，采購方式的變化也強調了市場(chǎng)準入的重要性，不論是藥企、還是各種招標模式，都需要在變化中做出合適合理的抉擇。

       博弈

       藥品集中采購到底應該由行政力量主導，還是由市場(chǎng)力量主導，一直以來(lái)都是一個(gè)極具爭議性的議題。

       問(wèn)題的核心在于，行政力量不放心把藥品采購完全交給市場(chǎng)，至少在當前的市場(chǎng)機制下，行政力量認為權利濫用、腐敗滋生的問(wèn)題通過(guò)市場(chǎng)得到有效解決的看可行性不高；而市場(chǎng)力量則不同意由行政力量對藥品定價(jià)、采購流通的直接干預，認為會(huì )出現“一管就死”的極端狀態(tài)。

       縱觀(guān)26年藥品集采的歷史，行政力量與市場(chǎng)力量的博弈也一直緊伴而行。只是，在這場(chǎng)歷時(shí)長(cháng)久的博弈中，總的來(lái)看，占上風(fēng)的似乎仍然是行政力量。

       歷史上也有過(guò)由市場(chǎng)主導的藥品集采案例。曾經(jīng)在海南起家，最終壟斷全國70%以上藥品集中采購市場(chǎng)和90%以上網(wǎng)上采購的海虹控股便是一個(gè)鮮明的例子。

       海南或許是國內最早將藥品公開(kāi)招標集中采購放到網(wǎng)絡(luò )平臺的省份，并且在當年被視為藥品集中采購嘗試的“先進(jìn)”。值得注意的是，當年的海南衛生廳作為藥品集中采購的主管部門(mén)，負責牽頭并推動(dòng)試點(diǎn)工作，但其堅持的一項原則，是不參與、不干預招標具體工作，也不從招標中獲取任何經(jīng)濟利益。承擔具體工作的，是相對獨立的第三方中介組織。

       這個(gè)中介組織，就是后來(lái)為行業(yè)所熟知的海虹。

       地方對于集中采購的支持力度無(wú)疑是確定的。“誰(shuí)要是阻攔這項改革，一經(jīng)查實(shí)就要下臺。”海南省衛生廳和監察廳明確表示，藥品公開(kāi)招標采購是黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的一項重要部署，其目的就是要把藥品價(jià)格降下來(lái)，讓老百姓看得起病。誰(shuí)要是阻攔這項改革，一經(jīng)查實(shí)就要下臺。

       拋除海虹復雜的股東背景以及紛紛擾擾的爭議不談，就藥品招標采購來(lái)說(shuō)，海虹實(shí)際上是利用電子商務(wù)搭建了一個(gè)藥品招投標平臺，而從海南起，全國大部分的藥品招投標均經(jīng)過(guò)海虹的平臺集中競價(jià)，方能最終進(jìn)入醫院。公開(kāi)信息顯示，海虹一度在海南、北京、廣東、重慶、河南、福建等27個(gè)省市建立起了27家省級交易中心。

       2000年11月29日，人民日報發(fā)表的一篇評論文章這樣寫(xiě)道：要使藥價(jià)回落到正常的水平，必須建立一個(gè)有效的運行和監督機制，而藥品集中招標采購正是這樣一種好的形式。海南省實(shí)行網(wǎng)上藥品公開(kāi)招標集中采購，不僅可以減少流通環(huán)節，降低交易成本，而且是采購行為在一個(gè)操作平臺下進(jìn)行，變“黑箱操作”為陽(yáng)光下的交易，從而限度地杜絕不正之風(fēng)的滋生和蔓延。

       按照市場(chǎng)機制，海虹作為第三方中介機構，提供服務(wù)的同時(shí)收取服務(wù)費，這是一個(gè)正常的路徑。一位曾深度參與海虹招投標系統設計的人士向《醫藥界》·E藥經(jīng)理人表示，實(shí)際上在當時(shí)來(lái)說(shuō)，海虹收取的中介費用并不高，在1.5%左右，也即1000億的招投標規模，海虹收取1.5億元。

       只是，在實(shí)際的操作中，各類(lèi)名目繁多的費用，例如評審費、履約保證金、投標保證金、進(jìn)門(mén)費、管理費、入圍費、專(zhuān)家評審費、中標服務(wù)費、藥品質(zhì)量檢驗費、會(huì )務(wù)費等，都使得海虹作為一家中介機構飽受爭議，也因此有官員曾表示：各地經(jīng)常提到藥品通過(guò)招投標降低了多少億元，但實(shí)際上好處都被中介機構拿走了。

       多年之后，這位曾經(jīng)深度參與海虹招投標系統設計的人士也坦承當時(shí)海虹確實(shí)存在問(wèn)題，例如海虹不會(huì )讓一個(gè)地區經(jīng)理在一個(gè)地方工作三年以上，工作一定時(shí)間后一定會(huì )進(jìn)行調動(dòng)，就是因為一旦在某個(gè)地方待得長(cháng)了，很難避免權利尋租的現象出現。

       而也正是因為一系列問(wèn)題解決不了，海虹最終還是在歷史舞臺上退局。取而代之的，還是以政府強權意志為代表的行政力量。

       事實(shí)上，即便是在海虹大行其道的當時(shí)，國家也并未停止在藥品集中采購領(lǐng)域的探索，例如2009年由時(shí)任安徽省委常委、常務(wù)副省長(cháng)、黨組副書(shū)記孫志剛主導的安徽醫改。

       2009年，中央《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》文件下發(fā)，孫志剛也開(kāi)始兼任安徽省醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)，主抓安徽醫改。孫志剛主要做了幾件事：第一，2009年在基層最早推行基本藥物制度，實(shí)施基本藥物零差率制度，所有基本藥物按進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售；第二，基本藥物和補充藥品由安徽省統一網(wǎng)上集中招標采購，統一定價(jià)、統一配送；第三，在嚴格核定人員編制的前提下，實(shí)施基層收支兩條線(xiàn)制度。

       與此同時(shí)，安徽醫改在基藥制度的集采方面，還開(kāi)創(chuàng )性的采用了“雙信封”制度。很快，這種模式開(kāi)始在全國范圍推廣開(kāi)來(lái)，不同的地方根據自己的情況加以適當的調整，例如具體評標的辦法會(huì )有差異，但雙信封的基本模式，仍然沿用至今。只是，這種模式也開(kāi)始被市場(chǎng)力量所挑戰，認為其“唯低價(jià)是取”。并且現實(shí)的一點(diǎn)考量是，這種模式在安徽或許實(shí)現問(wèn)題不大，但真正的唯低價(jià)是取或單一中標原則，在北京、上海這類(lèi)的大城市推廣實(shí)際上有很大的難度，畢竟，由于經(jīng)濟結構的差別，患者的用藥習慣也有相當大的不同。

       也正因此，北京曾經(jīng)采取過(guò)一種制度，不僅讓價(jià)中標，也會(huì )同時(shí)招采綜合評分的，以及綜合評分次高的產(chǎn)品。

       行政力量與市場(chǎng)力量博弈的另一個(gè)典型是在2004年。

       當年3月底，全國13家國家級及省市醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )的會(huì )長(cháng)、秘書(shū)長(cháng)齊聚杭州，研討藥品集中招標采購工作，并于事后聯(lián)名起草了一份《關(guān)于請求終止藥品集中招標采購工作的建議》，列數了藥品招標機制的“五大弊端”。這份文件最終被聯(lián)名上書(shū)至國家發(fā)改委價(jià)格司，呼吁“調整藥品招標代理費政策”。當年4月6日，這13家行業(yè)協(xié)會(huì )再一次聯(lián)名上書(shū)，而對象則換成了國務(wù)院，行業(yè)直接請求國家有關(guān)部門(mén)終止“藥品集中招標采購辦法”。

       事實(shí)上，以行業(yè)協(xié)會(huì )聯(lián)名上書(shū)至國務(wù)院直接要求取消一項在當時(shí)已經(jīng)推廣超過(guò)十年的政策，這種情形在中國的歷史上并不常見(jiàn)。而其背后是藥品集中招標采購長(cháng)期以來(lái)已經(jīng)深陷困境的難解之舉。

       從初衷來(lái)講，國家醫藥衛生管理部門(mén)制定藥品集中招標采購制度，一是希望通過(guò)該制度，以競價(jià)方式解決“藥品價(jià)格過(guò)高”的問(wèn)題，二是希望通過(guò)公開(kāi)的招標程序，實(shí)現醫院藥品采購過(guò)程的陽(yáng)光化，以糾正藥品采購中的不正之風(fēng)。

       只是，政策目標與手段的不匹配，導致本來(lái)好的初衷沒(méi)能順利實(shí)現。關(guān)鍵的問(wèn)題在于藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫療機構之間的利益應該如何平衡。

       傳統的醫藥衛生制度背景之下，藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫療機構之間所形成的，實(shí)際上是一張牢固的“利益同盟”。尤其是在15%的藥品加成未曾取消的年代，高回扣和高價(jià)格，成為生產(chǎn)企業(yè)與醫療機構的共同選擇。在同樣加價(jià)比例的基礎上，自然越是高價(jià)藥留給醫院的加價(jià)空間就越大，而“以藥養醫”幾乎就成為了一個(gè)必然現象。

       而這一問(wèn)題的消解之法，行政力量和市場(chǎng)力量都各執一詞。

       前哨

       2014年，有媒體報道，原國家衛計委擬定的《公立醫院藥品采購辦法》征求意見(jiàn)稿已成型，提出對公立醫院可以直接委托或組成聯(lián)合體委托藥品供應商，按醫院制定的藥品清單打包采購；鼓勵醫保機構向原研（專(zhuān)利）藥進(jìn)行議價(jià)，即地方醫保與過(guò)專(zhuān)利期的藥談判議價(jià)，而專(zhuān)利藥進(jìn)口時(shí)采取國家議價(jià)等等，并允許實(shí)施總額預付等支付制度改革的醫院自主采購藥品。

       當時(shí)業(yè)界有人解讀，多年以來(lái)的公立醫院藥品集中招標采購政策開(kāi)始改變，鐘擺已偏向了市場(chǎng)一方。

       然而，也就是在同年，國家組織藥品集中采購的前哨吹響了。2014年的上海帶量采購，被部分業(yè)內人士認為是4+7的前哨。雖然彼時(shí)國家醫保局還未成立，但上海的帶量采購由醫保部門(mén)主導，模式也與4+7相類(lèi)似，而4+7聯(lián)采辦設在上海，由上海藥事所承擔其日常工作，也證明了國家醫保局對這一“前哨”的認可。

       至于鐘擺擺向何方，爭論仍在。

       “（政府部門(mén)）不是定這個(gè)價(jià)格，只是組織這場(chǎng)市場(chǎng)競爭的活動(dòng)，具體的價(jià)格是由投標企業(yè)自動(dòng)形成的。”上海市醫療保障局醫療保險處（醫療保險支付處）副處長(cháng)龔波在去年12月8日由中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策中心主辦的“衛生政策上海圓桌會(huì )議”上表示，價(jià)格是不是在市場(chǎng)機制下形成的，這才是關(guān)鍵。

       上海從2010年起率先在全國實(shí)行由醫保部門(mén)牽頭的藥品招標采購工作，并從2014年開(kāi)始進(jìn)行帶量采購的工作試點(diǎn)。最初，在帶量采購施行之前，上海市就征求了企業(yè)意見(jiàn)，反饋以負面為主。

       2013年8月1日，上海市招標辦邀請業(yè)內人士參加了《關(guān)于本市醫保藥品試行“帶量采購”的實(shí)施方案》研討會(huì )，就新辦法草案交換意見(jiàn)。當時(shí)一家權威媒體這樣描述了這場(chǎng)會(huì )議：現場(chǎng)氣氛并不輕松，企業(yè)紛紛提出反對意見(jiàn)。

       而當時(shí)的爭議焦點(diǎn)在于原研藥和仿制藥的不同招標方法。按照研討會(huì )上公布的方案，采購品種分為原研藥和仿制藥兩種。具體的細則較為繁瑣，但就結果而言：原研藥在招標中相對具有優(yōu)勢，而仿制藥則面臨激烈競爭。

       原本預計于2013年底執行的第一批帶量采購，擱淺一年后，更改規則，于2014年底啟動(dòng)。

       此前全國眾多省份雖在采購實(shí)施方案中提及“量?jì)r(jià)掛鉤”或“帶量采購”，但并未明確采購數量、未真正采取措施落實(shí)帶量采購。上海市在帶量采購試點(diǎn)的招標文件中公布采購數量（原則上不超過(guò)上一年使用量），生產(chǎn)企業(yè)根據預期交易量投標，實(shí)現量?jì)r(jià)掛鉤。而在第三次帶量采購中，上海市更是引入了一致性評價(jià)作為標準。

       實(shí)際上，這已經(jīng)有了今日“4+7”的雛形。

       上海三批帶量采購一共有 27 個(gè)藥品品種被納入。第一、二批納入的品種多為國產(chǎn)仿制藥占據絕大部分市場(chǎng)份額的品種，除馬來(lái)酸伊那普利片和頭孢呋新酯片原研藥占據不到 10%的份額外，其余品種均為國產(chǎn)藥占據全部的市場(chǎng)份額。而第三批納入的品種，多為原研藥占據主要市場(chǎng)份額的藥品。

       從上海帶量采購的3批次情況看，中標的標準為：在保障質(zhì)量和供應的前提下，價(jià)低者獲勝。而并不是唯低價(jià)者是取。帶量采購并不只是簡(jiǎn)單的唯價(jià)格論，價(jià)格是招標過(guò)程中最后考慮的因素。有很多報價(jià)低的企業(yè)，因為綜合質(zhì)量評審不過(guò)關(guān)而沒(méi)有中標。以第二批帶量采購的品種尼美舒利口服常釋劑型為例，該品種共有6 家企業(yè)投標，報價(jià)的3家企業(yè)均因質(zhì)量評審不過(guò)關(guān)而未中標，反倒是報價(jià)第四低的湖北舒邦藥業(yè)中標。

       然而上海的帶量采購也具爭議。“帶量采購的規則是不區分質(zhì)量層次，報價(jià)者中標，次低者候選中標。但這忽視了藥品質(zhì)量的差異以及不同患者對于不同價(jià)格層次藥品的需求，對醫院在臨床需求上造成了一些困擾。”當時(shí)一位醫院負責人接受媒體采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)。

       從上海市樣本醫院的數據來(lái)看，前兩批帶量采購中標企業(yè)的市場(chǎng)份額均有明顯變化，中標企業(yè)最后會(huì )占據全部的市場(chǎng)份額。

       相對于前兩批帶量采購對未中標企業(yè)藥品的嚴格限制，第三批帶量采購對未中標企業(yè)相關(guān)品種限制有所放寬。第三批帶量采購僅承諾中標企業(yè)50%的市場(chǎng)份額，而未中標品種并不需要降價(jià)到帶量采購中標價(jià)，就可以在醫療機構銷(xiāo)售，也有機會(huì )搶占剩下50%的份額。在第三批公示的21個(gè)品規中，跨國藥企在仿制藥方面的價(jià)格競爭中基本全線(xiàn)潰敗，除山德士的富馬酸比索洛爾片及辛伐他汀片中標外，其余全為國產(chǎn)仿制藥中標，國產(chǎn)仿制藥已準備好全面搶占市場(chǎng)。

       落地

       在4+7真正到來(lái)時(shí)，國產(chǎn)仿制藥全面搶占市場(chǎng)的機遇與挑戰同時(shí)來(lái)到。

       2018年7月，國家醫保局局長(cháng)胡靜林赴上?？疾鞄Я坎少徑?jīng)驗，正式表態(tài)要通過(guò)帶量采購推動(dòng)藥品價(jià)格下降。網(wǎng)傳方案流出后市場(chǎng)爭議頗大，此后又幾經(jīng)周折，甚至一度傳出取消之聲。最終，試點(diǎn)方案經(jīng)由中央全面深化改革委員會(huì )審議拍板。

       在國家醫保局的密集會(huì )議和調研之后，2018年11月15日，《4+7城市藥品集中采購文件》在上海陽(yáng)光醫藥采購網(wǎng)正式公布。采購目錄共31個(gè)品種，多為慢病用藥和常見(jiàn)用藥。組織藥品集中采購試點(diǎn)的范圍包括了4個(gè)直轄市—北京、天津、上海、重慶和7個(gè)副省級城市—沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安共11個(gè)城市，因此簡(jiǎn)稱(chēng)為“4+7”。

       而現在，這一輪4+7集采的成績(jì)已經(jīng)開(kāi)始出現。2019年4月16日，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )，國家醫療保障局副局長(cháng)陳金甫在會(huì )上透露：截至2019年4月14日24時(shí)，25個(gè)中選品種在11個(gè)試點(diǎn)地區采購總量達到了4.38億片支，總金額達5.33億，已完成約定采購總量的27.31%，

       此次帶量采購從通過(guò)了一致性評價(jià)的仿制藥對應的通用名藥品中篩選試點(diǎn)品種，國家組織開(kāi)展藥品集中采購試點(diǎn)，以此降低藥價(jià)，減少企業(yè)交易成本，引導醫院規范用藥，重點(diǎn)在于控制醫保費用。除去上海等城市小范圍的集采試點(diǎn)，這次集采與以往的藥品招標采購模式顯著(zhù)不同。此前省級藥品招標模式由衛生部門(mén)主導，招標過(guò)程只談價(jià)格，缺乏用量保證，中標藥品經(jīng)過(guò)藥企自有銷(xiāo)售隊伍或其代理商進(jìn)行銷(xiāo)售，進(jìn)入醫院時(shí)再由醫院設置各項準入門(mén)檻，藥品回扣、“二次議價(jià)”等問(wèn)題屢禁不止。

       帶量采購的主導部門(mén)由衛生部門(mén)轉為國家醫保局，招標中明確約定采購數量，招標價(jià)就是最終醫院采購價(jià)，中標企業(yè)還可直接與代表醫院的招標辦簽署購銷(xiāo)合同，并從醫院獲得醫保資金30%的預付款。

       12月6日，4+7正式開(kāi)標。31個(gè)品種中，有25個(gè)擬中選，成功率為81%。成都倍特的富馬酸替諾福韋二吡呋酯片降幅，為96.14%，其次為正大天晴的恩替卡韋分散片，降幅達95.62%，25個(gè)品種平均降幅52%。藥企擔心的大幅降價(jià)最終還是發(fā)生了。

       此輪帶量采購被視為醫改的新動(dòng)作，決策層對降藥價(jià)的決心已定。

       開(kāi)標后次日，國務(wù)院副總理、國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)孫春蘭在國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作部署會(huì )表態(tài)，藥品集中采購是深化醫改、解決看病難看病貴問(wèn)題的重大舉措。要穩妥推進(jìn)試點(diǎn)工作，探索完善藥品集中采購機制和以市場(chǎng)為主導的藥價(jià)形成機制，做好保證使用、確保質(zhì)量、穩定供應、及時(shí)回款等工作。同時(shí)強調藥品改革涉及生產(chǎn)流通使用多方利益調整，試點(diǎn)地區和相關(guān)部門(mén)要以試點(diǎn)工作的平穩有序推動(dòng)醫改向縱深發(fā)展。

       而國家組織藥品集采，涉及到不少?lài)也课?，新成立的國家醫保局要主導這場(chǎng)改革，仍需要其他部委的配合才能順利執行。

       此前帶量采購新政從醞釀之初到正式開(kāi)標數月之久，作為醫院主管部門(mén)的衛健委始終未就此事公開(kāi)發(fā)聲，其與新政主推部門(mén)國家醫保局的關(guān)系也十分微妙。

       國家藥監局在2018年底發(fā)布《國家藥監局關(guān)于加強藥品集中采購和使用試點(diǎn)期間藥品監管工作的通知》，要求各省級藥品監管部門(mén)加大對中標藥品生產(chǎn)企業(yè)的現場(chǎng)檢查力度，對行政區域內中標藥品生產(chǎn)環(huán)節開(kāi)展全品種覆蓋抽檢。要求各市縣負責藥品監管的部門(mén)對流通和使用環(huán)節可能存在問(wèn)題的產(chǎn)品要及時(shí)組織抽檢，加強對中標藥品的不良反應監測力度。隨后，各地方的配套文件也做了相關(guān)部署。

       1月17日國務(wù)院新聞辦公室舉辦的國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作吹風(fēng)會(huì )上，衛健委醫政醫管局局長(cháng)張宗久代表部門(mén)首度發(fā)聲。他在會(huì )上談到，帶量采購新政推進(jìn)關(guān)鍵是要各部門(mén)形成政策合力，既要降低藥品價(jià)格，也要讓患者用得上，同時(shí)也要讓醫務(wù)人員因為醫療機構補償機制變化受到鼓舞。對于衛生健康部門(mén)和醫療機構如何確保中選藥品使用，張宗久表態(tài)不能以費用控制、藥占比和醫療機構品規數量等要求影響中選藥品的合理使用與保障供應，將中選藥品納入醫療機構藥品處方集和基本用藥供應目錄，嚴格落實(shí)按通用名開(kāi)具處方要求，確保在同等條件下優(yōu)先選擇用中選藥品。

       作為中央的決策，在4+7落地之前，各部門(mén)各城市都紛紛響應，發(fā)布了配套文件。

       保證中選品種順利入院并合理使用是決定“4+7”帶量采購能否順利實(shí)施的關(guān)鍵，多個(gè)省市明確要優(yōu)先采購、使用中選品種，不得以費用總控、“藥占比”等為由影響中選藥品的供應與使用。

       此外，上海明確對處方用量下降明顯的醫生，加強醫師約談；北京鼓勵非公立醫院使用中選品種，將根據試點(diǎn)期間藥品使用情況總結評估是否試點(diǎn)延續和擴大用量可能，此外北京是首個(gè)專(zhuān)門(mén)發(fā)布文件對醫療機構如何使用中選藥品進(jìn)行規定的試點(diǎn)城市；上海、北京、天津、沈陽(yáng)、大連、西安在對不按要求采購、使用中選品種的醫療機構及醫務(wù)人員的懲罰力度較大；深圳將中選品種與GPO聯(lián)動(dòng)。

       除廈門(mén)、西安、廣州未在文件中說(shuō)明外，其他8個(gè)城市市均對未中選品種提出梯度降價(jià)的要求，在完成對中選品種的采購量后，可選用質(zhì)量、療效有保證且價(jià)格適宜的非中選品種。天津對未在調整周期內完成降價(jià)申請的品種不予認定支付標準，北京在上?；A上還要求與全國價(jià)作比較，深圳也在上?；A上嵌入GPO談判。天津、沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、西安、重慶、廣州統一醫保支付價(jià)，以中選價(jià)為醫保支付標準，同一通用名下的原研藥、參比制劑、一致性評價(jià)品種相同支付標準。

       集中招標采購制度產(chǎn)生的壓力已經(jīng)使藥企和醫院的“利益同盟”產(chǎn)生了“裂縫”。在強大的社會(huì )輿論和醫藥監管部門(mén)的壓力下，醫療機構作出了選擇：利用在招標采購中的主導地位打壓藥品的購買(mǎi)價(jià)格，限度地截留由此獲得的好處。藥品生產(chǎn)企業(yè)則完全處于被動(dòng)地位，除了仍然要承擔各種公關(guān)費用和回扣外，還要支付投標的各種成本，同時(shí)只能接受醫療機構開(kāi)出的低價(jià)，藥品生產(chǎn)企業(yè)利潤空間日漸萎縮。

       在未來(lái)國家組織藥品集中采購擴大的情況下，這種“利益同盟”的裂縫只會(huì )越來(lái)越大，而藥企和醫院的選擇也會(huì )越來(lái)越困難。而行政力量與市場(chǎng)力量究竟該以何種角色、何種力量存在于藥品的流通中、采購，這個(gè)爭論仍將在行業(yè)內持續。

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