近日，國家醫保局發(fā)布了《國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)城市名單的通知》(下稱(chēng)《通知》)?！锻ㄖ访鞔_，國家DRG付費國家試點(diǎn)工作組根據前期各?。▍^、市）申報參加DRG付費國家試點(diǎn)的情況，確定了30個(gè)城市作為DRG付費國家試點(diǎn)城市。這也意味著(zhù)DRG試點(diǎn)正式在全國鋪開(kāi)。
全國統一標準下的DRG試點(diǎn)
《通知》強調：“各試點(diǎn)城市及所在省份要在國家DRG付費試點(diǎn)工作組的統一領(lǐng)導下，按照“頂層設計、模擬測試、實(shí)際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費”。
其中值得注意到有兩點(diǎn)：第一，統一編碼。“健全DRG付費的信息系統。各試點(diǎn)城市要在統一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目編碼的基礎上，根據DRG付費的要求，完善醫保付費信息系統，處理好與試點(diǎn)醫療機構的數據接口，確保試點(diǎn)醫療機構與醫保支付系統的順暢對接。”
第二，全國統一下的地方差異。“制定用于醫保支付的DRG分組。各試點(diǎn)城市要按照國家制定的DRG分組技術(shù)規范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基礎上，根據當地實(shí)際，制定地方DRG分組體系和費率權重測算等技術(shù)標準，實(shí)現醫保支付使用的DRG分組框架全國基本統一。”
這也就意味著(zhù)DRG是在一套共同的編碼和分組框架體系下試點(diǎn)，但會(huì )允許各地方根據當地實(shí)際來(lái)對分組體系和費率權重進(jìn)行調整。由于中國地區差異較大，各地經(jīng)濟發(fā)展和支付水平差異明顯，在統一的框架內進(jìn)行調整也是保證試點(diǎn)成功的必然舉措。但是，全國統一標準仍然是DRG發(fā)展的關(guān)鍵，這有助于醫保支付改革的真正落實(shí)。
DRG對醫院的挑戰
隨著(zhù)DRG在全國試點(diǎn)的鋪開(kāi)，雖然要遲至2021年才真正開(kāi)始實(shí)際支付，但對醫院的挑戰已經(jīng)較為明確。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，DRG的特征有兩個(gè)：透明化和提高效率。透明化是指DRG的所有數據來(lái)源、每一個(gè)組別和計算方式以及權重等全部是公開(kāi)的，醫院據此來(lái)獲取的賠付金額也是確定的，這就為整個(gè)服務(wù)樹(shù)立了標桿，也為醫院自身的預算分配和內部管理提供了確切的依據。提高效率是指一方面支付方的賠付流程更標準化了，效率也因此得以提高，另一方面，醫院也可以根據自己的能力來(lái)確定不同的手術(shù)和相關(guān)服務(wù)，提高了自身的管理能力。
對支付方來(lái)說(shuō)，推動(dòng)DRG支付模式擺脫了無(wú)法精確量化醫院在治療疾病上所需耗費的成本所帶來(lái)的控費難題。DRG的支付標準是按照病人疾病的嚴重程度和所需耗費的醫生和產(chǎn)品資源來(lái)計算的。支付方通過(guò)對這些數據進(jìn)行分析可以有效調整自身的控費策略，更有效的引導醫療行為轉變，推動(dòng)醫療機構的經(jīng)營(yíng)和管理轉型。
DRG影響下醫院對數據的需求變化
一直以來(lái)，醫院最關(guān)心的是自己的規模，包括床位數量、接診數量、與其直接掛鉤的則是收入。只有在病人更多、治療更多的情況下，才能保證醫院的收入規模，同時(shí)也是藥品銷(xiāo)售的規模。醫院并不太關(guān)心其整體的收益，在成本控制，治療效果和效率上的關(guān)注都很低。
從其他國家DRG實(shí)施帶來(lái)的轉變可以看出，DRG將縮短住院天數。在中國，醫院將不需要住院的病人收院治療，或者延長(cháng)住院時(shí)間并不少見(jiàn)，尤其在級別較低，病人數量有限的醫院，住院使用更加頻繁。DRG如果廣泛推行，將明顯影響到住院天數，以及住院的必要性，這將意味著(zhù)醫院的整體收入會(huì )下降，而同時(shí)，由于DRG組的費用有限制，醫院將不得不去在組別的情況下考慮成本。
在這種轉變下，醫院必須要清楚自己在DRG組數上分布情況，以及有關(guān)治療效率各項指標。分布數據包括DRG組的病例數，病例占比。治療效果則包括各種費用指標如例均費用，以及效率指標如住院天數和住院死亡率。
同時(shí)，最為關(guān)鍵的是，醫院必須要關(guān)注自身的成本結構。第一，DRG成本數據可以讓醫院看到其每個(gè)DRG組別的具體成本。一直以來(lái)，醫院為了推高收入，會(huì )有動(dòng)力使用更多的醫療資源，包括藥品、檢查和耗材等，但在DRG體系下，提供越多的服務(wù)將意味著(zhù)消耗更大資源，不利于醫院的成本控制。而看到具體成本之后，將逐步改變醫院以消耗資源的代價(jià)來(lái)推升收入的思路。
第二，醫院可以看到自己的虧損DRG組以及盈利DRG組，從而明確哪些組別對自己的經(jīng)營(yíng)有利而哪些不利。因為基于DRG病組的成本核算更能反映出醫院實(shí)際消耗資源的情況，也讓醫院意識到哪些過(guò)度服務(wù)不賺錢(qián)甚至賠錢(qián)嚴重。在這一導向下，提升醫院的效率和效益才有可能。
第三，在虧損和盈利DRG的結構成本下，醫院可以看出什么樣的結構導致了這類(lèi)DRG組別的虧損，從而通過(guò)各種成本類(lèi)別的調整——如改變藥品、檢查、耗材、服務(wù)等成本占比，從而讓虧損組別改變經(jīng)營(yíng)狀況。
DRG推動(dòng)的轉變意味著(zhù)服務(wù)方將必須更加清楚自己的經(jīng)營(yíng)情況，同時(shí)更關(guān)注成本和收益。這將推動(dòng)數據服務(wù)在醫院的應用的發(fā)展。
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