6月15日，北京市的醫耗聯(lián)動(dòng)改革正式實(shí)施。在取消3700家公立醫院醫用耗材加成的同時(shí)，北京市一次性調整了6621種醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格。和其它城市分批次調整醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格不同的是，在當地財政部門(mén)強力支持下，北京市這次是“一步到位”。

       一位參與之前北京醫改的專(zhuān)家認為，此次醫耗聯(lián)動(dòng)改革可以看做是2017年開(kāi)始的北京市醫藥分開(kāi)改革的延續。改革思路是對的，降低藥品、耗材及檢查項目的價(jià)格，把體現醫生價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格提升上去。

       但改革之后，不同醫院、不同科室，醫生的收入水平會(huì )受到影響。比如，中醫科、康復科這些科室醫生的收入會(huì )上升，但骨科等用耗材較多的科室，醫生收入可能會(huì )下降。

       此次改革存在的問(wèn)題，與2017年北京市醫藥綜合改革產(chǎn)生的情況類(lèi)似。取消耗材和藥品加成，降低檢查費用，大大減少了醫院的收入；然而單獨依靠醫療服務(wù)費用的提高，未必能讓醫院實(shí)現良性運轉。如果一升一降調整不到位，并不能彌補醫院取消加成之后的虧損。

       另一位業(yè)內人士透露，此次改革，財政部門(mén)將深度參與，虧損部分會(huì )由財政撥款來(lái)補足。這是繼6月初財政部和醫保局聯(lián)手徹查77家藥企的賬目后，衛健委、醫保部門(mén)和財政部門(mén)又一次攜手進(jìn)行的改革聯(lián)動(dòng)。

       如何調整近20年未變的醫療服務(wù)價(jià)格

       公立醫療機構取消耗材加成不是新聞。

       早在2018年7月，已有北京、天津、遼寧、安徽、江西、山東、湖北、湖南、廣東、廣西、四川、貴州、寧夏13省市劃定全面取消醫用耗材加成時(shí)間表。

       一直以來(lái)，調整公立醫院的收入結構，是醫改的大方向。過(guò)去是政府相關(guān)部門(mén)通過(guò)降低公立醫院藥占比、耗占比、藥品零加成等“做減法”的方式來(lái)進(jìn)行的。但在醫生的收入難以體現其勞動(dòng)價(jià)值的情況下，大多數改革都是按下葫蘆浮起瓢，不過(guò)是藥品、耗材的“明扣”變“暗扣”，不僅降低不了醫療費用，依舊有大批醫院院長(cháng)和醫生因回扣問(wèn)題身陷囹圄。

       如果醫院和醫生不以賣(mài)藥品和耗材的方式提高收入，那么只有通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格予以補償。但這一方式面臨著(zhù)兩大難題：一是在降藥價(jià)、降耗材費用的“降價(jià)”大潮中，一些地方政府擔心提高醫療服務(wù)價(jià)格會(huì )引起民眾反對；二是通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格，在補償醫療機構收入的同時(shí)，又不增加百姓的醫療總費用，非?？简炏嚓P(guān)部門(mén)制定政策細則的專(zhuān)業(yè)能力。

       北京市此次改革，醞釀許久。信號早在去年年底放出。2018年12月，北京市政府啟動(dòng)了以“五個(gè)一”為主要內容的醫耗聯(lián)動(dòng)綜合改革。

       “五個(gè)一”，即“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”。

       “一降低”，是指降低儀器設備開(kāi)展的檢驗項目?jì)r(jià)格；“一提升”，是指提升中醫、病理、**、康復、手術(shù)等體現醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項目?jì)r(jià)格；“一取消”，是指取消醫療機構醫用耗材5%或10%的加價(jià)政策，按醫用耗材采購進(jìn)價(jià)收費；“一采購”，是指實(shí)施醫用耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購；“一改善”，是指改善醫療服務(wù)，加強綜合監管。

       據了解，此次改革進(jìn)行了一年半的調查論證，北京市衛健委委托北京醫學(xué)會(huì )成立了31個(gè)工作組，組織全市70余家醫院的300多名醫學(xué)和管理專(zhuān)家直接參與。方案初步形成后，在300余家醫療機構結合實(shí)際運行數據進(jìn)行了多輪模擬測算，驗證方案的合理性、可行性。

       “準備的過(guò)程忙得焦頭爛額。”一位三甲醫院醫保辦的人透露，北京市的醫療服務(wù)價(jià)格于1999年制定，2017年北京市的醫藥綜合改革僅調整了435項醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格。此次改革涉及的項目達到了6621項，因此涉及的科室非常多。

       根據改革方案，此次醫療服務(wù)價(jià)格調整的項目既有降也有升，降低的主要是大型醫療儀器設備的檢驗項目?jì)r(jià)格；提升的是中醫、康復、手術(shù)等體現醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項目?jì)r(jià)格。

       八點(diǎn)健聞了解到，早在2月20日，北京市首鋼醫院召開(kāi)醫耗聯(lián)動(dòng)綜合改革動(dòng)員部署會(huì )議。此后，成立“醫耗聯(lián)動(dòng)” 綜合改革領(lǐng)導小組和工作小組，院長(cháng)和黨委書(shū)記擔任綜合改革領(lǐng)導小組組長(cháng)，并相繼印發(fā)了《北京大學(xué)首鋼醫院醫耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施方案》、《北京大學(xué)首鋼醫院醫耗聯(lián)動(dòng)綜合改革應急預案》等制度。

       “每周會(huì )開(kāi)例會(huì )，及時(shí)匯報工作進(jìn)展。”一位醫耗聯(lián)動(dòng)綜合改革工作小組的人透露，改革涉及數千項醫療服務(wù)價(jià)格規范調整，耗材價(jià)格也需要更新，因此，信息系統改造到位是前提和關(guān)鍵。

       對此，改革小組核對涉及醫院的醫耗改革目錄，相繼完成門(mén)診住院信息系統的改造；搭建測試備份數據庫，建立備用應急環(huán)境布署。并且梳理醫耗改革HIS物價(jià)項目和診療項目的臨床數據，完成模擬數據測試等。

       財政補償是關(guān)鍵

       通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格體現醫生的勞動(dòng)價(jià)值，并補償取消藥品、耗材加成帶來(lái)的損失，大方向是正確的。但是否政府主導的行政之手能準確地調整到位，尚存爭議。

       一位參與改革制定的專(zhuān)家提出了一個(gè)核心問(wèn)題，即模擬的測算與實(shí)際運行是有差距。2017年北京市醫藥分開(kāi)綜合改革的時(shí)候，也事先以北京部分醫院作為測算標準，進(jìn)行了一個(gè)摸底演算。

       據媒體報道，當時(shí)對435個(gè)項目?jì)r(jià)格調整，下調CT、核磁等大型檢查設備項目?jì)r(jià)格，如頭部CT從180元降到135元，核磁從850元降到400~600元；上調中醫、護理、手術(shù)等體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項目?jì)r(jià)格，比如普通床位費從現行28元調整為50元，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調整為560元，針灸從4元調整為26元等。

       本來(lái)希望能夠測算之后醫院不會(huì )出現虧損，但隨著(zhù)2018年取消藥品加成以來(lái)，部分醫院還是處于虧損狀態(tài)。這與病人就醫習慣、醫生開(kāi)處方的偏好等一系列主觀(guān)因素有關(guān)。

       因此，能否保證醫院運營(yíng)不虧損，醫務(wù)人員的薪酬能否真正增長(cháng)，仍舊是改革的兩個(gè)核心問(wèn)題。如果僅僅是北京調高了醫事服務(wù)費，而其他省市不跟進(jìn)的話(huà)，這個(gè)虧損會(huì )更嚴重。此外，對于部分依賴(lài)開(kāi)藥、耗材創(chuàng )收的專(zhuān)科醫院而言，如何制定新的補償政策來(lái)彌補虧損也是亟需解決的問(wèn)題。

       但與上次北京市醫改有別的是，此次改革由市醫改辦、市發(fā)改委、市財政局、市人社局、市民政局、市醫保局和市衛生健康委等相關(guān)部門(mén)共同推進(jìn)。

       財政局的介入的意義是，能夠在財政補償方面積極參與。據衛健委一位人士說(shuō)，各地財政的能力不同，補償的額度也不同。這次北京市的醫耗聯(lián)動(dòng)改革，在多次測算后，確定了財政的補償費用高于被取消的耗材加成的費用，能在程度上保障醫療機構不虧損，平穩過(guò)渡。所以這次北京市能夠在3700家公立醫院中，同時(shí)推進(jìn)取消耗材加成和實(shí)行6000多種的醫療服務(wù)費用項目調整。

       但對于其它以省級統籌的單位，財政資金沒(méi)有那么充裕，在公立醫院取消藥品、耗材加成后，財政是否能夠補償醫療機構取消藥品、耗材方面的損失，還是一個(gè)未知數。

       高值耗材市場(chǎng)大洗牌

       和藥品領(lǐng)域的改革一樣，耗材領(lǐng)域也陸續經(jīng)歷兩票制、取消耗材加成和帶量采購等一系列改革。

       此次改革的一大重點(diǎn)即，取全面取消耗材加成。此前，在2018年，北京市的醫改已進(jìn)行了以帶量采購為主導思維的京津冀三地醫用耗材聯(lián)合采購平臺。這預示了國家治理耗材價(jià)格虛高的具體打法。

       2019年，國家醫保局把“通過(guò)醫保準入、招標談判等方法將（高值耗材）虛高的價(jià)格降下來(lái)”作為醫院高值耗材管控改革4大目標之首。

       5月29日，中央全面深化改革委員會(huì )第八次會(huì )議上通過(guò)《關(guān)于治理高值醫用耗材的改革方案》文件。隨后，南京市醫保局成功打響對高值醫用耗材治理的“第一槍”。17個(gè)品種的吻合器平均價(jià)格降幅高達兩位數，單個(gè)產(chǎn)品降幅接近50%。

       財聯(lián)社的報道指出，6月4日，就醫用高值耗材帶量采購，國家醫保局召集臨床專(zhuān)家召開(kāi)會(huì )議。會(huì )議初步確定醫用高值耗材國家集采大概率會(huì )從心血管介入器械（支架）切入。

       實(shí)際上，早在2017年9月，國家衛計委（現為衛健委）發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展國家高值醫用耗材價(jià)格談判企業(yè)申報工作的通知》，啟動(dòng)高值耗材的談判工作，確定將藥物冠狀動(dòng)脈支架系統、人工髖關(guān)節假體、植入型心律轉復除顫器系列（ICD）、心臟再同步化治療系列（CRT）作為談判試點(diǎn)產(chǎn)品，采取以市場(chǎng)換價(jià)格、談采結合的方式，集中公立醫院（含部隊醫院）高值醫用耗材市場(chǎng)份額，與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行談判，形成統一采購價(jià)格。

       之后兩年，高值耗材的國家談判不了了之。一位行業(yè)人士認為，高值耗材招標價(jià)格沒(méi)談下來(lái)，原因比較復雜，核心還是個(gè)中牽扯的利益關(guān)系問(wèn)題。耗材市場(chǎng)和藥品市場(chǎng)不一樣的是，不同的藥品名商品名之外尚有統一的通用名，耗材的種類(lèi)品規極其多樣，同類(lèi)的產(chǎn)品一個(gè)參數改變，馬上變身為另一產(chǎn)品，因此對耗材使用的監管極其困難，對用量的統計也非常困難。

       一位耗材供貨商站在自身的角度對國家談判提出異議，“每個(gè)省市都在搞集中采購，但國家來(lái)談這個(gè)事不合適。高值耗材企業(yè)小企業(yè)比較多，如果一些企業(yè)沒(méi)中標，馬上會(huì )面臨倒閉風(fēng)險。”

       一位研究高值耗材的基金分析師認為，國家對高值耗材的政策，會(huì )導致一批小企業(yè)倒閉，有利于國內高值耗材龍頭企業(yè)的發(fā)展。

       作為醫改標桿城市之一的北京市此次全面取消耗材加成，并由財政拿出真金白銀補償取消加成后醫療機構損失，預示國家整治高值耗材價(jià)格虛高、調整醫療收入結構的決心。“下半年，更多城市會(huì )像北京一樣，進(jìn)行取消耗材加成、調整醫療服務(wù)費用的改革。”上述衛健委人士說(shuō)道。