隨著(zhù)進(jìn)口抗癌藥零關(guān)稅、國產(chǎn)仿制藥逐個(gè)上市以及2017年7月和2018年10月在國家人社部和國家醫保局的推動(dòng)下，先后35種抗腫瘤藥物納入藥品目錄乙類(lèi)范圍等等，一度讓很多買(mǎi)不起藥的癌癥患者看到了長(cháng)期生存的希望。但是，現實(shí)情況是不少癌癥患者表示，很多腫瘤藥物納入醫保報銷(xiāo)范圍后，反而在醫院“消失”，更加難以獲得了！
Dr.2認為抗癌靶向藥進(jìn)入醫保目錄后消失，是一個(gè)系統性的問(wèn)題。
首先，醫?？傎M用受限無(wú)法回避，這終究是一個(gè)羊毛出在羊身上的問(wèn)題。醫保就好比一個(gè)共享的資金庫，每個(gè)人每年交一些錢(qián)到這個(gè)資金庫里，然后國家與地方再根據實(shí)際情況進(jìn)行一定的補貼，里面的資金用來(lái)支付應對所有參保者的疾病報銷(xiāo)，也就是說(shuō)醫保的開(kāi)支是由我們所有參保者和政府共同承擔的。而醫保的錢(qián)數是有限的，你在一部分藥品上面開(kāi)支得越多，意味著(zhù)其他藥品的開(kāi)支額度就要縮小。我們所繳納的只是“基礎醫療保險”，遠遠無(wú)法承受眾多價(jià)格高昂的天價(jià)靶向藥支出，哪怕他降價(jià)70%！所有人都有，某些時(shí)候等同于所有人都沒(méi)有，瑞士、澳大利亞和朝鮮都是全民醫療制度，但是效果天差地遠，因此有時(shí)候爭論制度好壞意義不大，實(shí)力才是最重要的，巧婦難為無(wú)米之炊！
其次，是公立醫院實(shí)際執行的問(wèn)題！我國的公立醫院本質(zhì)上是享受部分國家補貼，但自負盈虧的事業(yè)單位，因此醫療服務(wù)開(kāi)展上明顯帶有企業(yè)屬性！這樣就會(huì )有一個(gè)鮮明的特點(diǎn)：趨利避害并有追求利益化的傾向！
因此在醫?？傤~預付固定再疊加藥占比考核，而價(jià)格高昂的腫瘤靶向藥物一開(kāi)就超標。同時(shí)全面取消藥品加成，公立醫院的進(jìn)藥價(jià)格是多少就用多少錢(qián)售出，高昂的腫瘤藥帶來(lái)的資金占用，人力消耗，高成本冷鏈儲運等，反而成了桎梏！賣(mài)藥一毛錢(qián)不掙，你還讓我搭錢(qián)，還占我醫?？傤~度，全是壞處，幾乎沒(méi)有好處，你當我傻嗎？因此醫院偶然為政治正確或者宣傳目的去少量進(jìn)幾個(gè)藥，然后賣(mài)完就止，根本沒(méi)有可能去大規模進(jìn)高價(jià)醫保藥！因為無(wú)論政策初衷如何，從實(shí)際出發(fā)，藥品零加成是嚴重違法市場(chǎng)經(jīng)濟規律的，但是醫院本質(zhì)上是參與市場(chǎng)競爭的參照事業(yè)單位管理的企業(yè)！這屬于系統性矛盾，所以醫院不可能有動(dòng)力去干這件事，不作為或者拖，是一種內在本能，誰(shuí)做院長(cháng)都沒(méi)啥區別！
當然國家宏觀(guān)政策強制要求藥品零加成，有更重大的目標是希望打破公立醫院壟斷藥品銷(xiāo)售，通過(guò)經(jīng)濟杠桿在讓原來(lái)公立醫院的部分藥品釋放出來(lái)，由社會(huì )藥房或者其他第三方來(lái)承接，用競爭而不是壟斷促進(jìn)市場(chǎng)公允價(jià)格形成！藥品零加成另一個(gè)政策意圖是為了打擊醫院以藥養醫、過(guò)度用藥，同時(shí)利用醫院壓迫那些努力開(kāi)回扣藥的醫生，因為在原來(lái)有15%加成的時(shí)候，兩者利益一致，會(huì )不斷促進(jìn)各種藥品使用甚至濫用，現在醫院和醫生兩者利益出現背離，會(huì )打破原來(lái)的格局進(jìn)入新的平衡博弈！
而且一旦抗癌藥進(jìn)入國家醫保后進(jìn)行了大幅降價(jià)，慈善機構的援助項目或將停止。兩輪醫保中加入的35種抗腫瘤藥物中，此前有22種藥品有各種贈藥的項目，而在進(jìn)入醫保目錄后，都陸續停止了除低?；颊咄獾男禄颊呱暾?。醫院開(kāi)不到之后，為了救命，一些患者可能將被迫自費去一些渠道買(mǎi)藥！在陣痛轉型期間，肯定需要付出代價(jià)，不管?chē)铱偰繕巳绾?，部分患者事?shí)上就變成了那個(gè)代價(jià)！
大伙看到了腫瘤患者的艱難，覺(jué)得可能政策哪里出了有問(wèn)題，但是，批評一件事很容易，構建一個(gè)體系很艱難！現在醫保資金形勢嚴峻，捉襟見(jiàn)肘，在這個(gè)時(shí)候，如果把有限的資金分配給這些價(jià)格高昂的癌癥靶向藥，那么普通病患者從整體上就要勒緊褲腰帶，可能更大多數人將無(wú)法獲益。對具體老百姓來(lái)說(shuō)，錢(qián)和命是兩件事，但從社會(huì )整體來(lái)說(shuō)，錢(qián)和命是有一定關(guān)系的！從衛生經(jīng)濟學(xué)角度分析，省下的錢(qián)可以更多進(jìn)行計劃免疫，傳染病防治，提高婦女兒童衛生條件，能救很多人！所以有一個(gè)社會(huì )總成本與效果之間的平衡，國家也很難，誰(shuí)來(lái)做醫改決策都會(huì )面臨抉擇，所以動(dòng)不動(dòng)一些醫生、院長(cháng)，學(xué)者或者從業(yè)人員動(dòng)則以民生，或者突出醫療公益屬性等在那里站著(zhù)說(shuō)話(huà)不腰疼，好像自己獻計獻策就會(huì )天翻地覆，海晏河清一樣！
如果回歸計劃經(jīng)濟來(lái)做醫療服務(wù)的體系調整，可能面臨的挑戰更大！多數人利益和少數人利益平衡是一個(gè)永恒的難題，動(dòng)不動(dòng)就說(shuō)國外如何如何好，其實(shí)美國包括高福利的歐洲國家到今天還在不停醫改，哪個(gè)國家有完美的制度呢？
生命可貴，就沒(méi)有兩全其美的辦法嗎？目前國際上普遍做法是建立多層次的社會(huì )保障體系，社會(huì )保險只是其中之一。另一種則是商業(yè)保險，商業(yè)保險的一個(gè)重要作用就是滿(mǎn)足不同消費者的商業(yè)保障需求。比如，商業(yè)保險可提供滿(mǎn)足大病救助的保險產(chǎn)品，例如重大疾病醫療保險，根據不同的個(gè)體條件、費效比提供多種類(lèi)型的醫療保險。繳納的費用越高獲得的賠償額度也越高，有效避免了參保人因為癌癥等重大疾病而傾家蕩產(chǎn)。
而社保中的醫保本身就屬于基礎醫療保障措施，只能報銷(xiāo)部分醫療費用，肯定有自身的局限性。拿社會(huì )基礎醫保的有限費用來(lái)支撐重癥患者、重大疾病，必然入不敷出也杯水車(chē)薪。因此在呼吁抗癌靶向藥降價(jià)，進(jìn)醫保，擴大可及性的同時(shí)，我們也應該建立完善的商業(yè)保險制度，多層次保障！
從另一個(gè)角度考慮，這是不是為專(zhuān)業(yè)DTP藥房帶來(lái)巨大機會(huì )？在藥品零加成下，醫院不進(jìn)高成本的藥。在藥占比考核中，醫生不開(kāi)高價(jià)藥。這部分藥品被醫院擠出，可及性下降，同時(shí)院外又不缺患者和市場(chǎng)需求，那么這類(lèi)藥品很可能流向DTP藥房，進(jìn)而促DTP藥房進(jìn)入加速成長(cháng)階段。
其實(shí)對企業(yè)來(lái)說(shuō)，抗癌靶向藥、高價(jià)藥品進(jìn)醫保是把雙刃劍。短期內快速進(jìn)醫保不一定劃算，因為醫保大幅度降價(jià)后，毛利率過(guò)低，而且醫院不愿意進(jìn)藥，也會(huì )影響藥品的可及性。有些藥企可能更希望延后進(jìn)入，延長(cháng)產(chǎn)品的高毛利率期，從而降低企業(yè)的單位成本，研發(fā)費用和長(cháng)期投入的風(fēng)險。
總之，這是一個(gè)非常復雜而且動(dòng)態(tài)變化的問(wèn)題，老是用道德綁架或者用公益性去說(shuō)教，是沒(méi)有任何意義的！
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