6月15凌晨，當大多數人正在酣眠時(shí)，一場(chǎng)聲勢浩蕩的醫耗聯(lián)動(dòng)改革正在北京市內近3700家醫療機構上演。將近10萬(wàn)名的醫務(wù)人員堅守在一線(xiàn)崗位，各大醫院將在零點(diǎn)把全部醫療服務(wù)項目及取消加成后的耗材新價(jià)格切換進(jìn)入醫療機構信息系統，場(chǎng)景堪比“除夕夜”。醫院信息系統的成功切換標志著(zhù)醫耗聯(lián)動(dòng)改革的順利啟動(dòng)。
值得一提的是，上次醫改大動(dòng)作是在2017年4月8日“醫藥分開(kāi)綜合改革”時(shí)，和這次一樣是對破除醫療機構不合理補償機制的重大改革。2017年主要是取消藥品加成，今年主要是取消醫用耗材的加成。
在系統成功切換后，北京協(xié)和醫院首位就診患者的檢查費用由醫改前的450元，降到了345元，下降幅度達到23.36%。北京市推行醫耗聯(lián)動(dòng)改革，降低大型儀器設備檢驗項目?jì)r(jià)格，控制檢查費用；同時(shí)提升中醫、手術(shù)等醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格，體現醫務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；取消醫用耗材加成，降低耗材價(jià)格，實(shí)施醫用耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購等，具體來(lái)看，患者就診費用有升有降。對于這場(chǎng)改革，行業(yè)人士稱(chēng)之為是“以耗養醫”時(shí)代的終結。
“以耗養醫”被徹底打壓了嗎？
對于取消醫用耗材加成，醫用耗材集中采購全國各地已有探索?？陀^(guān)來(lái)說(shuō)，徹底破除“以耗養醫”還為時(shí)尚早。觀(guān)察北京此次推行的醫耗聯(lián)動(dòng)改革組合拳，我們不難發(fā)現取消藥品加成、4+7帶量采購模式等影子，不過(guò)大家都知道單獨地取消醫用耗材加成，一味壓低藥品、耗材的虛高價(jià)格并不能改變醫院以藥品、耗材的補償機制。
此前公立醫院的補償機制是由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助，現在在向服務(wù)收費和政府補助轉變。政府投入在逐年增長(cháng)，去年各級財政補助公立醫院2705億元，但這僅僅只占醫院總收入的10%左右。剩下的90%左右的補償要靠提供的醫療服務(wù)上。
早在2017年全面推開(kāi)公立醫院綜合改革時(shí)，所有省份都調整了醫療服務(wù)價(jià)格，但由于著(zhù)力點(diǎn)在調整彌補取消藥品加成減少的合理收入，部分醫療服務(wù)價(jià)格低于成本、比價(jià)關(guān)系不合理的問(wèn)題還沒(méi)有解決，效果并不理想。
針對這一問(wèn)題，隨后各地都在積極深化價(jià)格改革，據新浪醫藥在國家衛健委處了解到，2018年又有19個(gè)省份調整醫療服務(wù)價(jià)格，山東、廣東、福建等省份明確規定每年調整1次價(jià)格。醫療服務(wù)動(dòng)態(tài)調整的機制在推行，整體態(tài)勢看好。從末梢倒推，如果醫療服務(wù)價(jià)格低于成本、比價(jià)關(guān)系不合理的問(wèn)題持續存在，補償機制不到位，“以耗養醫”的現象還將會(huì )繼續生長(cháng)。
規范診療行為，DRG付費改革是一劑猛藥
近日，國家衛健委體改司巡視員朱洪彪在關(guān)于公立醫院綜合改革新聞發(fā)布會(huì )上總結指出，建立以公益性為導向的補償新機制，主要將通過(guò)規范診療行為，降低藥品、醫用耗材的虛高價(jià)格，調整醫療服務(wù)價(jià)格等聯(lián)合進(jìn)行。
說(shuō)到規范診療行為，醫保作為支付方，推出的醫保支付方式改革無(wú)疑是一劑猛藥。此前，我國醫院施行的是傳統的按項目付費方式，這種方式完全粗放，刺激醫生多開(kāi)藥、多用耗材，多做檢查。
而這當中按病種付費（DRG）相對來(lái)說(shuō)比較有約束力，這種精細化的支付方式是按照每一個(gè)相似病組的固定額度支付，即醫保給每一個(gè)病種支付的費用已固定，醫院在考慮成本受益時(shí)，自然會(huì )減少藥品和耗材的使用。在這種制約下，醫生若是為了一己私利，不合理使用耗材，將會(huì )給醫院整體利益帶來(lái)?yè)p失。
當前我國30個(gè)城市在推行DRG改革試點(diǎn)。6月5日，國家醫保局聯(lián)合財政部、衛健委、中醫藥局正式下發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)城市名單》的通知。提到DRG試點(diǎn)工作將于2020年模擬運行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費。這意味著(zhù)不到3年時(shí)間，DRG付費就全面來(lái)臨。
在對試點(diǎn)工作相關(guān)要求中，要求各試點(diǎn)城市在統一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目編碼的基礎上，根據DGR付費的要求，完善醫保付費信息系統，處理好與試點(diǎn)醫療機構的數據接口，確保試點(diǎn)醫療機構與醫保支付系統的順暢對接。
并提到各試點(diǎn)城市在開(kāi)展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫?？傤~預算管理制度，對不能采用DRG結算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據大數據的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫保支付體系。
醫改明星詹積富曾在超級醫保局問(wèn)世猜想中也談到，醫保局接下來(lái)將會(huì )加快推進(jìn)以按病種收付費為主的復合型支付方式改革，推行“同病同價(jià)”；探索醫保分類(lèi)精準支付改革，改革現有醫保藥械和醫療服務(wù)項目不分藥品屬性、項目類(lèi)型、價(jià)格高低均按統一比例報銷(xiāo)的制度。
我國醫保支付改革探索已久，已經(jīng)慢慢有了自己的特色，可以預見(jiàn)今后將會(huì )是以按病種收付費為主的復合型支付方式改革，醫保支付更趨于精細化?？傮w來(lái)看，DRG付費未來(lái)將會(huì )是編碼付費，醫生的診療行為會(huì )嚴格受限。在3年不到的時(shí)間，公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格改革、醫務(wù)人員薪酬制改革又會(huì )呈現出什么樣子？我們一起拭目以待。
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