從經(jīng)濟學(xué)角度看，藥品與一般消費品有所區別。商品（藥物）的需求者（患者），由于不具備專(zhuān)業(yè)醫學(xué)知識，其購買(mǎi)決策往往由醫生代理。也就是我們通常所說(shuō)的，醫生具有處方權。購買(mǎi)者和決策者的分離，可能會(huì )導致二者的矛盾：患者有“頭疼醫頭，腳疼醫腳”的傾向；醫生則既要講究對癥下藥，又要有“上醫治未病”的洞察。

       本文使用中國醫療保險研究會(huì )2017年CHIRA數據庫的門(mén)診抽樣數據，通過(guò)網(wǎng)絡(luò )分析方法，與讀者一同探討當前門(mén)診用藥情況中反映出的一些問(wèn)題。

       藥品網(wǎng)絡(luò )的構建

       網(wǎng)絡(luò )分析方法對一些讀者來(lái)講也許有些陌生，因此在必要時(shí)，筆者會(huì )用人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò )作為例子，幫助讀者進(jìn)行理解。

       考慮用繪圖的方式描繪一群人之間的血緣關(guān)系（好友或同事關(guān)系），我們可以將每一個(gè)人用點(diǎn)來(lái)表示；如果兩個(gè)人有血緣關(guān)系（好友或同事關(guān)系），我們就在代表這兩個(gè)人的節點(diǎn)間連一條線(xiàn)，代表這種關(guān)系。代表人的點(diǎn)和代表關(guān)系的線(xiàn)構成一個(gè)人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò )。

       類(lèi)似的，我們用點(diǎn)代表藥品（確切地講，標準ATC編碼）。如果某位患者在一次就診中，被同時(shí)開(kāi)具了A、B兩種藥品，那么我們將代表藥品A與藥品B的點(diǎn)用線(xiàn)連接?；诖?，我們就構建了一個(gè)藥品關(guān)系網(wǎng)絡(luò )，如圖1所示。圖中紅色的點(diǎn)是西藥，藍色的點(diǎn)是中成藥。與血緣關(guān)系網(wǎng)絡(luò )做對比，兩個(gè)網(wǎng)絡(luò )中節點(diǎn)含義不同——人和藥；連線(xiàn)含義不同——人的血緣關(guān)系和藥品在就診中被同時(shí)開(kāi)具過(guò)；但本質(zhì)上，主體和關(guān)系都被描繪成了點(diǎn)與線(xiàn)構成的網(wǎng)絡(luò )形式。

       如上文所述，醫生具有處方權是藥品領(lǐng)域最顯著(zhù)的特性。與加總數據的分析相比，能夠追溯醫生的處方邏輯是網(wǎng)絡(luò )分析方法的優(yōu)勢。試想如下情形，藥品A在治療某種疾病的過(guò)程中起主要治療作用，藥品B、C都是輔助用藥。由于某種原因，藥品B最常與藥品A配合使用，其使用頻率甚至與A接近。那么從加總數據看，很容易認為藥品B與藥品A功能近似；但用網(wǎng)絡(luò )的分析方法，可以看出藥品B與藥品C功能近似，與藥品A有所區別（圖形上，藥品A、B、C呈星狀，藥品A居于中心，散發(fā)出兩條邊分別連接藥品B與藥品C）。類(lèi)似的，當某些藥品被作為治療并發(fā)癥或減緩藥品副作用時(shí)，網(wǎng)絡(luò )分析方法也不會(huì )錯誤地認為醫生開(kāi)具了病理差異極大的兩種無(wú)關(guān)藥物。

       筆者在此雖未對方法細節展開(kāi)詳述，但仍需強調幾點(diǎn)以免引起誤讀：

       第一，葡萄糖水、生理鹽水，以及沒(méi)有ATC編碼的中草藥數據被剔除；

       第二，為排除偶然性事件，當兩類(lèi)藥品共同被開(kāi)具40次以上時(shí)（樣本值的5%），我們才認為兩類(lèi)藥品間存在關(guān)系。

       藥品網(wǎng)絡(luò )的區域劃分

       從藥品網(wǎng)絡(luò )分析門(mén)診用藥情況的第一步是將藥品按治療病種劃分，以便于我們分類(lèi)討論每類(lèi)疾病的用藥情況。以血緣關(guān)系網(wǎng)絡(luò )做類(lèi)比，我們希望將人群分成不同團體——團體內人群間有血緣關(guān)系的可能遠高于不同團體間。在魏晉時(shí)期這種團體劃分結果，可能是士族和庶族（士族和庶族間幾乎不通婚）；在印度則可能是以種姓為代表的家族團體。

       類(lèi)似地，從處方邏輯看，藥品分類(lèi)應當保證以下兩個(gè)原則。第一，幾種藥物如果經(jīng)常被同時(shí)開(kāi)具，它們應當同是治療同類(lèi)疾病的；換言之，同類(lèi)藥品間的關(guān)系應當相對稠密。第二，治療不同疾病的藥物，被同時(shí)開(kāi)具的可能性應該較??；換言之，不同類(lèi)藥品間的關(guān)系數應該非常少。

       圖1展示了計算機根據以上原則（確切地講，模塊度最小化原則）的藥品分類(lèi)的結果，3大類(lèi)藥品分別以黃、藍、綠色線(xiàn)框標注。表1中列出了每大類(lèi)藥品中的三個(gè)代表性藥物（有較高“必備指數”的藥物，“必備指數”定義詳見(jiàn)下文）。從結果看，依照處方邏輯對藥品進(jìn)行分類(lèi)的結果與日常經(jīng)驗相符:以維生素、腸胃病藥為代表的家庭常備藥品——黃色區域；以治療心腦血管疾病為代表的慢病管理藥品——藍色區域；以治療呼吸道、支氣管疾病為代表的消炎抗菌藥品——綠色區域。

       表1 各區域的代表性藥物

       有了藥品的病種劃分，我們可以分析處方邏輯下，也即醫生受藥效、患者的病情及醫保狀況、醫院庫存、醫藥銷(xiāo)售團隊等多種因素的影響下，門(mén)診藥物的使用情況。

       如果某種藥品在其所屬區域內有非常多的鏈接，這表明雖然治療這類(lèi)疾病的藥品組合眾多，但該藥品幾乎存在于每種治療搭配中，是不可或缺的，我們稱(chēng)之為必備藥品。直觀(guān)上，這類(lèi)藥品像是網(wǎng)絡(luò )局部的一個(gè)中心，散發(fā)出大量的鏈接。我們用“必備指數”（確切地講，網(wǎng)絡(luò )分析方法中的度中心性）衡量藥品的必備程度。

       如果某種藥品與其它區域的藥品間存在大量鏈接，這表明該藥品廣泛參與到多種不同大類(lèi)的疾病治療中，我們稱(chēng)之為泛用藥品。直觀(guān)上，這類(lèi)藥品會(huì )偏向整個(gè)藥品網(wǎng)絡(luò )的中心，貼近劃分藥品區域線(xiàn)框的內側邊緣。我們用“泛用指數”（確切地講，網(wǎng)絡(luò )分析方法中的中介中心性）衡量藥品的泛用傾向。

       在此不便展示每種藥品的“必備指數”與“泛用指數”，各區域中有較高“必備指數”或“泛用指數”的藥物ATC編碼已被作者標注在圖1中。讀者也可以按照上文提及的法則，自行甄別圖1中的必備藥與泛用藥。

       門(mén)診用藥現狀分析

       表2和表3展示了各大類(lèi)藥品的核心中（網(wǎng)絡(luò )中核的概念在網(wǎng)絡(luò )分析方法中有嚴格定義，在此不予詳述；直觀(guān)上是去除掉邊緣上鏈接數目非常少的點(diǎn)），西藥與中成藥的平均“必備指數”與“泛用指數”。

       表2平均“必備指數”

       表3 平均“泛用指數”

       回憶上文提及，“必備指數”越高，則藥品越可能在治療某類(lèi)疾病中起主要治療作用；“泛用指數”越高，則藥品越可能參與到多種不同疾病的治療當中。從表2和表3中，我們能夠得一些值得探討的結果。

       首先，西藥的“必備指數”高于中成藥。這說(shuō)明西藥是作為治療各種常見(jiàn)疾病的首選，中成藥更多以輔助藥物參與治療。

       其次，抗生素類(lèi)藥品有被濫用的現象。如上文所述，常備藥物中的代表性藥物是維生素和營(yíng)養類(lèi)藥品，其本身就具有極強的泛用性，原則上應當是“泛用指數”的上限。表2和表3中可以看到，急癥類(lèi)西藥（以頭孢類(lèi)藥品為代表）的“泛用指數”略高于常備藥物，至少部分說(shuō)明抗生素藥品有泛用的趨勢。

       這兩個(gè)現象共同說(shuō)明，當前快節奏的生活環(huán)境加大了患者對快速去表癥的訴求——退燒、消炎等，與中醫調和陰陽(yáng)、固本培元的理念愈發(fā)矛盾。如何發(fā)揮中藥在副作用、耐藥性方面優(yōu)勢的同時(shí)，迎合患者快節奏的生活需求，是中藥面臨的一大挑戰。

       最后，值得關(guān)注的是，慢病管理類(lèi)的中成藥“泛用指數”遠高于各類(lèi)藥物。一種可能的解釋是，源遠流長(cháng)的中醫體系在慢病管理中有獨到之處，且在調理過(guò)程中對其它疾病也有不錯療效，能起到有病治病，無(wú)病預防的效果。

       另一種可能得解釋是，藥品廠(chǎng)商通過(guò)一些途徑影響了醫生的處方權。一個(gè)相關(guān)的事實(shí)是27家上市醫藥生物企業(yè)收到年報事后審核問(wèn)詢(xún)函。其中銷(xiāo)售費用增長(cháng)的合理性，特別是銷(xiāo)售費用增幅與營(yíng)收或產(chǎn)品銷(xiāo)量情況存在較大差異是被問(wèn)詢(xún)的核心問(wèn)題。從A股醫藥工業(yè)板塊293家企業(yè)的公開(kāi)數據中，可以發(fā)現原料藥企業(yè)銷(xiāo)售費用占比比較低，制劑類(lèi)的占比比較高，中藥類(lèi)普遍遠高于化藥類(lèi)，甚至有多家企業(yè)的銷(xiāo)售費用占營(yíng)收比超過(guò)50%。

       結語(yǔ)

       文中通過(guò)網(wǎng)絡(luò )分析方法，與讀者共同概覽了當前門(mén)診用藥的現狀。期望各位讀者不要被生活所累，盲目濫用抗生素藥物；也期望有更多研發(fā)型的中藥企業(yè)出現，依靠市場(chǎng)力量在必備藥物中占領(lǐng)一席之地。