7月1日，醫政醫管局發(fā)布20種藥品被列入首批目錄，其中神經(jīng)內科和消化科是重災區！

       通知要求，加強目錄內藥品臨床應用的全程管理。進(jìn)一步規范醫師處方行為，對納入目錄中的藥品制訂用藥指南或技術(shù)規范，明確規定臨床應用的條件和原則。已有相關(guān)用藥指南或指導原則的，要嚴格按照指南或原則執行。對納入目錄中的全部藥品開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評，加強處方點(diǎn)評結果的公示、反饋及利用等等。

       對產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生的影響

       1. 重點(diǎn)監控品種大都為輔助性用藥，其評價(jià)往往缺乏權威指南和臨床證據的支持，那么加強藥品臨床的全程管理就意味著(zhù)乏高質(zhì)量的臨床證據的藥品將被進(jìn)一步壓制。這類(lèi)藥品的療效與安全性需要開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗，加強循證評價(jià)。臨床藥師、醫師要注重培養臨床思維，綜合運用文獻和循證證據。未來(lái)將逼迫醫藥企業(yè)必須做好產(chǎn)品的大規模臨床觀(guān)察，有條件的可以做真實(shí)世界研究，而所有的企業(yè)都需要重視基于循證大數據的超大規模臨床病例采集，無(wú)論從市場(chǎng)銷(xiāo)售還是學(xué)術(shù)推廣都是一個(gè)重要發(fā)展方向。

       2. 加強對醫生的處方管理。對于處方審核和處方點(diǎn)評，可能根據藥師醫囑點(diǎn)評結果，結合重點(diǎn)監控品種用藥結構統計分析，發(fā)現存在濫用行為的責任科室及醫師個(gè)人，通過(guò)職能部門(mén)約談科室負責人，扣除質(zhì)量考核分，經(jīng)濟處罰主要責任醫師等措施，規范執業(yè)行為。

       對于未納入目錄中的藥品，又該如何管理？

       對未納入目錄的化藥、生物制品，醫師要嚴格落實(shí)《處方管理辦法》等有關(guān)規定，按照藥品說(shuō)明書(shū)規定的適應證、疾病診療規范指南和相應處方權限，合理選擇藥品品種、給藥途徑和給藥劑量并開(kāi)具處方。

       可見(jiàn)，對于未納入目錄的產(chǎn)品，并沒(méi)有放松監管。長(cháng)遠來(lái)看無(wú)論是已納入目錄還是未進(jìn)入目錄的企業(yè)，都應該未雨籌謀，提前規劃并調整企業(yè)的產(chǎn)業(yè)結構。

       但是真正重磅的是，本通知對中藥以及開(kāi)具中成藥處方的限制，并明確只有具備相關(guān)資質(zhì)的醫生才可以開(kāi)具藥方。

       《通知》明確能開(kāi)具中藥處方的醫師資質(zhì)有：

       1. 中醫類(lèi)別醫師，應當按照《中成藥臨床應用指導原則》《醫院中藥飲片管理規范》等，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則開(kāi)具中藥處方；

       2. 其他類(lèi)別的醫師，經(jīng)過(guò)不少于1年系統學(xué)習中醫藥專(zhuān)業(yè)知識并考核合格后，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則，可以開(kāi)具中成藥處方；

       3. 中醫藥專(zhuān)業(yè)培訓合格醫師，取得省級以上教育行政部門(mén)認可的中醫、中西醫結合、民族醫醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷或學(xué)位的，或者參加省級中醫藥主管部門(mén)認可的2年以上西醫學(xué)習中醫培訓班（總學(xué)時(shí)數不少于850學(xué)時(shí)）并取得相應證書(shū)的；

       4. 取得《傳統醫學(xué)師承出師證書(shū)》，或者按照《傳統醫學(xué)師承和確有專(zhuān)長(cháng)人員醫師資格考核考試辦法》有關(guān)規定跟師學(xué)習中醫滿(mǎn)3年并取得《傳統醫學(xué)師承出師證書(shū)》的，既可以開(kāi)具中成藥處方，也可以開(kāi)具中藥飲片處方。

       我國具備相關(guān)資質(zhì)的可以開(kāi)具中藥處方的醫生有多少？

       我們來(lái)一組數據，全國中醫類(lèi)別執業(yè)（助理）醫師約50萬(wàn)人，僅占全國執業(yè)醫師總數300多萬(wàn)的15%左右，但是中醫的等級醫院就更少了，而在基層很多醫院，中醫科是邊緣科室，扣掉一些低職稱(chēng)醫生和個(gè)體戶(hù)中醫，估計在醫院內的處方主力中醫師只有約20幾萬(wàn)！

       因此從理論上說(shuō)超過(guò)70%的中成藥是從西醫開(kāi)出去的。而中藥注射劑的比例就更高了，估計超過(guò)90%，因為很多中醫不認可其為中藥，也在任何中醫典籍上找不到依據，而且也沒(méi)有那么多病人可用，同時(shí)病人住院主要集中在心內科，大內科，老年科和神經(jīng)內科等！也就是說(shuō)，全國核心處方中醫醫師只有20萬(wàn)，如果明確只有這一部分人才能開(kāi)具中成藥處方，西醫未經(jīng)培訓不能開(kāi)處方，那么，中成藥的銷(xiāo)量崩盤(pán)式下跌沒(méi)有懸念，中藥廠(chǎng)家將批量面臨生存危機，體量巨大的中成藥市場(chǎng)將會(huì )面臨艱難的轉型！

       既然中醫醫師數量少，其他類(lèi)別的醫師經(jīng)過(guò)不少于1年系統學(xué)習中醫藥專(zhuān)業(yè)知識并考核合格后，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則，也可以開(kāi)具中成藥處方。又有多少西醫會(huì )去參加中醫的系統學(xué)習考核呢？這個(gè)得分區域來(lái)看。

       大城市三級醫院的醫生缺乏動(dòng)力。這類(lèi)醫生的工資數額可觀(guān)、收入來(lái)源多樣化，更加重視臨床學(xué)術(shù)和晉升之路。同時(shí)他們的患者數量多而且穩定，日常工作繁忙，有限的時(shí)間和精力只會(huì )投入到更重要的地方，也就是說(shuō)時(shí)間與機會(huì )成本很高，也不乏其他創(chuàng )收之路，去民營(yíng)診所多點(diǎn)執業(yè)或者開(kāi)個(gè)飛刀，做個(gè)會(huì )診等的收益也比跟病人不停解釋?zhuān)_(kāi)幾盒安全無(wú)效的回扣藥強，特別是高年資醫生幾無(wú)可能去專(zhuān)門(mén)培訓！

       相反，基層醫生、三四五線(xiàn)城市的醫生和大城市的青年醫生可能會(huì )積極參加，因為他們沒(méi)有那么多收入來(lái)源和患者數量。在各種嚴監管之下，有強大的創(chuàng )收動(dòng)力，中藥處方權能幫助他們獲得患者的同時(shí)提升收入。因此，這類(lèi)醫生極有可能參與培訓和系統學(xué)習，通過(guò)中醫藥專(zhuān)業(yè)知識考核獲得中成藥處方權。

       幾點(diǎn)疑問(wèn)？

       1. 中藥注射劑到底明確為中藥？中成藥？類(lèi)植物提取物的西藥，管理層沒(méi)有明確說(shuō)法，既然這是一個(gè)超千億的品類(lèi)，就不能視而不見(jiàn)，請明示！很多企業(yè)之前全部都宣傳其為中藥或者創(chuàng )新中藥，未來(lái)會(huì )不會(huì )改口稱(chēng)其為現代制藥工藝獲得的植物提取物，本質(zhì)是西藥呢？甚至會(huì )將其原來(lái)宣傳的某些理論全部弱化，為了生存，改弦易轍呢？

       2. 關(guān)于加強開(kāi)中藥特別是飲片的西醫進(jìn)行培訓，舉雙手贊成，但關(guān)于中成藥這塊，出現了一個(gè)悖論！眾所周知，所謂中醫的辨證施治，需要辯陰陽(yáng)，季節，男女，年齡，結合其他情況對不同的患者實(shí)行個(gè)體化治療，簡(jiǎn)單說(shuō)就是可以在湯藥或者飲片里面進(jìn)行加減，調整，劑量變化或者合同棄用哪些成分，這至少理論上可以做到辨證施治！那么對中成藥來(lái)說(shuō)，它是標準化的，成分也不能調整，假定醫生按照中醫的方式，辨證了，然后呢？不可能有任何調整，只能選擇開(kāi)或者不開(kāi)，或者開(kāi)什么中成藥，不可能指望一個(gè)臨時(shí)學(xué)850學(xué)時(shí)的知識結構已經(jīng)固定，都未必真的相信中醫的西醫生，去真的開(kāi)一堆湯藥飲片做加減吧！所以中成藥這塊如何辨證施治，也需要明示，換句話(huà)說(shuō)，給無(wú)論給哪個(gè)病人開(kāi)，誰(shuí)開(kāi)的都是一模一樣的藥，成分結構都不會(huì )變化，那么理論上如何辨證施治呢？

       3. 關(guān)于中醫處方資格認定，由省一級的中醫藥管理機構進(jìn)行制定具體規則，或者進(jìn)行850學(xué)時(shí)的學(xué)習，那么什么時(shí)候開(kāi)始執行呢？是現在立刻實(shí)施或者無(wú)論什么時(shí)候實(shí)施，85%以上的西醫師至少要培訓850學(xué)時(shí)之后才能開(kāi)中藥，那么現在醫院內醫院外的這一大批中藥品種是不是立刻斷崖崩盤(pán)呢？而且學(xué)習水平如何考核呢？如果采用學(xué)分制，會(huì )不會(huì )出現由大批中藥企業(yè)贊助培訓，甚至去購買(mǎi)一部分資格送醫生，類(lèi)似現在普遍存在的學(xué)分腐敗呢？如果沒(méi)有全國統一考試與標準，我對以省為單位的執行不抱樂(lè )觀(guān)態(tài)度！你只要看到當年中藥新藥審批權限在省里，弄了多少假冒偽劣產(chǎn)品，腦袋一拍抄一個(gè)所謂古方就弄個(gè)產(chǎn)品出來(lái)，做了所謂70例觀(guān)察就敢申報，收歸全國后才好了很多，這個(gè)大躍進(jìn)時(shí)代的后果，今天還在還債！哪怕天生是畸胎兒，但是他活下來(lái)了，會(huì )自然找到生存之路，回扣泛濫的根本原因還是產(chǎn)品無(wú)效，所以不這么弄還能怎么辦呢？

       因此今天之所以要嚴管，那是之前的惡果造成的！不管政策是否一刀切及其合理性和操作性問(wèn)題，但是國家的決心我們看到了！這是真正的釜底抽薪，比發(fā)個(gè)目錄狠多了，那里只是監控，但是仍然可以開(kāi)，只是受限而已，這種類(lèi)似資格準入的辦法直接讓其休克，甚至短期滅絕，其威力不亞于集采，甚至超過(guò)DRGs！

       還有數十萬(wàn)的中藥企業(yè)醫藥代表和代理商，可能瞬間面臨巨大的就業(yè)風(fēng)險，因為醫生不能開(kāi)，做工作去跑也沒(méi)有用了，特別是在大城市等級醫院！所以對很多中藥工業(yè)企業(yè)來(lái)說(shuō)，還可能面臨營(yíng)銷(xiāo)體系崩潰的問(wèn)題，企業(yè)有實(shí)力可以慢慢熬，但是你不可能讓業(yè)務(wù)員和代表每月拿兩千塊喝西北風(fēng)去陪你渡過(guò)艱難歲月吧！

       對資本市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，賣(mài)出大部分中藥和中藥注射劑類(lèi)企業(yè)的股票可能是理性的，因為天變了！如果政策真的嚴格執行的話(huà)！