目前，已有 20 多項 PD-1/PD-L1 的 III 期臨床遭遇失敗，尤其在今年，K 藥連續在二線(xiàn)肝癌（KN-240），二線(xiàn) TNBC（KN-119）和一線(xiàn)胃癌（KN-062）上失利，O 藥也相繼在一線(xiàn)膠質(zhì)母細胞瘤（CM-498）和一線(xiàn)肝癌（CM-459）上折戟，預計 PD-1 在余下適應癥上的開(kāi)發(fā)難度將越來(lái)越大。PD-1/PD-L1適應癥還有多少發(fā)掘的潛力？我們能從這些臨床失敗案例中收獲哪些啟示？

       【核心觀(guān)點(diǎn)】

       1. PD-1/PD-L1銷(xiāo)量保持高速增長(cháng)，2018年銷(xiāo)售額超過(guò)150億美元，適應癥的獲批是PD-1市場(chǎng)規模擴大的核心驅動(dòng)力。Opdivo和Keytruda最初獲批的適應癥都是二線(xiàn)治療黑色素瘤，隨著(zhù)臨床試驗不斷推進(jìn)，PD-1抗體獲批的適應癥也越來(lái)越多，實(shí)現從小癌種到大癌種質(zhì)的飛越。Keytruda在2017年和2018年分別獲批5個(gè)和6個(gè)適應癥，尤其是它在非小細胞肺癌一線(xiàn)治療領(lǐng)域的統治地位，使它保持著(zhù)每年80%左右的增速，并在2018年銷(xiāo)售額超過(guò)了Opdivo，登上了PD-1的頭把交椅。因此適應癥的逐步獲批將迅速擴大藥物市場(chǎng)規模，這也成為各大廠(chǎng)商搶占市場(chǎng)、進(jìn)行差異化競爭的重要方向。

       2. 目前已有20多項PD-1/PD-L1的III期臨床遭遇失敗，尤其在今年，K藥連續在二線(xiàn)肝癌（KN-240），二線(xiàn)TNBC（KN-119）和一線(xiàn)胃癌（KN-062）上失利，O藥也相繼在一線(xiàn)膠質(zhì)母細胞瘤（CM-498）和一線(xiàn)肝癌（CM-459）上折戟，預計PD-1在余下適應癥上的開(kāi)發(fā)難度將越來(lái)越大。從失敗的III期臨床來(lái)看，非小細胞肺癌是競爭的焦點(diǎn)，也是失敗的高發(fā)地帶，O藥，T藥，I藥和B藥都在上面遭遇過(guò)失利；肝癌、胃癌等異質(zhì)性較高的癌種，臨床開(kāi)發(fā)也不易，遭遇的失敗較多；隨著(zhù)對免疫療法響應較高的適應癥相繼獲批，PD-1在微衛星穩定(MSS)的結直腸癌、膠質(zhì)母細胞瘤等對免疫療法不敏感的腫瘤類(lèi)型中拓展不順利，未來(lái)仍需要新的突破。

       3. 國內PD-1的臨床研究方興未艾，從失敗的III期臨床中總結教訓能帶來(lái)更優(yōu)化的臨床試驗設計，提高臨床的成功率。1)積極探索分子標記物，包括PD-L1，TMB，MSI和TIL等，指導臨床研究；2)對照組中的患者在進(jìn)展后選擇使用PD-1/PD-L1作為后續療法，會(huì )不可避免地對臨床結果產(chǎn)生影響,應從生物統計學(xué)的角度去思考，提前設法排除后續治療的干擾；3)要合理設定實(shí)驗的主要研究終點(diǎn)，如KEYNOTE-240中設定了PFS和OS的共同主要終點(diǎn)，但是不理想的α值的分配、P值的設定都有可能導致試驗兩個(gè)終點(diǎn)都未達到；4）要充分考慮到中西方癌種的異質(zhì)性，臨床上加以區分和重視；5)要選擇合適的聯(lián)用方案。

       1. 適應癥的獲批是PD-1市場(chǎng)規模擴大的核心驅動(dòng)力

       PD-1/PD-L1銷(xiāo)量保持高速增長(cháng)，2018年銷(xiāo)售額超過(guò)150億美元。自2014年Opdivo和Keytruda上市以來(lái)，全球銷(xiāo)售額快速增長(cháng)。2018年，PD-1單抗藥物Opdivo和Keytruda的銷(xiāo)售額分別為67.35和71.71億美元，加上Tecentriq 7.72 億美元、Imfinzi 6.33億美元、Bavencio 7768萬(wàn)美元，2018年全球PD-1/PD-L1單抗藥物市場(chǎng)規模已超過(guò)150億美元。根據Research and Markets的預測，隨著(zhù)適應癥的不斷獲批和新藥上市的持續加速，未來(lái)全球PD-1/PD-L1銷(xiāo)量將保持23.4%的年復合增長(cháng)率，至2025年有望達500億美元。

       適應癥的獲批是PD-1市場(chǎng)規模擴大的核心驅動(dòng)力。Opdivo和Keytruda最初獲批的適應癥都是二線(xiàn)治療黑色素瘤，隨著(zhù)臨床試驗不斷推進(jìn)，PD-1抗體獲批的適應癥也越來(lái)越多，實(shí)現從小癌種到大癌種質(zhì)的飛越，目前膀胱癌、直腸癌、非小細胞肺癌、頭頸癌、肝癌、乳腺癌等都已獲批，且多個(gè)癌種被用于一線(xiàn)治療。尤其是非小細胞肺癌的一線(xiàn)獲批，使得PD-1抗體躍居超級重磅炸 彈。Keytruda在2017年和2018年分別獲批5個(gè)和6個(gè)適應癥，尤其是它在非小細胞肺癌一線(xiàn)治療領(lǐng)域的統治地位，使它保持著(zhù)每年80%左右的增速，并在2018年銷(xiāo)售額超過(guò)了Opdivo，登上了PD-1的頭把交椅。因此適應癥的逐步獲批將迅速擴大藥物市場(chǎng)規模，這也成為各大廠(chǎng)商搶占市場(chǎng)、進(jìn)行差異化競爭的重要方向。

       2. 他山之石：20多項失敗的PD-1/PD-L1 III期臨床研究帶來(lái)的啟示

       成功的路上免不了失敗，PD-1也不例外，到目前為止，共有20多項III期臨床試驗失敗。尤其在今年，K藥連續在二線(xiàn)肝癌（KEYNOTE-240），二線(xiàn)TNBC（KEYNOTE-119）和一線(xiàn)胃癌（KEYNOTE-062）上失利，O藥也相繼在一線(xiàn)膠質(zhì)母細胞瘤（CheckMate-498）和一線(xiàn)肝癌（CheckMate-459）上折戟，PD-1百試百靈的情況已經(jīng)過(guò)去，預計PD-1在余下適應癥上的開(kāi)發(fā)難度將越來(lái)越大。

       從失敗的III期臨床來(lái)看，非小細胞肺癌是競爭的焦點(diǎn)，也是失敗的高發(fā)地帶，O藥，T藥，I藥和B藥都在上面遭遇過(guò)失利；肝癌、胃癌等異質(zhì)性較高的癌種，臨床開(kāi)發(fā)也不易，遭遇的失敗較多；隨著(zhù)對免疫療法響應較高的適應癥相繼獲批，PD-1在微衛星穩定(MSS)的結直腸癌、膠質(zhì)母細胞瘤等對免疫療法不敏感的腫瘤類(lèi)型中拓展不順利，未來(lái)仍需要新的突破。

       目前國內PD-1的臨床試驗方興未艾，從這些失敗的III期臨床中總結教訓能帶來(lái)更優(yōu)化的臨床試驗設計，提高臨床的成功率。

       2.1 積極探索生物標志物在研究中的作用

       O藥與K藥在NSCLC領(lǐng)域的一線(xiàn)之爭是PD-1療法最經(jīng)典的較量，CheckMate-026和KEYNOTE-024選取了不同的PD-L1表達量患者人群，但是CheckMate-026失敗，KEYNOTE-024卻獲得成功，也啟發(fā)了研究者們在設計的臨床試驗時(shí)更加注重基于分子標記物的患者分組。

       CheckMate-026主要在晚期NSCLC患者中考察Opdivo單藥使用作為一線(xiàn)療法與研究者選擇的化療方案的療效差異，入選患者的標準為PD-L1表達陽(yáng)性（PD-L1≥ 5%）。結果顯示，O藥組在mPFS的主要終點(diǎn)上相比化療組沒(méi)有改善（4.2 vs 5.9個(gè)月)，中位OS分別為14.4和 13.2個(gè)月。而K藥的策略并不像O藥那樣冒進(jìn)，KEYNOTE-024選取的患者群體是 PD-L1強陽(yáng)性（TPS≥50%）的 NSCLC 患者，KEYNOTE-024取得了成功，K藥也于2016年10月率先拿下了NSCLC的一線(xiàn)用藥。

       由于O藥在CheckMate -026研究上的失敗，BMS調整了臨床結果策略，選取了高腫瘤突變負荷TMB(≥10)為新的生物標志物，在Checkmate -227中證明了Opdivo聯(lián)用Yervoy在無(wú)進(jìn)展生存期PFS上顯著(zhù)優(yōu)于化療，并遞交了sBLA。但是在2019年3月，新數據顯示腫瘤TMB水平高或低的患者的生存結果沒(méi)有差異，BMS與FDA討論后已撤回了其sBLA。

       CheckMate-026的失敗讓研究者更加重視分子標記物在免疫治療中的意義，積極探索分子標記物，包括PD-L1，TMB，MSI和TIL等，對于臨床研究有著(zhù)推進(jìn)作用。

       2.2 重視后線(xiàn)治療對于主要研究終點(diǎn)的影響

       目前已有多個(gè)PD-1/PD-L1產(chǎn)品獲批后線(xiàn)治療腫瘤，給患者提供了新的選擇。但是這也對PD-1/PD-L1抗體的臨床開(kāi)發(fā)提出了挑戰，對照組中的患者在進(jìn)展后選擇使用PD-1/PD-L1作為后續療法，會(huì )不可避免地對臨床結果產(chǎn)生影響。

       例如在avelumab在JAVELIN Lung 200研究中的結果顯示，avelumab作為二線(xiàn)療法相比多西他賽未能顯著(zhù)改善PD-L1陽(yáng)性（PD-L1表達水平≥1%）患者的總生存期OS（11.4 vs. 10.3, HR=0.90, P=0.16）。不過(guò)對于PD-L1高表達（≥50%，占入組人數40%）（OS：13.6 vs. 9.2, HR=0.67, P=0.0052）和PD-L1強表達（≥80%，占入組人數30%）（OS：17.1 vs. 9.3, HR=0.59, P=0.0022）的患者，avelumab對OS的改善效果優(yōu)于多西他賽。

       依據試驗設計，病情惡化的患者允許換用其他PD-1/PD-L1類(lèi)藥物，多西他賽組這類(lèi)患者的比例顯著(zhù)高于avelumab治療組（26.4% vs 5.7%）。若使用統計學(xué)分析刪除后續治療的影響，在PD-L1陽(yáng)性的患者中，avelumab相較于多西他賽能夠降低20%的死亡風(fēng)險（HR=0.80，95% CI 0·62–1·04），試驗將能夠達到其主要終點(diǎn)。

       目前PD-1/PD-L1抗體出現過(guò)兩次，在憑借II期臨床結果被加速批準后，驗證性III期臨床沒(méi)有能夠達到主要終點(diǎn)的情況，其中包括Tecentriq的二線(xiàn)尿路上皮癌適應癥（IMvigor211）和Keytruda的二線(xiàn)肝癌適應癥（KEYNOTE-240）。這兩個(gè)試驗都表現出了OS的受益趨勢，但是沒(méi)有統計學(xué)顯著(zhù)意義，對照組進(jìn)展后PD-1/PD-L1類(lèi)藥物的后續治療是研究沒(méi)有達到主要終點(diǎn)的一個(gè)重要原因。在KEYNOTE-240研究中，對照組中有47.4%的患者在進(jìn)展后接受了后續治療，其中10.4%的患者接受了免疫治療。如果采用統計學(xué)方法將后續治療的影響刪除后，患者將從K藥的治療中顯著(zhù)受益。

       2.3 重視試驗的終點(diǎn)設定與數據分析

       FDA于2016年8月加速批準了Keytruda二線(xiàn)治療鉑類(lèi)化療后復發(fā)的頭頸鱗癌，KENOTE-040是用于支持其完全批準的驗證性III期臨床。KENOTE-040中，共有247名患者接受了pembrolizumab200mg Q3W的治療，另外248名患者接受了標準療法(甲氨蝶呤，多西他賽或者西妥昔)。試驗的主要終點(diǎn)為總生存期OS，預設的顯著(zhù)性邊界值為0.0175。在2017年ESMO年會(huì )上，默沙東宣布KENOTE-040的初步分析結果未能達到其主要終點(diǎn)，OS為 8.4vs. 7.1 mo. (HR 0.81, P=0.0204)，一度被認為宣告著(zhù)KENOTE-040的失敗。但是最終發(fā)表在《Lancet》上的頂線(xiàn)結果顯示，Pembrolizumab相較于標準組，其延長(cháng)OS具有臨床意義，為8.4vs. 6.9 mo. (HR 0.80, p=0·0161)，達到了其OS主要終點(diǎn)。

       生物統計學(xué)的重要性還體現在臨床終點(diǎn)的選擇上。在K藥二線(xiàn)治療肝細胞癌的KEYNOTE-240中，研究者設立了PFS和OS為共同主要終點(diǎn)。設立雙主要終點(diǎn)的本意是達到其中一個(gè)終點(diǎn)就有可能實(shí)驗成功，降低了風(fēng)險；但是雙終點(diǎn)有其劣勢，研究者在設定目標時(shí)，往往會(huì )顧此失彼。在KEYNOTE-240中，PFS的HR預設是0.60，α值為0.2%；OS是0.65，α值為2.3%，α值的分配、P值的設定等都不太理想導致了試驗兩個(gè)終點(diǎn)都未達到。且此研究樣本量較少，只納入了400多例患者，因此沒(méi)有很好地顯示出藥物的療效。

       研究結果顯示，與對照組相比，K藥組的PFS和OS都有一定程度地改善。死亡風(fēng)險降低了22%，OS為13.9 vs. 10.6個(gè)月（HR=0.781，P=0.0238）；PFS為3.0 vs. 2.8個(gè)月（HR=0.718，P=0.0022）。雖然都未達到終點(diǎn)，但可以看到與臨界值非常接近，顯示出了改善。

       吸取了KEYNOTE-240研究失敗的教訓，K藥用于二線(xiàn)肝癌的KEYNOTE-394研究（亞太地區III期）在總結KEYNOTE-240研究有關(guān)問(wèn)題的基礎上修改了試驗方案，對研究終點(diǎn)設計、α值分配、P值設進(jìn)行了多處調整。國內多項大型臨床III期試驗也采用了PFS和OS的雙終點(diǎn)（如恒瑞卡瑞利珠單抗的一線(xiàn)食管鱗癌、一線(xiàn)肝癌、百濟神州替雷利珠單抗的一線(xiàn)胃癌等），研究終點(diǎn)的設計及數據的統計分析就顯得更為重要。

       2.4 重視中西方癌癥異質(zhì)性

       由于人種、地區加上環(huán)境等方面的差異，中西方的癌癥間存在很高的異質(zhì)性，因此若在臨床不加區分和重視，研究將難以控制從而導致失敗。

       K藥用于二線(xiàn)治療食管癌的臨床III期研究KEYNOTE-181是其中一個(gè)例子。KEYNOTE-181共入組628例患者，其中鱗癌401例，PD-L1陽(yáng)性（CPS≥10）的患者222例。主要研究終點(diǎn)為鱗癌患者、PD-L1陽(yáng)性（CPS≥10）患者和意向性治療（ITT）人群的 OS。K藥在食管鱗癌患者（OS：8.2 vs. 7.1,HR=0.78, P=0.0095）與在PD-L1陽(yáng)性（CPS≥10）的患者（OS：9.3 vs. 6.7, HR=0.69, P=0.0074）中，總生存期OS顯著(zhù)優(yōu)于化療組，但是在ITT人群中，K藥組的OS較化療組無(wú)統計學(xué)差異（OS: 7.1 vs. 7.1 , HR=0.89, P=0.0560），但有臨床獲益的趨勢，18個(gè)月的OS率分別為18%和10%。

       由于中國和歐美流行病學(xué)和組織學(xué)差異，我國以鱗狀細胞癌為主，占90%以上，而歐美地區腺癌已經(jīng)超過(guò)鱗狀細胞癌，約占70%。EYNOTE-181中同時(shí)包括食管鱗癌（約占2/3）、食管腺癌與Siewert I型食管胃結合部腺癌患者，導致了其在ITT人群中沒(méi)有達到主要終點(diǎn)。在昨天，恒瑞宣布了卡瑞利珠單抗在二線(xiàn)治療食管癌的III期臨床ESCORT中達到了OS的主要終點(diǎn)。ESCORT研究?jì)H入組了食管鱗癌患者，因此在這類(lèi)中國特色的適應癥中，合理的實(shí)驗設計與臨床方案將帶來(lái)更好的結果。

       除食管癌外，肝癌、胃癌等中國特色適應癥也存在著(zhù)很大的異質(zhì)性。如中國的肝癌主要是乙肝病毒感染導致的，約占80%以上，而歐美主要是丙肝病毒引起的。在我國還有水污染、酗酒、黃曲霉素等問(wèn)題，而在西方國家主要是代謝性肝病引起的肝癌在逐步增多。因此東西方肝癌不論在發(fā)病原因、臨床表現和進(jìn)程上都有很大不同。在肝癌相關(guān)臨床試驗中，要針對不同的肝病背景，采取相應的治療措施，實(shí)施全程管理，也是臨床取得成功的一個(gè)重要因素。

       2.5 選擇合適的聯(lián)用方案

       由于PD-1單藥治療腫瘤的響應率一般僅在20%左右，選擇聯(lián)用方案提高響應率是目前臨床開(kāi)發(fā)的主流。在今年6月，羅氏宣布Tecentriq和MEK抑制劑cobimetinib (Cotellic)聯(lián)用一線(xiàn)治療BRAF V600野生型黑色素瘤的臨床III期試驗IMspire170失敗。相比于K藥單藥，Tecentriq+ cobimetinib的聯(lián)合療法在PFS上沒(méi)有改善。這已是Tecentriq+ cobimetinib組合遭遇的第二項失利，此前該組合在三線(xiàn)治療微衛星穩定的結直腸癌患者的Imblaze370研究中，沒(méi)有能夠擊敗瑞戈非尼，未達到OS的主要終點(diǎn)（8.87 vs.8.51, HR=1.00, P=0.99）。Tecentriq+ cobimetinib組合看起來(lái)前景黯淡，因此選擇合適的聯(lián)用方案對臨床開(kāi)發(fā)有著(zhù)重要意義。

       目前臨床上使用較多的為anti-PD-1/PD-L1+anti-CTLA-4的組合以及與anti-VEGFR的組合。K藥+阿西替尼和Bavencio+阿西替尼已經(jīng)獲批一線(xiàn)治療腎癌，PD-1+anti-VEGFR的組合也在一線(xiàn)治療肝細胞癌的臨床中展現出了優(yōu)異的療效。但是聯(lián)用時(shí)安全性是值得關(guān)注的問(wèn)題，以Keytruda+侖伐替尼組合來(lái)看，多項臨床試驗中的嚴重副作用均超過(guò)了50%，因此需要在臨床研究中仔細評估風(fēng)險收益比。

       PD-1抑制劑與其它免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)用也正在探索之中，但是目前來(lái)看效果都并不突出。PD-1+IDO的組合曾看起來(lái)前途無(wú)量，但是隨著(zhù)ECHO-301研究的失敗，熱情也跌到了谷底。目前還是有一些聯(lián)合療法值得期待，在今年AACR年會(huì )上，O藥聯(lián)合CD40抗體APX005M在胰 腺癌上展現出了令人振奮的療效；PD-L1/TGF-β的雙抗M7824將在Phase II期實(shí)驗中頭對頭挑戰Keytruda，用于一線(xiàn)治療PD-L1高表達的NSCLC患者(NCT03631706 )。