7月22日晚間，國家醫保局發(fā)布重磅文件《關(guān)于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》），明確了基本醫療保險支付的藥品范圍，強調國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄，各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。
業(yè)內認為，該舉措意義重大，意味著(zhù)從此“一個(gè)目錄”原則提上議程，在不允許基藥目錄進(jìn)行地方增補之后，或將不再允許地方進(jìn)行醫保目錄增補，產(chǎn)品未進(jìn)入國家醫保目錄的企業(yè)將面臨嚴峻的市場(chǎng)考驗。也有觀(guān)點(diǎn)認為，在嚴格管理目錄趨勢下，受利好政策影響，進(jìn)入醫保目錄的品種將迎來(lái)市場(chǎng)先機。
轉戰院外市場(chǎng)求生
早在4月17日，國家醫保局發(fā)布的《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作方案》）政策解讀就明確了不能進(jìn)入醫保目錄的藥品范圍。另外對于OTC藥品，國際上普遍不予報銷(xiāo)，本次目錄調整原則上也不再新增。
而根據最新的《征求意見(jiàn)稿》，國家層面上或將全面廢止省級醫保藥品目錄調整的權限。河南動(dòng)銷(xiāo)企業(yè)管理咨詢(xún)有限公司高級顧問(wèn)鄭佩認為，這一舉措對部分藥廠(chǎng)產(chǎn)品在公立醫療機構的推廣將帶來(lái)嚴重影響，特別是化藥和中成藥生產(chǎn)廠(chǎng)家的生存空間將會(huì )受到前所未有的擠壓。
《征求意見(jiàn)稿》明確，按照杜絕增量、規范存量的要求，各地原則上不得出臺超出清單授權范圍的政策措施。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由省級人民政府負總責，政策出臺部門(mén)具體牽頭，原則上在3年內完成清理規范，并同國家政策銜接。對現有特定人群保障政策，可在與國家醫療保障行政部門(mén)和財政部充分溝通后，適當延長(cháng)過(guò)渡期，逐步歸并到國家統一的政策框架中。
“除了蒙藥、藏藥等民族藥品可以單獨申請，其他以往地方增補目錄的藥品在三年過(guò)渡期之后，都將慢慢淡出院內市場(chǎng)。”鄭佩看過(guò)該表述后給出了自己的理解，其認為，受影響的，無(wú)非是靠一兩個(gè)產(chǎn)品在部分省份有醫保增補，用以維持著(zhù)整個(gè)公司大部分銷(xiāo)售額的企業(yè)。這些企業(yè)中有的以處方藥招商和直營(yíng)業(yè)務(wù)為主，靠針對醫生的學(xué)術(shù)推廣和客情維護得以生存，其將受到巨大影響。
“長(cháng)期以來(lái)，地方醫保增補容易將國家醫保目錄架空，因為地方醫保增補會(huì )傾向于保護地方企業(yè)，且中標價(jià)相對于國家醫保來(lái)說(shuō)會(huì )高一些，這就導致了國家醫保資金的過(guò)度支出。”在鄭佩看來(lái)，取消地方增補的根本目的還是控費，與國家重點(diǎn)監控目錄、各省重點(diǎn)監控目錄、按病種付費、限制西醫的中成藥處方權等有著(zhù)共同的指向。
對于未能進(jìn)入醫保目錄的品種，鄭佩認為，在取消地方醫保目錄增補的大環(huán)境下，符合基層用藥特點(diǎn)的品種，要下沉到基層；符合DTP零售特點(diǎn)的品種，要外移到藥店。未能進(jìn)入國家醫保目錄的品種和相應企業(yè)應在廣闊的院外市場(chǎng)闖一闖，或許還有機會(huì )。
創(chuàng )新藥降價(jià)爭進(jìn)醫保
此外，《征求意見(jiàn)稿》將支付標準明確為：對于定點(diǎn)醫療機構提供的醫保藥品、醫療服務(wù)項目和設施等，基本醫療保險支付的基準。各統籌地區可按照國家規定，制定藥品、醫療服務(wù)項目和設施以及適應各種支付方式的醫保支付標準。國家統一制定支付標準的，按國家規定執行。
另外，在附件“醫療保障待遇清單（2019年版）”中也提到，在基本待遇支付政策上，各地因地制宜，在國家規定范圍內制定住院和門(mén)診起付標準、支付比例和支付限額。不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶(hù)政策。
值得關(guān)注的是，在醫保目錄即將出臺之前，國家醫保局先行發(fā)布此《征求意見(jiàn)稿》或為醫保目錄政策定調?！豆ぷ鞣桨浮凤@示，醫保目錄調整將優(yōu)先考慮國家基本藥物、癌癥及罕見(jiàn)病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等。據了解，本次遴選新進(jìn)入藥品，預計會(huì )涉及2018年12月31日以前上市的藥品，而醫保談判目錄產(chǎn)品，或會(huì )以腫瘤和罕見(jiàn)病高價(jià)產(chǎn)品為主。
眾所周知，除了醫保目錄調整，如今國家也在推進(jìn)“4+7”帶量采購、重點(diǎn)監控合理用藥目錄等措施。而在帶量采購影響下，仿制藥紛紛降價(jià)，與此同時(shí)，許多新上市的創(chuàng )新藥也競相降價(jià)，力求能夠進(jìn)入醫保。業(yè)界人士認為，新藥降價(jià)有兩個(gè)主要目的，一是進(jìn)醫保，二是設置門(mén)檻，壓縮競爭對手的利潤空間，令后來(lái)者知難而退。
而高價(jià)創(chuàng )新藥為了進(jìn)入醫保目錄而降價(jià)，后續帶來(lái)放量的效應，對于企業(yè)和患者來(lái)說(shuō)是雙贏(yíng)局面。比如羅氏的乳腺癌藥物赫賽汀，其在2017年進(jìn)入醫保后，價(jià)格從25000元/支下降到7600元/支，降幅達70%，同時(shí)取消了贈藥政策。
進(jìn)入醫保后的赫賽汀可謂供不應求，時(shí)不時(shí)大范圍斷貨，可見(jiàn)其放量效應。羅氏的安維汀、美羅華亦以50%以上的價(jià)格降幅進(jìn)入醫保，皆實(shí)現了明顯的放量增長(cháng)。因此業(yè)界認為，即使對于跨國藥企來(lái)說(shuō)，進(jìn)入醫保對其獲得中國市場(chǎng)份額的重要性都是不言而喻的，這也促使其他創(chuàng )新藥和抗腫瘤藥隨大流紛紛下調價(jià)格。
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