隨著(zhù)反欺詐工作的逐步深入，對定點(diǎn)醫院監管工作越來(lái)越重，新成立的醫保機構人少業(yè)務(wù)生疏，為此筆者根據長(cháng)時(shí)間的工作經(jīng)驗總結出了“六查”、“六看”的工作方法，能使新手快速進(jìn)入角色，也可以幫著(zhù)智能審核軟件制作者作參考，有效的減輕工作量。

      一查基本情況，看醫療保險欺詐的風(fēng)險重點(diǎn)

      （1）醫院性質(zhì)、職工人數、收入規模、業(yè)務(wù)特點(diǎn)、藥占比、人均住院費用等基本數字。

      （2）專(zhuān)業(yè)人員數、行業(yè)位次、住院病人區域、用藥特點(diǎn)、大型設備規模等專(zhuān)業(yè)數字。

      通過(guò)基本數字可以快速分出醫院是綜合或專(zhuān)科，是靠技術(shù)或靠誘導等欺詐的風(fēng)險點(diǎn)。如某綜合二級醫院，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員少、無(wú)大型設備，而住院病人較多、藥占比高、病人分布區域或類(lèi)型（貧困戶(hù)、五保戶(hù)、留守老人）集中，可以初步判斷該院有誘導住院亂用藥的欺詐嫌疑。又如某院初查工作人員少、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地為租賃、床位少，病人多，收入較高、廣告夸大其詞。病人來(lái)源多為農村留守婦女，這種情況肯定的有欺詐騙保嫌疑。

      二查住院病人，看有無(wú)過(guò)度醫療

      （1）通過(guò)醫保軟件系統和住院登記初查醫院的病人分布；初核出重癥、手術(shù)、慢病、門(mén)診和住院等占的比。

      （2）突擊查房，計算在院率，急重和普通病人的比率。

      （3）暗訪(fǎng)病人，了解住院過(guò)程、繳費程序、用藥療程等。

      通過(guò)以上程序初步分析出是否集中拉病人住院，是否小病大養，是否有拉病人回扣等嫌疑。如果突擊查房在院率不到50%，該院肯定有過(guò)度醫療騙保的嫌疑，可以暫停服務(wù)協(xié)議，立案查處。又如某綜合一級醫院，通過(guò)報表看出門(mén)診病人不足五十，住院病人達到五十以上，這種情況就不正常了，誘導住院的嫌疑線(xiàn)索出來(lái)了。再如某院住院病人區域高度集中，且多為五保戶(hù)、貧困戶(hù)、高齡老人等，誘導住院嫌疑就出來(lái)了。

      三查住院病歷，看騙保的蛛絲馬跡

      （1）通過(guò)篩選按科室、按病種、按費用總額或隨機抽查不低于10%的病例。

      （2）病歷是最可靠醫療文書(shū)。

      一是看病歷的真偽和冒名頂替，有無(wú)偽造病歷和冒名頂替的違法法行為。

      二是從邏輯推測是否有欺詐，如從時(shí)間上推測，一個(gè)小病住院幾十天。再如外科急性病，從病歷看大量使用內科藥，這就有嫌疑了。再如一個(gè)項目治療超過(guò)當月天數、用藥量超過(guò)合理范圍、人死了還在記賬等等，通過(guò)簡(jiǎn)單的邏輯分析就可以看出問(wèn)題。

      三是統計用藥和檢查，從中發(fā)現貓膩，如一個(gè)外科病人，大量使用燈盞花素，從一個(gè)病歷就可以推斷醫院有回扣嫌疑，可作為立案的依據。

      四是通過(guò)住院時(shí)間、平均費用、輔助用藥就可以看出是否過(guò)度醫療，為全面檢查找到突破口。

      總之，病歷是檢查醫院有無(wú)騙保的重要渠道，也是處罰的證據鏈，但專(zhuān)業(yè)性較強，就目前來(lái)講，雙方是不對等的。

      四查醫院的資金往來(lái)，看怎樣誘導病人住院

      （1）通過(guò)醫院的資金報表，看醫院的規模、人員待遇、資金來(lái)源、支出金額、資金流向，從大數據上鎖定醫院的資金動(dòng)向。

      （2）看醫院的的資金往來(lái)，重點(diǎn)查看資金去向，可以快速看出醫院騙保的倪端，如本年度購藥十萬(wàn)元，加上庫存十一萬(wàn)元，而醫院藥品收入二十萬(wàn)元，這就不正常了。還有醫院購CT片子二百張，而從收入中看出拍了四百張病片子，顯然有問(wèn)題。資金往來(lái)是醫院最真實(shí)的數據，從中可以發(fā)現醫院兩頭騙中間拿錢(qián)、疾病治療半真半假、陰陽(yáng)處方、虛開(kāi)藥品耗材、等違法違紀行為，如某醫院年購輸液管10000支，從收入中查出15000支的收入，陰陽(yáng)處方就出來(lái)了。當然這方面技術(shù)含量較高，騙保較為隱蔽，想查出點(diǎn)什么，非一日之功。

      （3）仔細排查醫院的現金流量，這是目前，特別是前幾年民營(yíng)醫院誘導病人住院的資金支持主渠道，一般給中介人回扣費、退還病人預交款、贊助、虛假宣傳、不正當交易都能從中發(fā)現點(diǎn)滴，特別是白條人帳，幾乎都是違規行為。

      （4）認真查找出院病人的結算清單、預交款收據、醫院同病人的資金往來(lái)就可看出減免起付線(xiàn)、減免自付比例、免費食宿、提取回扣等違規行為。

      五查藥品耗材的購銷(xiāo)渠道，看亂用藥亂檢查

      （1）查藥品耗材進(jìn)貨渠道，列出前十名供貨商，如果不是獨家生產(chǎn)的藥品耗材，獨家控制一家醫院就可能有問(wèn)題，對比前十家價(jià)格質(zhì)量從中就會(huì )發(fā)現些什么。

      （2）查醫院前十名藥品，特別是輔助用藥，要有回扣，主要就在這里面，特別是國家4+7實(shí)施后，有的藥降價(jià)幅度較大，可以重點(diǎn)檢查，如治療乙肝......藥原價(jià)570元一盒，現降價(jià)為十九元，如果某院去年銷(xiāo)售上萬(wàn)合，差價(jià)500萬(wàn)以上，以此移交相關(guān)部門(mén)應該是沒(méi)有問(wèn)題了?，F在媒體報道的中藥提取注射液幾乎都是靠回扣打開(kāi)銷(xiāo)路的，我們從中打開(kāi)缺口不是太難的事。

      （3）查介入、骨科、檢驗等高耗值醫用材料，通過(guò)邏輯分析，推測過(guò)度醫療和亂檢查的事實(shí)，快速進(jìn)入實(shí)質(zhì)性檢查。如某院當年收治心臟病人100人，造影60%，支架40%，平均人放支架5個(gè)，當場(chǎng)就可以給醫院下過(guò)度醫療的結論。又如某院置換股骨頭50例，全部為進(jìn)口的，這不是過(guò)度醫療嗎？在深入查查，估計問(wèn)題更大了。另外，這幾年在檢驗領(lǐng)域更是數目驚心，可以說(shuō)90%的住院病人都有過(guò)過(guò)度檢查、套餐式檢驗的事實(shí)。

      （4）查檢查費、治療費占收入的比推測過(guò)度醫療、亂檢查的程度。這幾年國家控制藥占比，亂檢查直線(xiàn)上升，是造成醫?；鹆魇У闹貫膮^，應該作為檢查的重點(diǎn)。如果一個(gè)內科常規病人檢查費占了30%以上，陽(yáng)性率低于50%，醫院就要有一個(gè)合理的解釋了。

      六查問(wèn)題線(xiàn)索，看欺詐的事實(shí)

      目前醫保戰線(xiàn)點(diǎn)多線(xiàn)長(cháng)，“兩定”數量巨大，各級又沒(méi)有專(zhuān)一的稽核隊伍，要想對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行認真細致的核查幾乎是不可能的，通過(guò)對以上五點(diǎn)線(xiàn)索的歸集，和大數據的對比，可以歸納整理出系列線(xiàn)索，有針對性的核查，迅速的揭開(kāi)蓋子，鎖定欺詐事實(shí)，不管是移交或自已處理，都能起到打擊少數，教育多數的目的，起到事半功倍的效果。問(wèn)題線(xiàn)索主要有：

      （1）過(guò)度醫療的線(xiàn)索：從住院天數、人均費用、突擊查房在院率、減免起付線(xiàn)、人為降低自付比例、門(mén)診與住院的比例等等。

      （2）誘導住院：夸大宣傳、包吃包住、過(guò)度放大扶貧政策(這是目前民營(yíng)醫院騙保的重要途徑)、病人來(lái)源區域或群體相對集中(某村、五保戶(hù)、貧困戶(hù)等)、病友協(xié)會(huì )、車(chē)接車(chē)送、贊助非醫療其他費用、介紹病人有提成等。

      （3）掛床住院：在全面醫保的形勢下，冒名項替已經(jīng)基本杜絕了，掛床住院是一種新的冒名項替，極具偽裝性，介于欺詐和事實(shí)的邊沿，只有通過(guò)經(jīng)辦的反復檢查和智能監控通過(guò)在院率鎖定事實(shí)。

      （4）藥品和耗材回扣：通過(guò)統計計算藥品、耗材、輔助用藥銷(xiāo)量和占收入的比例，確定核查的方向，通過(guò)媒體和已經(jīng)暴露的案件確定檢查的重點(diǎn)，在目前大環(huán)境下，這一塊是較為容易突破的方向。

      （5）大處方、亂檢查：實(shí)質(zhì)上是過(guò)度醫療的一個(gè)形式，這種亂象重點(diǎn)表現在門(mén)診醫療上，大處方易高發(fā)在重慢病治療上，亂檢查主要在介入、骨科、放化療、化驗等科室，凡是醫院外包科室、合資購買(mǎi)的設備、廠(chǎng)方直接投資的，幾乎的有過(guò)度檢查的嫌疑。

      （6）其他線(xiàn)索：通過(guò)邏輯推理鎖定的線(xiàn)索、病人反映的線(xiàn)索、檢舉揭發(fā)的線(xiàn)索、媒體揭露出的線(xiàn)索、群眾熱線(xiàn)反映的問(wèn)題線(xiàn)索、信訪(fǎng)舉報的線(xiàn)索等都可以作為稽核的重要依據。

      以上是自己工作中的幾點(diǎn)經(jīng)驗積累，僅供同行參考。