由上海市抗癌協(xié)會(huì )、上海醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )聯(lián)合主辦，復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院承辦，上海市抗癌協(xié)會(huì )肺癌分子靶向與免疫治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì )、上海市抗癌協(xié)會(huì )胸部腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì )和中國研究型醫院學(xué)會(huì )分子腫瘤與免疫治療專(zhuān)委會(huì )協(xié)辦的“第五屆胸部腫瘤浦江論壇” 在上海隆重舉行。會(huì )議期間，有幸采訪(fǎng)到浙江省腫瘤醫院的范云教授，就Ⅲ期非小細胞肺癌（NSCLC）的診療現狀和免疫治療前移做一專(zhuān)訪(fǎng)。
中國Ⅲ期非小細胞肺癌診療現狀
Ⅲ期NSCLC是臨床醫生最為關(guān)注的一個(gè)群體，因為這類(lèi)患者的治療最為復雜，需要綜合治療，涉及多個(gè)科室，如放療、外科、內科等。除此之外，在診斷上還會(huì )涉及放射科。因此，在臨床上，Ⅲ期NSCLC的診療通常需要多學(xué)科團隊的討論。對于Ⅲ期肺癌，首先在診斷環(huán)節上，我們需要明確患者到底是真正的Ⅲ期還是潛在的Ⅳ期。因此，影像學(xué)檢查要仔細，除了腦MRI及骨掃描外，至少要進(jìn)行胸腹部增強CT檢查，有條件的患者盡量推薦進(jìn)行PET/CT檢查。有研究發(fā)現，約20%左右的Ⅲ期患者經(jīng)PET/CT檢查后，被診斷為Ⅳ期。此外，Ⅲ期的病理診斷也非常關(guān)鍵，影像學(xué)上常常將縱膈淋巴結≥1cm的患者診斷為淋巴結轉移，但淋巴結大小并不是評價(jià)轉移的關(guān)鍵因素，是否轉移最終還是需要病理活檢確診。指南推薦對于縱膈淋巴結腫大可以進(jìn)行縱隔鏡、EBAS等檢查。對于Ⅲ期NSCLC的診斷，我們需要獲得病理確診。
經(jīng)過(guò)診斷環(huán)節確診為Ⅲ期NSCLC后，接下來(lái)的關(guān)鍵工作就是進(jìn)行分類(lèi)。臨床上大致可以將Ⅲ期NSCLC分為兩類(lèi)，一類(lèi)是可以手術(shù)切除的Ⅲ期肺癌；還有一類(lèi)是不可切除的Ⅲ期肺癌，在這部分人群中，有一些是潛在可切除的，即經(jīng)過(guò)新輔助治療后轉化為可切除，最終通過(guò)手術(shù)治療達到根治目的?？傮w而言，Ⅲ期非小細胞肺癌的診斷和分類(lèi)對治療的選擇非常關(guān)鍵的。對于不可手術(shù)切除的患者，需要進(jìn)一步細分，判斷患者是否可以進(jìn)行同步放化療。目前，臨床醫生已經(jīng)樹(shù)立了同步放化療的理念，但在具體實(shí)施時(shí)，會(huì )有各種各樣的顧慮，如擔心**肺炎發(fā)生率較高，或患者不能耐受等。因此，我們建議對于有同步放化療指征的患者盡量進(jìn)行標準治療，期望通過(guò)綜合治療達到根治目的。
PACIFIC研究對不可切除Ⅲ期NSCLC的臨床意義
Ⅲ期NSCLC經(jīng)過(guò)傳統治療后，絕大多數的患者會(huì )出現復發(fā)，預后欠佳，5年生存率偏低。雖然既往進(jìn)行了多項研究的探索，如采用不同化療藥物進(jìn)行誘導或維持治療等，但均以失敗告終。直到PACIFIC研究結果的公布，這一局面才得到改善。PACIFIC研究在同步放化療后未進(jìn)展的患者中，采用PD-L1單抗Durvalumab（簡(jiǎn)稱(chēng)“I”藥）進(jìn)行鞏固治療。結果顯示，與未接受鞏固治療的患者相比，Durvalumab免疫鞏固的患者，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）延長(cháng)接近12個(gè)月（17.2 vs 5.6個(gè)月）。在今年ASCO年會(huì )上，進(jìn)一步報道了PACIFIC研究的3年OS數據，結果顯示兩組的3年總生存率有明顯的統計學(xué)差異，采用Durvalumab進(jìn)行鞏固治療后，能夠明顯改善患者的生存，3年OS率達到57%。從3年生存曲線(xiàn)來(lái)看，患者基本進(jìn)入平臺期，存活的患者有希望得到治愈。免疫治療的優(yōu)勢是能夠達到長(cháng)期生存，最終的5年生存率，兩組可能仍存在差異。
如何看待免疫治療前移
目前免疫治療已經(jīng)改變了Ⅳ期NSCLC的治療格局，在Ⅳ期NSCLC一線(xiàn)治療上，應用免疫聯(lián)合化療；在PD-L1高表達人群中應用免疫單藥治療。在二線(xiàn)治療上，免疫單藥是優(yōu)選治療。因此，免疫治療已經(jīng)成為驅動(dòng)基因陰性晚期NSCLC患者的標準一線(xiàn)和二線(xiàn)治療。既然免疫治療對Ⅳ期患者有效，那么對早期或中期患者而言，是否同樣有效呢？從理論上而言，免疫治療完全有可能在早期和中期患者取得療效。在Ⅲ期NSCLC中，目前已經(jīng)有PACIFIC的研究數據。此外，免疫治療在新輔助治療領(lǐng)域已經(jīng)進(jìn)行了不少的研究探索，在今年的ASCO會(huì )議上，有兩項新輔助治療的研究非常出彩，Nivolumab和Atezolizumab在新輔助治療上都取得了不錯的數據。因此，我相信免疫治療會(huì )整合到整個(gè)肺癌的治療之中。最早是Ⅳ期NSCLC的OS取得延長(cháng)，目前Ⅲ期NSCLC也觀(guān)察到OS獲益，接下來(lái)將期待早期和中期患者的新輔助和輔助治療的療效情況。但是，到目前為止，在臨床上常規開(kāi)展免疫的輔助和新輔助治療為時(shí)尚早，還需要等待研究數據。我們期待免疫治療在早期肺癌中取得療效。
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