7月31日，權威的學(xué)術(shù)刊物《美國心臟協(xié)會(huì )雜志》發(fā)表的一篇由中國醫學(xué)院阜外醫院學(xué)者和耶魯大學(xué)學(xué)者合作的研究，揭示了國內急性心衰住院患者中藥的廣泛應用，他們發(fā)現，丹參是應用最多的中藥，占比超過(guò)一半，此外還有三七、銀杏等中藥。

       值得注意的是，這項回顧性研究分析發(fā)現，丹參對急性心衰患者可能有明顯的不良影響。

       分析數據顯示，使用丹參（包括丹參滴丸、丹參多酚酸鹽注射劑等）的急性心衰患者發(fā)生出血事件和死亡的風(fēng)險分別增加39%和36%，特別是使用丹參不少于2天的患者，出血風(fēng)險明顯增加。

       研究者在論文中寫(xiě)道，雖然中藥導致出血的不良反應此前已有過(guò)發(fā)現，但是觀(guān)察到丹參會(huì )導致死亡風(fēng)險增加是一個(gè)出乎意料的發(fā)現，需要進(jìn)一步的調查。

       這項研究來(lái)自China PEACE，是由國家衛計委科研專(zhuān)項支持，國家心血管病中心、阜外醫院在國內牽頭組織實(shí)施的大規模多中心醫療結果評價(jià)研究。更早前，China PEACE的一項研究結論已顯示，中藥被普遍用于急性心?；颊?，此番研究發(fā)現急性心衰住院的患者也同樣廣泛應用中藥。

       研究者認為，中藥在中國「西醫」醫院廣泛使用，有三點(diǎn)原因：第一是中醫有著(zhù)超過(guò)1000年的治療心衰的傳統，在許多疾病領(lǐng)域，中西醫結合療法都被醫生和患者接受；第二是政府鼓勵和支持進(jìn)行中藥的研發(fā)，而且許多口服和注射類(lèi)中藥都由基本醫療保險支付；第三，已有的一些初步研究表明中藥或許可以改善心功能和心衰癥狀，包括丹參、銀杏、三七等中藥。

       最后，研究者總結，鑒于中藥在全國醫院的廣泛使用，加上最常用的中藥（丹參）已出現潛在傷害的信號，因此迫切需要關(guān)于中藥的安全性和有效性的研究，以及中藥在臨床實(shí)踐中的規范化使用方法。

       在眾多中藥品類(lèi)里，丹參已經(jīng)成為中藥國際化的標志產(chǎn)品。

       2006年，天津天士力集團高調宣布其產(chǎn)品丹參滴丸拿到美國藥品食品監督管理局（FDA）的新藥臨床試驗批件（IND），此后，天士力憑借丹參滴丸臨床試驗進(jìn)展，股價(jià)持續飆升。2010年，天士力宣布丹參滴丸進(jìn)入三期臨床試驗，但此后進(jìn)展并不順利，安全性也遭到原中國工程院院士李連達等人公開(kāi)質(zhì)疑。

       此次研究者在論文中設想，考慮到關(guān)于丹參有助于改善心功能和心衰癥狀的臨床試驗研究越來(lái)越多，急性心衰住院患者的中藥應用，會(huì )不會(huì )是由于醫生受到這部分臨床試驗結論影響而出現的。

       但結果是，上述臨床試驗研究中丹參出現療效的用藥時(shí)長(cháng)至少在4周，而樣本中患者住院天數的中位數和平均數僅有6天和9天，且3/4僅在入院第一天就使用中藥。

       所以，研究者認為，這些結果表明，中藥的廣泛使用仍然是受到文化和臨床規范的影響，而不是中藥的現代臨床試驗研究結果。

       此外，這項研究還提到，急性心衰住院患者74.7%應用中藥，其中83.3%是靜脈注射液。 丹參使用的最多，占51.2%，其次是三七（17.1%）、銀杏（9.7%）、黃芪（7.4%）、紅花（6.3%）。

       近年來(lái)，有關(guān)于中藥注射劑的不良反應已多次引發(fā)社會(huì )關(guān)注。

       中藥注射劑是通過(guò)肌肉注射、靜脈注射、滴注等方式注入人體，有效成分是從中藥材中提取的化學(xué)成分。從上世紀50年代柴胡注射劑誕生開(kāi)始，中藥注射劑這種產(chǎn)生于特殊時(shí)期的藥品便開(kāi)始出現在國內的臨床用藥中。

       從國家藥品不良反應監測中心成立以后，越來(lái)越多的中藥注射劑不良反應事件浮出水面，魚(yú)腥草注射液等嚴重致死不良反應也給中藥注射液敲響了警鐘。

       國家藥品不良反應監測中心報告顯示，2011—2017年我國中藥注射劑不良反應事件發(fā)生率持續居高不下，其中2017年全部中藥不良反應事件報告中，注射劑占比是54.6%。

       從給藥方式來(lái)看，業(yè)內的共識是：「 能口服不肌注、能肌注不靜脈注射和滴入」 。

       由于未經(jīng)嚴格的臨床試驗驗證安全性和有效性，與西藥說(shuō)明書(shū)上禁忌癥等明確標注相比，中藥的說(shuō)明書(shū)常常寫(xiě)著(zhù)「尚不明確」。為此，國家藥監局開(kāi)始陸續發(fā)布針對中藥注射劑的說(shuō)明書(shū)修訂書(shū)公告，包括雙黃連注射液、血塞通注射劑、天麻素注射液、參麥注射液等。

       2019年6月，國家藥監局發(fā)布針對丹參注射液的公告稱(chēng)，根據藥品不良反應評估結果，決定對丹參注射劑（丹參注射液、注射用丹參（凍干）、丹參滴注液）說(shuō)明增加警示語(yǔ)，并對「不良反應」、「禁忌」和「注意事項」進(jìn)行修訂。

       簡(jiǎn)單說(shuō)，國家藥監局明確要求，丹參注射劑不可用于新生兒和嬰幼兒，且要求應在又搶救條件的醫療機構使用（一般是二級以上醫院）。

       值得注意的是，此次發(fā)表的新研究考察了全國189家醫院，收錄的上萬(wàn)例急性心衰住院患者的病歷資料顯示，患者平均年齡達到73歲。

       從這一點(diǎn)來(lái)看，丹參被廣泛應用的高齡急性心衰患者，也出現了顯著(zhù)的出血和死亡風(fēng)險提升跡象等用藥風(fēng)險。

       相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)上的“尚不明確”

       這項研究還指出，在研究覆蓋的全國189家醫院中，幾乎所有（99.4%）的醫院都用中藥。文章使用的是「西醫」醫院的說(shuō)法。

       早在2012年就有媒體報道指出，統計數據顯示，大約70%的中成藥是由西醫開(kāi)出。

       新研究還發(fā)現，這些使用中藥的急性心衰住院患者中，有1/3的患者僅在入院第一天接受中藥治療。

       研究者認為，沒(méi)有證據表明中醫療法替代了西醫的循證醫學(xué)療法，相反，中醫在心衰患者的住院治療中屬于一種補充療法。

       這個(gè)結論與目前一些將中藥歸類(lèi)為輔助用藥的觀(guān)點(diǎn)較為相似。

       研究者還第一次從醫院層面分析發(fā)現，不同醫院之間使用中藥的情況差別很大：有的醫院幾乎不使用中藥，有些醫院幾乎所有的住院心衰患者都用了中藥，者與者相差3倍以上。

       具體而言，醫學(xué)院附屬醫院（教學(xué)醫院）比非教學(xué)醫院使用率低，可做心臟搭橋術(shù)的醫院中藥應用率相對較低，位于中西部地區的醫院，由于經(jīng)濟水平差、醫生受教育程度低，更傾向于使用中藥。

       這個(gè)特點(diǎn)，與輔助用藥在下層市場(chǎng)（在藥品流通領(lǐng)域指的是非一線(xiàn)的二三線(xiàn)城市和農村地區）應用更多的市場(chǎng)格局也頗為一致。

       不過(guò)，無(wú)論中藥還是輔助用藥，在當前醫?？刭M的醫改大環(huán)境下，都成為首當其沖的管理對象。

       媒體報道顯示，在2017版國家醫保目錄調整后，中藥注射劑的用藥開(kāi)始受到限制：在45種入圍醫保的中藥注射液中，37個(gè)中藥注射劑限用于二級及以上醫療機構，并且限用于重癥，限用占比高達82.22%。

       前不久，因被曝光董事長(cháng)花650萬(wàn)美元送女兒去斯坦福大學(xué)的步長(cháng)制藥受到輿論關(guān)注，很快其拳頭產(chǎn)品丹紅注射劑被指毛利率奇高、銷(xiāo)售費用高、安全性等問(wèn)題，還因此收到證交所的問(wèn)詢(xún)函。

       據公開(kāi)資料，主要成分為丹參和紅花的丹紅注射液在2013年至2015年合計銷(xiāo)售113.52億，但近年來(lái)卻多次被列入多個(gè)省市的合理用藥監控目錄，導致銷(xiāo)量下降。

       對此，步長(cháng)制藥在回復函中稱(chēng)，這是由于中藥注射劑面臨政策方面的挑戰。

       與不良反應報告事件頻繁出現相對應的是，我國尚未建立藥品退市機制。換言之，一個(gè)藥品上市后，除非有嚴重的不良反應出現，否則很難令一個(gè)銷(xiāo)售良好的產(chǎn)品退出市場(chǎng)。

       也因此，藥品療效與安全再評價(jià)成為業(yè)內推崇的藥品質(zhì)量遴選方案，也是美國、日本等國際權威藥品監管市場(chǎng)都采取過(guò)的藥品監管辦法。

       2017年10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳曾印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創(chuàng )新的意見(jiàn)》，提及將對藥品注射劑從嚴審評審批，并且要求用5年至10年左右時(shí)間基本完成對已上市藥品注射劑的再評價(jià)。

       但同時(shí)，國家藥監局正在如火如荼地開(kāi)展化學(xué)藥品療效與安全一致性評價(jià)工作，面對多達上萬(wàn)個(gè)品種，原定于2018年底完成的289個(gè)基本藥品品種大限也不得不推遲。

       相比之下，中藥注射液的再評價(jià)工作具體開(kāi)展時(shí)間，似乎只能等待了。

       不過(guò)，另一項衛健委牽頭的針對醫療機構加強合理用藥的監管措施，在2019年成為對中藥市場(chǎng)的一大沖擊。

       2019年7月，國家衛健委和中醫藥管理局聯(lián)合發(fā)布的文件提出，將限制西醫開(kāi)中藥處方，而且是需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓并獲得證書(shū)后才可。

       該文件在業(yè)內引發(fā)爭議，目前，該文件仍然在落地過(guò)程中，最終能對臨床造成多大影響仍不得知。

       不過(guò)，至少如同這篇論文的研究者所言，鑒于中藥在國內醫療機構的廣泛應用和已出現的風(fēng)險征兆，都迫切需要進(jìn)一步針對中藥安全性和有效性的研究，包括中藥在臨床應用中的規范使用。