醫改新政洪流中，處方外流牽動(dòng)著(zhù)醫藥行業(yè)每個(gè)人的心。

       在“ 藥品零加成”、“力爭藥占比不超過(guò)30%”、“醫保支付體系改革”等密集的醫藥政策作用下，公立醫院在現行壓力中對于處方外流的態(tài)度已從緊捂不放向樂(lè )見(jiàn)其成悄然改變。

       “4+7”帶量采購后，藥品利潤被進(jìn)一步壓縮的藥企們紛紛布局零售端，零售連鎖藥店作為處方外流的承接者，對醫院的處方外流更是翹首以盼。

       那么，醫院處方到底能否流出？如果未來(lái)真的實(shí)現處方外流，這片藍海的規?？臻g到底有多大？處方外流難解之處為何，破局之路又在何方？

       公立醫院的現行壓力

       公立醫院在國家層面的醫藥綜合改革中面臨著(zhù)多重壓力，首先就是從2012年開(kāi)始大范圍鋪開(kāi)的“藥品零加成”政策。一位三甲醫院院長(cháng)告訴經(jīng)濟觀(guān)察網(wǎng)，此前醫院都會(huì )在院內藥品上加價(jià)15%左右，這部分收益也是院內藥學(xué)部的人員、管理經(jīng)費。但“藥品零加成”政策要求醫院取消藥品加成，除部分中藥外，院內所有的藥都要做到進(jìn)價(jià)與售價(jià)一致。“我們醫院藥學(xué)部200多人，養活這部分人每年需要兩、三千萬(wàn)的人員經(jīng)費，取消藥品加成后醫院壓力真的很大。”該院長(cháng)表示。

       取消藥品加成后醫院藥房變成了醫院在整個(gè)運行中的負擔，有醫院為緩解這一壓力而選擇了將藥房托管給藥企，但萬(wàn)泉表示，藥房托管沒(méi)有改變醫院的運行模式，只是把藥品的運行成本做了轉移。藥房托管行為實(shí)質(zhì)上是將此前藥品加成的費用以另外一種形式合法化，沒(méi)有真正的切斷醫院和醫生和藥品之間的聯(lián)系。因而在2018年11月26日，衛健委發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，該《意見(jiàn)》叫停了藥房托管模式，表示要堅持公立醫院藥房的公益性，公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房。

       除此之外，醫院還有“藥占比考核”這一座大山壓在肩上。為規范醫療機構及醫務(wù)人員合理用藥，在2015年，國家就發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，其中明確提出，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。即病人到院看病的過(guò)程中，買(mǎi)藥的花費占總花費的比例不得超過(guò)30%

       但從公開(kāi)數據來(lái)看， 2017年全國平均藥占比仍占34%， 有超千家醫院的藥占比仍在45%以上。在改革的推進(jìn)過(guò)程中，有些地方醫院為了硬性完成指標，出現了醫生不開(kāi)“高價(jià)藥”；有些醫院在實(shí)際帳目操作中將藥品收入計入其他收入的情況。

       “藥占比”考核指標相對來(lái)說(shuō)較為粗放，也導致了實(shí)際推進(jìn)中種種問(wèn)題，在2019年1月，國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )上醫政醫管局局長(cháng)張宗久表示合理用藥的相關(guān)指標取代了單一使用藥占比進(jìn)行考核。但在醫?？刭M的大背景下，萬(wàn)全在會(huì )上表示，2015年公立醫院又被套上醫藥費用增速不超過(guò)10%“緊箍咒”。有醫院內部人員對經(jīng)濟觀(guān)察網(wǎng)表示，盡管?chē)以诳己巳壒⑨t院考核時(shí)已經(jīng)取消了藥占比指標，但在醫院內部仍在施行。

       在醫藥綜合改革中還有對于醫保支付方式的改革，包括總額預付和DRGs付費兩種方式。絕大部分地方現在在醫保支付的時(shí)候都是總額預付，意味著(zhù)醫院在接受醫保病人的過(guò)程中基本每年都會(huì )有超總額的部分，會(huì )長(cháng)期掛帳和占用醫院的資金。“從2016年、2017年開(kāi)始公立醫院出現收支虧損，2016年大概是四分之一的醫院出現了收支為負，到2017年超過(guò)30%的醫院出現了收支為負，這給我們整個(gè)的醫院運行都帶來(lái)了很大的挑戰。”萬(wàn)泉表示。

       總額預付的方式帶來(lái)的是公立醫院收支虧損的風(fēng)險，DRGs付費便成為了醫保支付方式改革的重要內容。國家醫保局于2018年12月20日發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點(diǎn)的通知》，表示高度重視推進(jìn)按DRGs付費試點(diǎn)工作。

       DRGs付費是根據病種將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價(jià)打包支付的一種付費方式。DRGs付費也意味著(zhù)藥開(kāi)多了會(huì )影響醫生和醫院的收入，以“無(wú)合并癥的消化潰瘍”為例，DRG病組定額支付標準為8911元。如果病人住院實(shí)際費用為8000元，則起付線(xiàn)和個(gè)人負擔比例均按8000元計算，其余的911元由醫保支付給醫院，作為醫院的“盈余”。如果花費為10000元，則按8911元計算，超出部分由醫院承擔，相當于“虧損”1089元。

       浙江也成了國內首個(gè)在全省范圍內推進(jìn)住院按DRGs點(diǎn)數法付費的省份。2019年7月18日，浙江省醫保局官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見(jiàn)》，計劃全面推行總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革：對住院醫療服務(wù)，主要按DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）點(diǎn)數法付費；對長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門(mén)診醫療服務(wù)，探索結合家庭醫生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費。

       取消藥品加成帶來(lái)的藥占比下降是一過(guò)性的，對于醫院來(lái)說(shuō)合理用藥、加強成本控制與管理才是應對之法，而醫院對于處方外流的態(tài)度也在悄然發(fā)生變化。萬(wàn)泉表示，“這些年的改革使醫院的態(tài)度發(fā)生了翻天覆地的變化，以前很?chē)揽?，現在從醫院的管理角度來(lái)講，從處方上變的很開(kāi)放，從評價(jià)的指標和運行來(lái)說(shuō)起不到很大的作用，處方外流不會(huì )給醫院帶來(lái)很大的損失。在目前的背景下，處方外流已經(jīng)是大勢所趨。”

       2500億元的處方外流市場(chǎng)

       在會(huì )上，萬(wàn)泉通過(guò)拆解公立醫院藥品費用結構，推斷醫院處方外流理論規?？蛇_2500億元。

       官方數據顯示，2017年全國公立醫院藥品收入為7577億元，其中門(mén)診藥品收入為3195億元，住院藥品收入為4382億元。但住院藥品、急性傳染病、圍產(chǎn)期疾?。▼D女在懷孕28 周到產(chǎn)后一周內所可能產(chǎn)生的并發(fā)癥）、急救藥品和門(mén)診需要注射、輸液的藥品難以流出，這部分藥品可能轉移到基層醫療機構，但是不可能全部流轉到零售藥店。對此，萬(wàn)泉表示，按照2017年公立醫院藥品費用規模推算，理論上公立醫院可流出的藥品費用的規模約為2400-2800億元。

       幾乎所有的藥企都在緊盯著(zhù)處方外流的千億市場(chǎng)，除此之外，商業(yè)保險公司也進(jìn)入到這片藍海的角逐之中。

       此前因為“4+7”帶量采購政策，部分藥企的利潤已被大幅壓縮。2018年，醫保局遴選試點(diǎn)品種，在全國11地的公立醫療機構實(shí)行25個(gè)藥品集中、帶量采購。與中選的25個(gè)藥品與試點(diǎn)城市2017年相同藥品的采購價(jià)相比，中標藥平均降價(jià)52%，降幅高達96%。2019年6月，國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組公布了《深化醫藥衛生體制改革2018年工作總結》，表示按照擬中選結果測算，預計11個(gè)城市對應品種的藥品采購費用從77億元下降到19億元，費用下降75.3%。受帶量采購政策影響，全國其他非試點(diǎn)區域也紛紛效仿出臺集中采購政策

       “4+7”帶量采購后，外資原研藥企尤為焦慮，中標仿制藥的價(jià)格大幅下降，多省市公立醫院要求醫生開(kāi)藥首選中標仿制藥，院內原研藥規模大幅度萎縮。如正大天晴和成都倍特的恩替卡韋和替諾福韋中標后，中美施貴寶的博路定（恩替韋卡片商品名）和葛蘭素史克的韋瑞德（替諾福韋片商品名）已陸續在各大三甲醫院中難覓蹤影。

       在西普會(huì )上，來(lái)自阿斯利康、諾華制藥等外資藥企的高管無(wú)一例外提到了公司將加大對于零售端的布局。諾華制藥（中國）新成立的零售團隊負責人王軍星就在會(huì )上表示，帶量采購使得更多的仿制藥走進(jìn)了醫院，許多原研藥之前在零售占據份額較低，但零售藥房開(kāi)放的更大領(lǐng)域和患者需求，給原研藥帶來(lái)了巨大的市場(chǎng)機遇。

       布局零售藥店還有創(chuàng )新藥企業(yè)，如近期大熱的PD-1/ PD-L1單抗藥物并沒(méi)有進(jìn)入醫保，因售價(jià)較高也難進(jìn)醫院銷(xiāo)售，所以這類(lèi)企業(yè)會(huì )選擇布局可直接面向患者為其提供更有價(jià)值的專(zhuān)業(yè)服務(wù)的DTP藥房。有保險公司人士告訴經(jīng)濟觀(guān)察網(wǎng)，因新特藥的儲存要求較高，醫院并不能滿(mǎn)足此類(lèi)藥品的儲存條件，所以該保險公司也選擇了與上海醫藥、華潤醫藥等擁有DTP藥房的9家藥企合作，保障其“特藥險”包含抗癌藥的藥品供應。

       艾昆緯咨詢(xún)數據顯示，零售藥店處方藥銷(xiāo)售增速大于醫院、基層衛生機構，2018年零售處方藥銷(xiāo)售規模突破1300億元，占零售藥品銷(xiāo)售近50%，同比增長(cháng)6.9%。來(lái)自老百姓大藥房的高管就在西普會(huì )上表示，現如今老百姓大藥房處方藥的銷(xiāo)售占比超過(guò)了50%，已屬非常高的比例，而處方外流無(wú)疑會(huì )為藥品零售企業(yè)帶來(lái)更大的市場(chǎng)空間。

       處方外流問(wèn)題難解

       2018年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，對線(xiàn)上開(kāi)具的常見(jiàn)病、慢性病處方，經(jīng)醫師審核后，醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托符合條件的第三方機構配送。旨在探索醫療衛生機構處方信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享、促進(jìn)藥品網(wǎng)絡(luò )銷(xiāo)售和醫療物流配送等規范發(fā)展。

       雖然已有現行政策強調“互聯(lián)網(wǎng)+”，強調電子處方的流轉，但騰訊醫療資訊產(chǎn)品中心總監劉運霆仍在會(huì )上表示，“處方本身是處于供不應求，還是沒(méi)有足夠的有效的高質(zhì)量的處方能夠真正從體系內流出來(lái)。”

       萬(wàn)泉也表示，醫生對于處方外流的態(tài)度并不像醫院那么明確。“如果在醫生在診療的過(guò)程中，在處方和藥品供應之間，仍然有一些利益鏈條的話(huà)，對醫生來(lái)講他肯定不會(huì )那么積極。”

       除此之外，零售藥店能不能接得住從醫院流出的處方呢？2019年的“3·15”晚會(huì )曝光了醫藥行業(yè)“掛證”的問(wèn)題，國家藥監局的數據顯示，2017年全國零售藥店的數量已經(jīng)超過(guò)45萬(wàn)家。截至2018年底，全國通過(guò)執業(yè)藥師資格考試的總人數累計達到103萬(wàn)人，其中注冊于社會(huì )藥房的執業(yè)藥師41.8萬(wàn)人，但距離每家藥店至少配備兩名執業(yè)藥師的要求，仍有較大缺口。DTP藥房也對執業(yè)藥師提出了更高的要求，拜耳醫藥的全國零售管理總監張靖川表示，零售藥店需要有一套專(zhuān)業(yè)的藥師服務(wù)體系，零售藥店培養的藥師的教育、實(shí)踐進(jìn)修也是需要考慮的因素。

       而更重要的問(wèn)題是，患者是否愿意為處方外流買(mǎi)單？“流出來(lái)的藥品費用的支付渠道是什么，不能夠增加已有的渠道，不能增加醫保的負擔，也不能增加老百姓個(gè)人的負擔，如果沒(méi)有考慮清楚，改革將不可持續。”萬(wàn)泉在談及處方外流所面臨的挑戰時(shí)如是表示。