在2017年醫?！端幤纺夸洝氛{整之后，2019年的醫?！端幤纺夸洝啡涨鞍l(fā)布。從此次醫?！端幤纺夸洝返恼{整來(lái)看，不僅延續了2017年所強調的“建立常態(tài)化、動(dòng)態(tài)化的醫保用藥準入機制，做好目錄準入、支付標準、使用管理等環(huán)節的有機銜接，逐步實(shí)現醫保用藥的全流程管理，使保障范圍與臨床用藥實(shí)際、醫藥技術(shù)進(jìn)步相適應”，還明確了具體的規則并將管理權力上收，從而為未來(lái)醫?！端幤纺夸洝氛{整的制度化確定了基礎。
此次《藥品目錄》的改革主要為三點(diǎn)：嚴格支付管理、明確地方權限和將藥價(jià)談判常規化。
首先，嚴格支付管理將推動(dòng)醫保加強藥品使用的全流程監管，有助于從準入的角度進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理。
“各省級醫療保障部門(mén)和人力資源社會(huì )保障部門(mén)要加強指導、做好統籌協(xié)調，逐步推進(jìn)省域范圍內醫療保險、工傷保險和生育保險藥品管理政策趨向統一”。這意味著(zhù)醫保局和人社部將醫保、工傷和生育保險的藥品目錄將首先在各省統一，進(jìn)一步將原先分散的權力集于一體，為下一步的改革確立前提。
“對有通過(guò)一致性評價(jià)仿制藥的目錄新準入藥品，以及有仿制藥的協(xié)議到期談判藥品，醫療保障部門(mén)原則上按照通過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥價(jià)格水平對原研藥和通過(guò)一致性評價(jià)仿制藥制定統一的支付標準。”這意味著(zhù)醫保支付價(jià)將全面推開(kāi)，進(jìn)入醫保目錄不再一定是利好，藥品雖然能獲得很大的銷(xiāo)售體量，但在價(jià)格上必定要做出讓步。
“對規定有限定支付范圍的藥品，要制定審核支付細則，并加強臨床依據的核查。”這意味著(zhù)下一步將對限定支付的藥品開(kāi)展精細化管理，通過(guò)細則的制定，通過(guò)臨床路徑來(lái)明確用藥的管理。原先限定大處方這種粗放式管理將結合支付細則來(lái)進(jìn)行監管，醫療行為特別是處方行為將明顯受限。
“由具有相應資質(zhì)的醫師開(kāi)具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規定支付。各統籌地區要建立醫保協(xié)議醫師制度，加強對醫師開(kāi)具處方資格的核定管理”。如果說(shuō)前面的限定還是集中在藥品目錄的精細化管理上，這一條對醫生的處方行為將帶來(lái)直接的影響。西醫要經(jīng)過(guò)培訓才能開(kāi)具中藥，這意味著(zhù)中成藥的發(fā)展將面臨很大的不確定性。醫保醫師制度在部分地區已經(jīng)開(kāi)展，這有助于醫保直接監管醫療行為并對相應醫師進(jìn)行獎懲。
其次，明確地方權限意味著(zhù)權力的上收已經(jīng)明確。隨著(zhù)醫保待遇清單管理制度的推行，地方權力的上收是大勢所趨，藥企未來(lái)很難再通過(guò)地方增補來(lái)規避政策。不過(guò)政策對中藥飲片、民族用藥和醫院自有試劑還是開(kāi)了口子，但畢竟體量有限，未來(lái)可能對配方顆粒會(huì )有一定的推動(dòng)作用。
“各地應嚴格執行《藥品目錄》，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品，也不得自行調整目錄內藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內按規定調增的乙類(lèi)藥品，應在3年內逐步消化。消化過(guò)程中，各省應優(yōu)先將納入國家重點(diǎn)監控范圍的藥品調整出支付范圍”。這里不僅規定了不能添加目錄內藥品，更關(guān)鍵的是不得調整藥品的限定支付范圍，這也意味著(zhù)未來(lái)在支付限定的執行上要以國家醫保局的原則為準，地方權力進(jìn)一步受限。
再次，數據庫和編碼的統一將有助于監管的全國執行。
“各省級醫療保障部門(mén)要及時(shí)按規定將《藥品目錄》內藥品納入當地藥品集中采購范圍，并根據轄區內醫療機構和零售藥店藥品使用情況，及時(shí)更新完善信息系統藥品數據庫，建立完善全國統一的藥品數據庫，實(shí)現西藥、中成藥、中藥飲片、醫院制劑的編碼統一管理。”省級集采已經(jīng)在全國展開(kāi)，隨著(zhù)醫保目錄的調整，未來(lái)醫保目錄內藥價(jià)的調整也將是動(dòng)態(tài)的。
由于各省編碼不統一，監管面臨較大的障礙，隨著(zhù)全國統一數據庫的建立和編碼的統一，底層架構的搭建將有助于監管的展開(kāi)。
最后，藥品價(jià)格談判將常態(tài)化。這次目錄調整也公布了將進(jìn)行藥價(jià)談判的品種，隨著(zhù)醫保對重癥和罕見(jiàn)病用藥的價(jià)格談判持續展開(kāi)，未來(lái)談判的常態(tài)化不僅指新增藥品，對已進(jìn)入醫保的藥價(jià)談判將持續，高價(jià)藥階梯式降價(jià)也將常態(tài)化。醫保從被動(dòng)買(mǎi)單變?yōu)橹鲃?dòng)采購，并評價(jià)服務(wù)的價(jià)值，根據其價(jià)值去支付。這一政策表面上看是加深了醫保的保障力度，但事實(shí)上是加強了醫保對藥品監管的話(huà)語(yǔ)權。
從支付保障的擴展和加深到服務(wù)領(lǐng)域的供給側改革，政策主要考慮的是醫療保障的全面性和可持續性，當前和未來(lái)的改革都是圍繞著(zhù)這一目標展開(kāi)?？紤]到整體改革的復雜性和挑戰，政策必然是先易后難，逐步向縱深推進(jìn)。通過(guò)行政性手段強制變革只是第一步，隨后的制度化是整個(gè)改革的難點(diǎn)也是重點(diǎn)，而這主要依靠制度設計和工具使用做到綱舉目張。
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