醫保報銷(xiāo)趨嚴，大批藥品支付受限。
▍數百醫保品種，加強支付限制
昨日，最新版國家醫保目錄正式公布，常規準入部分共2643個(gè)藥品，2020年1月1日起正式執行。
較2017版醫保目錄，新版醫保目錄增加108個(gè)品種，包括西藥1322個(gè)（凈增加25個(gè)）、中成藥1321個(gè)（含民族藥93個(gè)，凈增加83個(gè)）。
此次醫保目錄調整，總量變化不大，調入調出品種較多，產(chǎn)品結構優(yōu)化，此外值得注意的是，有不少醫保藥品都加強了支付標準限定。
興證醫藥健康就此評論稱(chēng)，此外針對目錄內部分易濫用的藥品如抗生素、營(yíng)養制劑和中藥注射劑等進(jìn)一步加強了限定支付——整體來(lái)看，醫保目錄對藥品的臨床價(jià)值和規范使用提出了更高的要求，醫保資金的使用效益也將進(jìn)一步提升。
▍一批中藥注射劑，基層不能使用
在最新版醫保目錄中，中成藥和西藥的通用名數量幾乎持平，中成藥相比于西藥又有了較大幅度的調入。另外，飽受爭議的中藥注射劑調出醫保目錄的種類(lèi)實(shí)際上也不多。
據八點(diǎn)健聞梳理，除了被藥監局撤銷(xiāo)文號的藥品，此次國家醫保局主動(dòng)調出了清熱解毒注射液、銀黃注射液、祖師麻注射液等少數幾個(gè)品種。
基于醫保目錄釋放的信號，有專(zhuān)家分析指出，后續利好中醫藥發(fā)展的政策或會(huì )跟進(jìn)出臺。不過(guò)，即便如此，中成藥面臨的處方權問(wèn)題、使用范圍受限問(wèn)題也將持續影響其真正的臨床使用。
在2017版醫保目錄中，26種中藥注射劑限制基層使用。在2019版醫保目錄中，限制基層使用的注射劑增加到33種（不包含涉及腫瘤病種的品種），多出品種分別是：
腫節風(fēng)注射液、茵梔黃注射液、喘可治注射液、止喘靈注射液、刺五加注射液、血塞通注射液、注射用血塞通（凍干）、血栓通注射液、注射用血栓通（凍干）、舒血寧注射液、黃芪注射液。
此外，除中藥注射劑外，還有41種常見(jiàn)中藥（不包含涉及器官移植、腫瘤病種等品種）被限制病種或人群，如下表所示：
必須看到，雖然這些品種都在新版醫保目錄范圍內，但也面臨不同程度的限制，這些限制條件既是相關(guān)廠(chǎng)家和推廣人員需要注意的壁壘，又是非醫保競品需要高度關(guān)注的突破口。
▍西醫開(kāi)中藥將不報銷(xiāo)
除醫保目錄的直接限制外，2019版醫保目錄通知還指出：參照國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕558號）的要求，由具有相應資質(zhì)的醫師開(kāi)具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規定支付。各統籌地區要建立醫保協(xié)議醫師制度，加強對醫師開(kāi)具處方資格的核定管理。
有分析指出，隨著(zhù)新版醫保目錄的落地實(shí)行，只有擁有中醫相關(guān)資質(zhì)的醫師開(kāi)出的中藥，醫保才給報銷(xiāo)，西醫（未經(jīng)過(guò)中醫類(lèi)培訓）開(kāi)中藥，醫保將不給報銷(xiāo)。
其實(shí)早在國家衛健委的通知發(fā)布之初，業(yè)內就紛紛指出，中醫類(lèi)別執業(yè)（助理）醫師只占全國醫師總數的15.9%、中醫類(lèi)醫療機構僅占全國醫療機構總數的6%，這一通知的執行，將導致西醫在至少一年的時(shí)間里不能處方中藥。
這次加上醫保從基金支付的角度予以規制，將有力治理部分中成藥的不合理處方，保證中藥的合理使用。
▍大批西藥，醫保支付限制
除中藥外，大批西藥也面臨醫保支付限制，如下表所示：
據“凡例”的注釋 ，新版醫保藥品報銷(xiāo)主要限制三方面：
1.“備注”一欄標有“▲”的藥品，僅限參保人員門(mén)診使用和定點(diǎn)藥店購藥時(shí)醫?；鸱接柚Ц?。
2.“備注”一欄標注了適應證的藥品，是指參保人員出現適應證限定范圍情況并有相應的臨床體征及癥狀、實(shí)驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據，使用該藥品所發(fā)生的費用可按規定支付。適應證限定不是對藥品法定說(shuō)明書(shū)的修改，臨床醫師應根據病情合理用藥。
3.“備注”一欄標注了二線(xiàn)用藥的藥品，支付時(shí)應有使用一線(xiàn)藥品無(wú)效或不能耐受的證據。
據賽柏藍查詢(xún)，一線(xiàn)用藥，是指根據患者病情可以首先選擇或者標準選擇的藥物，這些一線(xiàn)用藥耐藥以后、再選擇二線(xiàn)的藥。
也就是說(shuō)，二線(xiàn)藥物的使用優(yōu)先級次于一線(xiàn)藥物，二線(xiàn)藥物在使用后，想獲得醫保報銷(xiāo)需要有使用必然性的證據。
對于限制使用的新版醫保藥品，醫保目錄的發(fā)布不是階段性工作的結束，更像是一個(gè)需要再接再厲的開(kāi)始。
附：西藥受限部分
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