8月20日，無(wú)數醫藥人關(guān)注的2019年國家醫保藥品目錄終于公布。除了備受矚目的調入、調出品種，本次還有128個(gè)擬談判品種，包括109個(gè)西藥和19個(gè)中成藥。按照局方對談判藥品的定義，這些產(chǎn)品屬于獨家生產(chǎn)，具備很高的創(chuàng )新特點(diǎn)，臨床價(jià)值與治療費用高。下一步，在征求企業(yè)談判的意向后，醫保局會(huì )確定談判的藥品名單，進(jìn)行價(jià)格談判工作，最終實(shí)現產(chǎn)品的醫保準入。

       產(chǎn)品的醫保準入談判，在國內算是一個(gè)新鮮事物。在國家層面，目前僅進(jìn)行了三次，其中2017年和2018年的規模較大，分別準入了36個(gè)和17個(gè)品種，一些企業(yè)已經(jīng)積累了一定的談判經(jīng)驗。從產(chǎn)品角度來(lái)說(shuō)，雖然本次談判準入涉及100個(gè)品種左右（預計部分產(chǎn)品由于各種原因，選擇放棄談判），但大部分藥物都可以在目錄內找到標桿，作為本次談判的參照物，在價(jià)值材料、定價(jià)策略、準入方式的準備上，一定程度上是有章可循的。對于醫保局來(lái)說(shuō)，這些產(chǎn)品的醫保準入也更有心得。

       但PD-1產(chǎn)品的準入，不管是對企業(yè)還是醫保局，情況與大多數產(chǎn)品的差異較大。原因有三：其一，從產(chǎn)品特性上來(lái)說(shuō)，PD-1產(chǎn)品可治療的腫瘤種類(lèi)很多。雖然當前國內已上市的PD-1產(chǎn)品，獲批適應癥有限，但參考K藥和O藥在國外的適應癥獲批情況，以及各個(gè)產(chǎn)品在國內的眾多臨床試驗，不難想到未來(lái)PD-1產(chǎn)品的獲批適應癥會(huì )逐漸增加。如何設定初始的準入價(jià)格，以及新適應癥上市后的價(jià)格調整策略，對雙方而言都有很多文章可做。其二，PD-1產(chǎn)品的治療效果存在較大差異。對于部分患者，PD-1產(chǎn)品可以顯著(zhù)延長(cháng)生存。但整體而言，PD-1產(chǎn)品的ORR相比其他腫瘤靶向藥物偏低。在這種情況下，如何評價(jià)PD-1產(chǎn)品的價(jià)值，進(jìn)而確定產(chǎn)品的支付價(jià)格和支付方式，是一個(gè)很有挑戰的問(wèn)題。其三，PD-1產(chǎn)品的知名度極高，患者乃至整個(gè)社會(huì )對PD-1產(chǎn)品的醫保準入抱極大的期待。因此從某些方面而言，PD-1產(chǎn)品的準入對企業(yè)和醫保局是一個(gè)“燙手山芋”。

       作為一個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)的準入工作從業(yè)者，本文僅從個(gè)人理解的角度，猜想一下PD-1產(chǎn)品的醫保準入情況。

       涉及準入談判PD-1產(chǎn)品的基本情況

       首先，假設2018年12月31日前在中國市場(chǎng)獲批的四個(gè)PD-1產(chǎn)品，都在本年度的談判準入名單之內，且都會(huì )參加談判。四個(gè)產(chǎn)品的信息梳理如下：

       這四個(gè)產(chǎn)品中，歐狄沃可以說(shuō)是最為可惜的一個(gè)。國際上大名鼎鼎的O藥在2018年6月中國獲批，但未能在18年談判準入。當然，從醫保局的角度出發(fā)，今年把四個(gè)產(chǎn)品放在同一批談判，更有利于相互之間的價(jià)格競爭。

       緊隨O藥，K藥在18年7月獲批黑色素瘤適應癥，隨后在今年3月重磅獲批肺癌一線(xiàn)適應癥?？梢哉f(shuō)K藥面對的準入情況是最為復雜和困難的。

       去年12月，國產(chǎn)第一個(gè)PD-1藥物拓益上市，獲批適應癥黑色素瘤。甫一上市，其價(jià)格就引爆了業(yè)界的話(huà)題。PAP折算后低于十萬(wàn)的年費用，讓拓益的可負擔性大大提升，但這樣激進(jìn)的定價(jià)策略也使其在醫保談判時(shí)的空間極為有限。

       2018年12月27日，達伯舒踩著(zhù)點(diǎn)兒獲批經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤適應癥。從適應癥上看，達伯舒與上述三者相對獨立，定價(jià)上也有相對充裕的空間。其面臨的醫保談判環(huán)境可能相對簡(jiǎn)單。

       PD-1產(chǎn)品的談判猜想

       談判涉及企業(yè)與醫保局，所以在這個(gè)部分，我想從雙方的視角出發(fā)，談一下各自的談判路徑。

       一、企業(yè)方

       1. 達伯舒

       首先從最為簡(jiǎn)單的達伯舒開(kāi)始。之前提到，達伯舒的適應癥與其他三個(gè)產(chǎn)品都不一樣，所以可以比對現有醫保目錄中的其他治療cHL的產(chǎn)品，乃至其他血液腫瘤的治療產(chǎn)品，根據產(chǎn)品的價(jià)值來(lái)制定談判策略。值得一提的是，目前達伯舒僅在中國上市，所以不存在其他國家的國際參考價(jià)。其價(jià)格很大程度上取決于其產(chǎn)品價(jià)值、相比目錄內同領(lǐng)域產(chǎn)品的臨床改善、以及準入后對醫?；痤A算產(chǎn)生的增量影響。

       另外說(shuō)一點(diǎn)題外話(huà)，恒瑞的PD-1在2019年上市，獲批適應癥也是cHL。雖然艾瑞卡今年無(wú)緣醫保，但以恒瑞的風(fēng)格和能力，未來(lái)cHL治療領(lǐng)域，兩者一定會(huì )上演一番大戰。

       2. 拓益

       低于10萬(wàn)的定價(jià)，對任何一個(gè)腫瘤產(chǎn)品而言都是極為大膽和激進(jìn)的，更何況針對黑色素瘤這樣的小瘤種。目前醫保目錄內僅有維莫非尼一個(gè)黑色素瘤產(chǎn)品，其日費用接近900元，算下來(lái)年費用超過(guò)30萬(wàn)（實(shí)際上維莫非尼患者的PFS僅8.3個(gè)月，理論上患者的平均用藥時(shí)長(cháng)小于1年）。因此，拓益在談判時(shí)的最理想策略為盡量不考慮完全折算患者援助項目，而僅在當前目錄價(jià)格的基礎上做有限的折讓。

       但這種操作困難極大。過(guò)去的醫保談判中，極少有品種能夠完全豁免患者援助方案的折算，使談判價(jià)格高于PAP折算后的價(jià)格。醫保局會(huì )根據現行的援助方案進(jìn)行折算，并將折算后的價(jià)格作為談判的重要參考。同時(shí)，本次的四個(gè)PD-1產(chǎn)品同時(shí)談判，如果僅對拓益不按PAP方案折算，對其他三個(gè)產(chǎn)品，乃至其他有PAP的產(chǎn)品進(jìn)行區別操作，屆時(shí)醫保局將面對很大壓力。

       如果拓益最終按照PAP折算價(jià)格準入，則會(huì )對可瑞達，歐狄沃和達伯舒（排名分先后）產(chǎn)生連帶影響。畢竟260元的日治療費用，是醫保局談判的巨大壓價(jià)籌碼。

       3. 歐狄沃

       O藥在醫保談判中所處位置較為尷尬，究其原因，在于其適應癥為NSCLC二線(xiàn)治療。假設K藥NSCLC一線(xiàn)治療獲得醫保準入，則O藥與K藥的市場(chǎng)競爭會(huì )更加困難。一線(xiàn)PD-1治療失敗后是無(wú)法使用其他PD-1進(jìn)行二線(xiàn)治療的，且O藥的適應癥也明確其使用范圍是“既往接受過(guò)含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受”的NSCLC患者，其醫保支付適應癥只可能在此基礎上縮緊（或維持不變）。

       當前，O藥的PAP折算后日治療費用超過(guò)600元，這個(gè)數字是高于醫保目錄中所有肺癌藥物的日治療費用的?？紤]到EGFR-, ALK- NSCLC患者龐大的數量，即便是二線(xiàn)治療，其對醫?；鸬膲毫σ矔?huì )很大。從這個(gè)角度考慮，僅僅折算到PAP后，是很難滿(mǎn)足醫保需求的。

       O藥對BMS的重要性不言而喻，對于BMS來(lái)說(shuō)，這是一場(chǎng)只能成功的醫保談判。

       4. 可瑞達

       可瑞達算得上是4個(gè)產(chǎn)品中最為復雜的。如果僅準入黑色素瘤適應癥，一方面，比對維莫非尼的價(jià)格，可瑞達有很大的定價(jià)空間；但另一方面，拓益的價(jià)格又在天平的另一端壓上了砝碼。不過(guò)這個(gè)僅準入黑色素瘤的假設，基本是不可能發(fā)生的。肺癌歷來(lái)是各大腫瘤藥物公司的必爭之地，MSD不可能做出另一個(gè)決定。唯一需要討論的，即為是否把黑色素瘤和NSCLC一起準入。

       我國的醫保談判實(shí)踐中，并沒(méi)有按適應癥定價(jià)這條通路。所以如果把兩個(gè)適應癥都做準入考慮，則會(huì )比只準入NSCLC的價(jià)格更低一點(diǎn)。如果加上黑色素瘤適應癥的話(huà)，拓益會(huì )帶來(lái)更大的價(jià)格壓力，考慮到黑色素瘤患者人群小的特點(diǎn)，如果兩個(gè)準入方案的價(jià)差太大，M司應該會(huì )做出棄卒保局的決定。

       但僅準入NSCLC，其難度也是無(wú)比巨大。如果一線(xiàn)適應癥無(wú)限制準入，那醫保目錄本次調出150個(gè)品種所節省的錢(qián)，大半是要轉移到M司賬戶(hù)了。因此，不管是大幅降價(jià)，還是支付限制，應該都是擺在醫保局桌面上的選項。M司考慮的，可能是如何讓這兩刀砍的輕一點(diǎn)...

       （本文發(fā)出之前，M司公布了KEYNOTE-042中國擴展研究的積極結果。相信又會(huì )為價(jià)格談判加上一顆價(jià)值砝碼）

       二、醫保局

       在正式開(kāi)始本部分之前，有必要梳理一下局方在談判準入中可以采用的路徑都有哪些：

       1）價(jià)格直接折讓。多次使用，久經(jīng)考驗的方式，本次應該也不例外。

       2）風(fēng)險分擔協(xié)議。一般而言，RSA是企業(yè)就超出協(xié)議規定的費用對支付方進(jìn)行補償的一種方式?？紤]我國當前的醫?；疬\作方式和患者支付方式，采用風(fēng)險分擔協(xié)議的可能性很小。歸根結底，RSA是一種在保護目錄價(jià)格的前提下實(shí)現準入的曲線(xiàn)救國路徑。

       3）量?jì)r(jià)合同。根據產(chǎn)品銷(xiāo)售情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整的折扣。本次使用這種方式的可能性也不高，理由同上。

       4）封頂。算是上述RSA的一種特例吧。這里說(shuō)的封頂，不是對患者支付的封頂（患者支付封頂在目錄中早已存在，限支付xx天。這種方式可能在NSCLC適應癥中使用），僅為醫?；饘δ钞a(chǎn)品的支付總額封頂。該路徑也很難在本次談判中采用。

       5）按療效付費。根據產(chǎn)品的治療效果進(jìn)行支付或者返款。今年上半年在愛(ài)博新的商業(yè)準入方案中已經(jīng)有所采用。不過(guò)想要在全國范圍內采用按療效付費的方式，目前的軟件和硬件環(huán)境仍不成熟。隨著(zhù)多種高價(jià)的基因和細胞療法登陸中國，相信按療效付費一定是實(shí)現上述療法準入的必然路徑。

       6）打包付費。按照疾病種類(lèi)，設定支付限額，打包付費。這種方式有利于醫保對費用的整體把控，也有利于藥品的合理使用。相信這種方式會(huì )是未來(lái)的發(fā)展方向。

       梳理下來(lái)，個(gè)人認為本次醫保談判仍然會(huì )只采用直接降價(jià)的方式。如果在此基礎上，能引入其他方法，我相信企業(yè)一定是舉雙手贊成的。

       之前業(yè)內有傳聞，考慮到PD-1產(chǎn)品的特性，醫保局會(huì )將PD-1產(chǎn)品放在一起談判，最后四個(gè)產(chǎn)品采用同一個(gè)標準進(jìn)行支付。但個(gè)人覺(jué)得這個(gè)方案可行性偏低。這個(gè)方案可以說(shuō)是發(fā)達國家某些支付方案的變體（類(lèi)似德國的仿制藥參考定價(jià)制度，對化學(xué)結構類(lèi)似、適應癥類(lèi)似、臨床效果類(lèi)似的一類(lèi)產(chǎn)品，可以采用同一個(gè)支付標準，比如對他汀類(lèi)產(chǎn)品采用相同的支付標準定價(jià)。這部分內容，如果讀者有興趣，可以找機會(huì )再次展開(kāi)），但對于PD-1產(chǎn)品，我認為不具備實(shí)施前提。

       PD-1產(chǎn)品的適應癥不盡相同，臨床效果也存在一定的差異。如果采用這種方式統一定價(jià)，與醫保“價(jià)值購買(mǎi)”的出發(fā)點(diǎn)相違背。因此，猜測還是四個(gè)產(chǎn)品分別談判，只不過(guò)適應癥存在交叉的產(chǎn)品，其價(jià)格存在一定的相互影響。

       業(yè)內又有傳聞（業(yè)內傳聞怎么這么多……），由于PD-1的適應癥眾多，且在未來(lái)一定時(shí)間內會(huì )陸續上市，所以局方會(huì )在本次談判中，與企業(yè)討論一個(gè)框架協(xié)議，即新適應癥上市后即可獲得準入，但要配合一定幅度的降價(jià)。我對這種方式是雙手贊成的。這樣的快速準入模式可以極大的提升創(chuàng )新產(chǎn)品的可及性，造?；颊?。而且這種方式不光是用于PD-1產(chǎn)品，其他有待上市適應癥的談判品種一樣適用。唯一的難點(diǎn)，在于框架協(xié)議的設置以及降價(jià)幅度的把控上。不過(guò)話(huà)說(shuō)回來(lái)，隨著(zhù)動(dòng)態(tài)準入的規范化、常規化實(shí)施，一年一次的適應癥增補完全可以滿(mǎn)足雙方需求。

       采用直接降價(jià)的方式，醫保局面對的局面相對簡(jiǎn)單。作為14億人口的單一支付方，面對四個(gè)類(lèi)似的產(chǎn)品，bargain power可謂巨大。但如何保障基金的可持續性，與此同時(shí)為臨床和患者提供更好的醫療保障，同樣考驗著(zhù)醫保局的智慧。最為簡(jiǎn)單的做法，是對可能造成基金重大影響的適應癥，在本次醫保中進(jìn)行支付限制。一定時(shí)間后對醫?；鸬氖褂眠M(jìn)行回顧，如果確定費用可控，再行放寬（本次常規目錄調整有多個(gè)品種的限使放寬）。

       我國醫療保障體系的發(fā)展，是由點(diǎn)到面，由粗放到精細的過(guò)程。單就藥品報銷(xiāo)這一個(gè)點(diǎn)上，目前更多的是采用統一的支付和報銷(xiāo)標準開(kāi)展管理。參考部分公立醫保占主導地位的發(fā)達國家的案例，對于不同年齡、收入水平、家庭情況的患病個(gè)體，其所享受的醫療保障水平是不同的，對弱勢群體的保障力度更強。這樣的設置能更好的體現社會(huì )保險制度的出發(fā)點(diǎn)。隨著(zhù)國民經(jīng)濟的發(fā)展，以及其他配套工作的完善，相信未來(lái)一定會(huì )有更加精細、完善的公立醫療保障體系。

       PD-1產(chǎn)品的談判猜想

       對醫保、醫療、企業(yè)和患者而言，準入談判是一個(gè)多方共贏(yíng)的機制，是醫保局貫徹“騰籠換鳥(niǎo)”思想的重要抓手。談判過(guò)程中，不可避免會(huì )出現醫保與企業(yè)、企業(yè)與企業(yè)之間的博弈。PD-1產(chǎn)品的談判更是如此。企業(yè)如何準備的談判策略，醫保如何在兼顧社會(huì )效益和臨床價(jià)值的前提下達成談判，是充滿(mǎn)變數和不確定的過(guò)程。希望本文能夠對PD-1產(chǎn)品準入提供一些思路，最終造福中國患者。

       這篇猜想是個(gè)人在工作之余對PD-1產(chǎn)品準入的一些思考。由于個(gè)人能力和知識有限，本文所涉及內容定會(huì )掛一漏萬(wàn)。的期望，是能作為他山之石，敢煩各位的批評與指正。在此，也感謝對本文提出指導的各位老師和同行，你們的鼓勵與幫助推動(dòng)了本文的完成與完善。謝謝！