2019年9月4日，北京市市場(chǎng)監督管理局加強了對氨酚羥考 酮片的管理工作，針對國內氨酚羥考 酮片分包裝生產(chǎn)企業(yè)、代理企業(yè) 、經(jīng)營(yíng)企業(yè)做出了一系列的規定，嚴格控制藥品泛濫問(wèn)題，但具體考慮到中國目前臨床**藥品的使用情況，或許一方面大力加強國家監管力度，另一方面強調“合理”用藥，限度地減輕患者痛苦，真正意義上的實(shí)現“管得住，用得上”才是目前社會(huì )迫切需求的。

       中國每年新發(fā)癌癥患者380多萬(wàn)，新增癌癥疼痛人數240多萬(wàn)。衛生部1997年全國范圍癌痛現狀調查結果顯示，癌痛發(fā)生率為61.6%。但60%的疼痛患者沒(méi)有得到有效的鎮痛治療，需要姑息/鎮痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎 啡進(jìn)行治療，重視癌癥疼痛治療刻不容緩！

       一.中國疼痛藥物治療現狀

       1.疼痛的定義

       疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀(guān)感覺(jué)和情感體驗，是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征?，F在全世界已經(jīng)達成一種共識：慢性疼痛是一種疾病，緩解/消除疼痛是基本人權。在所有疼痛中，癌癥疼痛是最突出的一種疼痛，癌癥疼痛一旦發(fā)生，常伴隨患者直到生命的終點(diǎn)。

       2.國內外癌癥疼痛的現狀

       在全球范圍內，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬。和全球發(fā)達國家相比，我國癌癥治療和癌痛治療現狀面臨巨大挑戰。據WHO（世界衛生組織）統計，全世界每年新發(fā)癌癥患者1800多萬(wàn)，癌癥疼痛人數達900多萬(wàn)，癌痛發(fā)生率約60%。EPIC（歐洲癌癥與營(yíng)養前瞻性調查研究）調查指出，31%的病人因疼痛去醫院診治；癌癥患者中73%有疼痛癥狀，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正處于疼痛中，≥每日一次。2019年1月，中國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期的全國癌癥統計數據，報告主要發(fā)現，2015年全國新發(fā)惡性腫瘤病例數約為392.9萬(wàn)例，全國惡性腫瘤死亡例數約為233.8萬(wàn)例，平均每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。而在這些癌癥患者中，初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。

       3.癌癥疼痛治療的重要性

       在癌癥的治療中，鎮痛和抗癌同等重要。疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一，對患者的軀體和**造成了巨大的傷害，甚至使患者喪失了生存的意愿。我國目前至少有60%癌癥疼痛患者沒(méi)有得到有效的鎮痛治療，生活質(zhì)量差。癌痛治療是姑息治療的基礎、是姑息治療的首要任務(wù)。有很多癌癥目前是無(wú)法治愈的，鎮痛有時(shí)是終末期患者的唯一治療，鎮痛要進(jìn)行到患者生命的最后一刻！

       4.中國阿 片類(lèi)藥物使用現狀

       癌癥鎮痛的常用藥物包括非甾體抗炎藥、阿 片類(lèi)藥物和輔助鎮痛藥物等，其中晚期癌癥疼痛最常用的藥物是阿 片類(lèi)藥物?！读~刀》雜志發(fā)布，全球每年298.5噸嗎 啡等效的阿 片類(lèi)藥物使用量中，中低收入國家嗎 啡使用量在全球可分配的嗎 啡中不足4%。

       中國醫用阿 片類(lèi)藥物消耗量處于世界低水平

       全球嗎 啡當量分布圖顯示，中國需要姑息/鎮痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎 啡。占據了世界五分之一人口的中國，嗎 啡消耗量卻僅占全球2%，中國人均嗎 啡用量不到英國1/100。

       2016年INCB數據顯示，中國S-DDD（每百萬(wàn)人每日平均消耗量）全球排名第89位，亞洲排名第22位。2018年中國以13.6萬(wàn)億美元位居世界第二大經(jīng)濟體，然而中國**藥品用藥頻度在GDP前十位國家中相對極低。缺乏癌癥疼痛的姑息治療和控制疼痛是全球最嚴重的衛生不公平現象之一。

       5.造成國內阿 片類(lèi)止痛藥使用不足的原因

       5.1 國內監管、供應的問(wèn)題

       在中國，麻精藥品的核心任務(wù)是在合理使用的前提下嚴防流弊事件的發(fā)生，因此制定了一系列嚴格的管制措施，從生產(chǎn)到使用實(shí)行全程管制，強調“管得住”。在美國，強調個(gè)人權利，從方便患者使用角度出發(fā)，按照臨床應用水平和醫療價(jià)值對管制物品實(shí)行分級管理，強調“用得上”。2017年10月,美國總統特朗普簽署新的行政備忘錄,宣布因阿 片類(lèi)藥物危機全國進(jìn)入公共衛生緊急狀態(tài)。阿 片類(lèi)藥物濫用已成為美國近年來(lái)最嚴峻且發(fā)展最快的藥物問(wèn)題之一。而中國的“管得住”模式卻導致了麻精藥品使用不足，雖然我國阿 片類(lèi)藥物管制相對于之前已經(jīng)取得了極大的改善，但是由于流程相對繁瑣，執行時(shí)受到一品雙規、計劃制采購、醫生的麻藥處方權、門(mén)診開(kāi)藥醫院等多方面因素的影響，極大的限制了患者的使用。

       5.2 醫患對阿 片類(lèi)藥物認識的不足

       患者和家屬對疼痛治療的認識疼痛不夠：患者不愿意報告疼痛，患者不會(huì )報告疼痛，患者錯誤認為疼痛是疾病正常過(guò)程，患者恐懼鎮痛藥物成癮性和不良反應，患者和家屬缺乏關(guān)于疼痛評估的教育。

       醫護人員對疼痛治療的認識程度不夠：醫護人員缺乏疼痛評價(jià)相關(guān)的知識和技巧；對患者和家屬指導不足，使患者不能準確及時(shí)報告疼痛；忽視患者疼痛的存在，不及時(shí)評價(jià)疼痛治療效果；對患者的疼痛管理不足，不能動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者的疼痛變化，對致疼痛因素和治療評價(jià)不足。

       5.3 醫療人才的缺乏

       缺乏培訓和衛生專(zhuān)業(yè)人員缺乏認識也是我國阿 片類(lèi)鎮痛藥使用的主要障礙。

       5.4 國內阿 片類(lèi)藥物制劑單一

       我國目前阿 片類(lèi)藥物的主要劑型為口服劑型和透皮貼劑，而國外新型制劑有醋氯芬酸長(cháng)效注射劑、納曲酮長(cháng)效注射劑、硫酸嗎 啡型長(cháng)效注射劑，還有基于納米粒、微乳、脂質(zhì)體、原位凝膠和微球等給藥系統的新型注射劑的研發(fā)應用，為提高藥物穩定性和實(shí)現藥物高效、速效、長(cháng)效提供了可靠的保證?；趪鴥缺O管的限制和制劑水平的限制，我國在阿 片類(lèi)藥物劑型上遠遠落后于世界發(fā)達國家。

       二、疼痛的藥物治療

       1.癌癥疼痛藥物治療五項基本原則

       1.1 按階梯用藥：根據疼痛級別選擇合適藥物

       第一階梯用藥：輕至中度癌痛患者，可選用非甾體抗炎藥。

       第二階梯用藥：中度癌痛患者，選用弱阿 片類(lèi)藥物或低劑量的強阿 片類(lèi)藥物，當鎮痛效果不滿(mǎn)意時(shí)，可合并非甾體抗炎藥和一些輔助藥物（鎮靜劑、抗驚厥類(lèi)藥物和抗抑郁類(lèi)藥物等）。

       第三階梯用藥：重度癌痛患者，選用強阿 片類(lèi)藥物。

       1.2 口服給藥

       口服方便、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟易于接受，血藥濃度穩定，與靜脈注射同樣有效，劑量調整方便，更有自主性，不易成癮及產(chǎn)生耐藥，是最常用的給藥途徑。也可以根據患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。

       1.3 按時(shí)用藥，指按規定時(shí)間間隔規律性給予止痛藥。

       1.4 個(gè)體化給藥，指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。

       1.5 注意具體細節

       三、鎮痛藥物研發(fā)現狀

       1.鎮痛常用藥物分類(lèi)

       國內癌癥鎮痛常用藥物有非甾體抗炎藥、阿 片類(lèi)藥物和一些輔助鎮痛藥物。

       2.重度疼痛常用藥

       目前用藥有鹽酸嗎 啡緩釋片、羥考 酮緩釋片和芬 太 尼貼劑，這三種藥物在治療癌痛方面都有優(yōu)點(diǎn)和不足，詳細介紹如下。

       嗎 啡為阿 片類(lèi)鎮痛藥的代表，WHD將醫用嗎 啡的消耗量作為癌癥疼痛治療的標尺，其消耗量是評定一個(gè)國家改善癌癥疼痛狀況的一項重要指標。嗎 啡是公認的中、重度癌痛用藥的金標準，因為嗎 啡療效確切，效果好，價(jià)格低，藥物經(jīng)濟學(xué)成本效果比為13.40，副作用研究充分，副作用與同類(lèi)藥品相當，劑量大小可根據癌痛程度及時(shí)調整，且無(wú)天花板效應。

       羥考 酮是NCCN成人癌痛指南推薦的癌痛治療的首選用藥之一，其等效止痛作用強度為嗎 啡的1.5倍，目前臨床應用均為緩控釋制劑，制劑采用AcroContin控釋技術(shù)，藥物在體內呈雙相吸收峰，38%的即釋部分可在1h內快速起效，62%的緩釋部分可維持患者血藥濃度，持續12h鎮痛。羥考 酮緩釋片藥物經(jīng)濟學(xué)成本-效果比為16.12，價(jià)格相對嗎 啡較偏高，

       芬 太 尼對μ受體具有選擇性的高親和力，等效鎮痛作用是嗎 啡75-100倍。芬 太 尼透皮貼給藥途徑為無(wú)創(chuàng )性皮膚黏貼劑，藥物經(jīng)皮膚緩慢釋放入血，避免了肝 臟的首過(guò)效應，不受胃腸道因素的影響，減少用藥的個(gè)體差異。芬 太 尼透皮貼劑的鎮痛作用可持續72ｈ，減少了給藥次數，使用方便，且特別適合于進(jìn)食困難、嚴重嘔吐或便秘的癌痛患者。但是芬 太 尼透皮貼劑不適用于阿 片類(lèi)藥物未耐受的患者，對于未耐受患者治療初期即使使用最小劑量芬 太 尼透皮貼劑仍有發(fā)生嚴重或威脅生命的肺通氣不足風(fēng)險。而且芬 太 尼的劑量應根據患者的個(gè)體情況而定，并應在給藥后定期進(jìn)行劑量評估。此外芬 太 尼貼劑的藥物經(jīng)濟學(xué)成本-效果比為21.62，治療成本較昂貴。

       綜上所述，嗎 啡是治療中、重度癌痛的首選藥，世界姑息醫學(xué)創(chuàng )始人Robert Twycross 更推薦使用嗎 啡制劑。

       四、總結

       國內阿 片類(lèi)鎮痛藥物中嗎 啡的應用受到極大的限制，臨床需求和臨床供應嚴重不匹配，我國的嗎 啡消耗量?jì)H占全球的2%，和發(fā)達國家相比遠遠不足，基于這種現狀，我們應從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改善，

       1.未來(lái)我國在**藥品監管上應更加注重合理控制，確保**藥品真正實(shí)現“管得住，用得上”。

       2.我們在疾病治療方面強調多學(xué)科合作原則，同理，改變成癮恐懼大環(huán)境，也需要政府、醫院、醫生、媒體等多方力量通力合作，將合理使用阿 片類(lèi)藥物不會(huì )對身體造成傷害的理念傳遞出去，持續進(jìn)行癌痛知識的宣傳，幫助患者理清誤區，幫助醫務(wù)工作者樹(shù)立正確的合理用藥的觀(guān)念，最終幫助廣大癌痛患者實(shí)現‘無(wú)痛生活 尊嚴人生’的目標。

       3.同時(shí)，緩解疼痛是患者應有的權利，也是醫務(wù)人員應盡的職責。主動(dòng)關(guān)注患者的疼痛狀況，幫助患者限度地減輕痛苦、提升生活質(zhì)量，是醫護人員對癌癥患者人文關(guān)懷最直接的體現。

       4.最后，針對臨床上較常使用的麻精藥品，逐步推出和細化臨床治療技術(shù)指南，明確醫師的權利和義務(wù)，指導麻精藥品在臨床的合理使用。針對國內癌痛藥物制劑單一、品種少這一現狀，作為醫藥企業(yè)的領(lǐng)頭者的我們應該致力于開(kāi)發(fā)更多藥物品種和劑型，國家也應該加大宣傳力度，進(jìn)行批準、藥物立項，使患者在藥物的選擇上更加多樣化，從根本上緩解癌癥患者的疼痛。