德國是國際上第一個(gè)以立法形式建立社會(huì )保障制度的國家，1993年前主要采用按服務(wù)項目支付的方式，由于相關(guān)監管措施的缺乏，造成了醫療費用快速增長(cháng)。為了遏制快速增長(cháng)的醫療費用，1993年德國開(kāi)始了醫療保險費用支付方式改革，實(shí)行總額預算制下的按服務(wù)單元付費。由于按服務(wù)單元付費會(huì )導致醫務(wù)人員有意圖的分解就診次數、延長(cháng)住院時(shí)間等一系列問(wèn)題的出現，導致醫療費用增長(cháng)，醫療質(zhì)量得不到保障。

       1984年德國通過(guò)借鑒美國和澳大利亞的DRG支付方式，開(kāi)始探索適合其自身的G-DRG支付方式，1997年德國政府委托醫院協(xié)會(huì )和醫療保險協(xié)會(huì )開(kāi)發(fā)G-DRG系統。2000年德國《法定醫療保險改革法案》要求從2003年１月１日起，使用 G-DRG方式支付患者住院費用，隨后成立了由社會(huì )醫療保險協(xié)會(huì )、商業(yè)醫療保險協(xié)會(huì )和醫院協(xié)會(huì )共同負責運行的“醫院賠付系統研究中心（DRG研究中心）”。

       德國現行的支付方式是復合式的，門(mén)診和住院分別采取了不同的支付方式。對門(mén)診服務(wù)費用的支付包括兩個(gè)步驟，首先是醫療保險公司以按人頭支付方式向醫師協(xié)會(huì )支付費用，然后醫師協(xié)會(huì )以按服務(wù)計點(diǎn)積分方式向門(mén)診醫生支付費用。住院服務(wù)的費用支付主要采用按DRG支付，數據顯示，2010年約97%的出院病例采用了按DRG支付（朱明君，2012）。

       從整體實(shí)施效果來(lái)看，德國的平均醫療質(zhì)量與美國相當，但費用支出僅為美國的一半（Thomas.Mansky，2016）。德國柏林工業(yè)大學(xué)&柏林理工大學(xué)的Thomas.Mansky在2016年12月9日“首屆國家疾病診斷相關(guān)分組（DRG）論壇”上的演講 “德國醫療保險制度及DRG的應用”中提出，以冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)醫院死亡率對比來(lái)看，美國的加利福尼亞州2010年的數據是2%，德國的2011年數據是2.1%（從原始數值來(lái)看，德國老年人口風(fēng)險更高）。但是從費用對比來(lái)看，在實(shí)現了相同的醫療服務(wù)質(zhì)量結果下，德國的費用僅僅是美國的一半。

       德國引進(jìn)DRG支付改革的背景

       1. 人口老齡化速度加快   

       數據顯示，2011年德國總人口為8180萬(wàn)人，老年人口占總人口的20%。根據預測，到2060年，總人口為7170萬(wàn)人，老年人口占33%（老年人為年齡≥65歲）。人口老齡化速度明顯加快，產(chǎn)生了更多的衛生服務(wù)需求。       

       2. 醫療健康服務(wù)需求量急速增長(cháng)

       2005年以后，健康服務(wù)需求（即住院病例數）急速增長(cháng)。與此同時(shí)，健康服務(wù)供給（醫院全職從業(yè)總數）也在增長(cháng)，但是增長(cháng)速度明顯低于健康服務(wù)需求的增長(cháng)速度，也就是說(shuō)，健康服務(wù)供給滿(mǎn)足不了日益上漲的健康服務(wù)需求。因此，需要進(jìn)行支付方式改革，調整醫療結構體系，從而滿(mǎn)足人們的衛生服務(wù)需求。

       3. 醫療服務(wù)資源有限且分布不均勻

       醫療資源屬于稀缺資源，數量非常有限。同時(shí)，又存在分布不均的情況，更多的醫療資源分布在數量較少的大城市當中，反而數量更多的小城市分布的醫療資源較少，形成不合理的醫療服務(wù)體系。因此，需要進(jìn)行支付方式改革，促進(jìn)衛生資源合理化配置。       

       4. 醫療費用快速增長(cháng)

2011年以后，住院治療費用和簽約醫生治療費用、藥品費用都在明顯上漲。費用的增長(cháng)，使得政府不得不考慮通過(guò)支付方式改革來(lái)實(shí)現控費的效果。

       5. 現有支付體系的弊端

       德國是典型的社會(huì )保險型國家，大約90%參保者的醫療保險費用由社會(huì )醫療保險（social health insurance, SHI）支付。德國的醫療衛生服務(wù)體系是基于強大的社會(huì )醫療保險制度發(fā)展起來(lái)的，這種模式是世界上典型的服務(wù)體系發(fā)展模式之一。

       DRG支付制度改革前，醫保支付醫院的方式主要是總額預算下的按住院床日付費、特定項目付費等方式，這種按照住院床日付費的支付方式具有強烈的包干和預算性質(zhì)，支付標準單一且固定，體現了對病人一視同仁的**。但也容易誘導醫生延長(cháng)病人住院時(shí)間、并讓一些本可在門(mén)診接受治療的患者不得不住院治療，這直接導致了德國衛生總費用的直線(xiàn)上升。2002年，德國衛生總費用達到GDP的11%，從而使德國現有支付體系越來(lái)越無(wú)法滿(mǎn)足患者的需求。德國聯(lián)邦衛生部感到必須從改變支付方式入手解決控制費用問(wèn)題。另外，從醫療服務(wù)的內容與結果來(lái)看，既有支付制度下醫療費用的決定機制不透明，醫療質(zhì)量信息無(wú)法與國際比較，各醫院間的成本差異較大，也急需通過(guò)支付方式改革改變現狀。

       因此德國結合本國醫保實(shí)際借鑒美國與澳大利亞已經(jīng)成熟的DRG支付體系，探索出本國的G-DRG支付體系，取得了不錯的醫療費用管理效果，成為隨后探索實(shí)施DRG的成功范例。

       德國DRG支付體系的實(shí)施過(guò)程

       實(shí)施DRG支付體系是一項規模浩大的政府工程，需要政府決策機關(guān)、法律部門(mén)、研究中心以及專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì )等多部門(mén)的通力合作。德國政府自從2000年通過(guò)了法定的《健康保險改革法案》后采取了循序漸進(jìn)的方法, 分階段、分步驟地推進(jìn)此項改革，根據德國DRG的實(shí)施特點(diǎn)，可將其分為四個(gè)階段：準備階段、預算中立階段、基準費率整合階段和全面實(shí)施階段。

       一、準備階段：2000-2003年期間

       1.選擇適合德國應用的G-DRG系統

       1997年，德國衛生部將開(kāi)發(fā)DRG的任務(wù)交給醫院協(xié)會(huì )、商業(yè)醫療保險協(xié)會(huì )和醫療保險協(xié)會(huì )，負責開(kāi)發(fā)DRG系統，其目的是增加醫療費用的透明度而非控制醫療費用。2000年開(kāi)始，德國政府對美國和澳大利亞的DRG系統做了深入的研究，最后決定采用澳大利亞的 AR-DRG系統，理由是該分類(lèi)系統非?，F代化、透明度夠、分類(lèi)符合實(shí)際、有利給付，與德國實(shí)施DRG的需求比較匹配。通過(guò)編碼轉換以及制定特殊編碼規則，于2000年11月研究開(kāi)發(fā)了適合德國應用的G-DRG系統。

       2.成立DRG研究中心

       2000年，德國政府通過(guò)了法定的《健康保險改革法案》，規定從2003年1月1日起，對住院費用引入全新的全覆蓋的DRG付費體系。政府通過(guò)立法解決DRG實(shí)施的法律地位問(wèn)題，建立了由法定醫療保險協(xié)會(huì )、商業(yè)醫療保險協(xié)會(huì )和德國醫院協(xié)會(huì )共同建立的“醫院支付系統研究中心”(InEk , 簡(jiǎn)稱(chēng)DRG 研究中心)。該中心直屬于德國政府醫療體制改革委員會(huì )領(lǐng)導。中心的主要工作除建立一套確定 DRG 疾病組別的規則及相關(guān)編碼的規則外, 主要是通過(guò)疾病和費用數據庫的建立, 對G-DRG體系進(jìn)行每年的更新與深度開(kāi)發(fā)如調整分類(lèi)體系，測算相對成本權重，測算 DRG 的基礎費率，更新維護和加收費用、扣減費用和其他額外費用，處理診療新技術(shù)申請，處理結構性對話(huà)提議等。

       3.數據采集和成本測算

       2001-2002 年，DRG研究中心（InEK）共采集和統計了115家醫院、48萬(wàn)病例的數據，在此基礎上，德國衛生部與InEK合作，開(kāi)發(fā)了德國DRG的費用支出權重分析系統。

       InEk的主要職責之一就是對數據的收集與處理工作。數據收集主要包括：臨床數據、成本數據與樣本規模三大板塊。臨床數據主要用于診斷分類(lèi)系統和程序分類(lèi)系統，由InEk的數據中心收集匯總后提交給DIMDI進(jìn)行診斷和程序編碼。成本數據主要來(lái)源于本國，但需要進(jìn)行標準成本核算。德國的樣本規模是基于全國醫療機構就診患者的統計數據，因此數據的真實(shí)性與可靠性較強。為了保障患者的隱私與防止醫療機構根據 InEK 的數據選擇病人，數據中心提交給InEK的數據需要匿名，最終醫院的DRG統計基本數據（患者人數、住院天數及分組等）由聯(lián)邦統計局進(jìn)行發(fā)布。

       2000年， InEk成立后，基于DRG分組數據庫和成本數據，研究中心全權負責DRG成本標準的確定，德國從國家層面制定了醫院成本核算規范，明確規定了成本類(lèi)型及分攤方法。G-DRG體系采用自下而上的作業(yè)成本法進(jìn)行成本核算，以確定病例成本。首先將間接成本中心分攤到直接成本中心，再根據患者治療期間的實(shí)際服務(wù)量自下而上進(jìn)行分攤，求出患者每類(lèi)型醫療服務(wù)的實(shí)際成本，最后將患者各類(lèi)型醫療服務(wù)成本進(jìn)行匯總獲得患者成本，進(jìn)而求得每組的權重。

       基于DRG分組數據庫和成本數據，研究中心全權負責DRG成本標準的確定，確定了DRG成本核算模型，模型中的關(guān)鍵參數包括DRG權重、平均住院天數和基礎付費標準。2003年，德國基于DRG成本核算模型和相關(guān)數據信息制定了664個(gè)DRGs組的成本標準。2007年，采用同種病種成本標準一致的原則，德國開(kāi)始在全國范圍內實(shí)施統一的DRG成本核算。G-DRG的成本類(lèi)型、成本中心與關(guān)鍵成本動(dòng)因如表1所示。

       4.在全國范圍內推行統一的疾病編碼與DRG編碼體系

DRG 編碼是DRG系統的核心。健康保險改革法案明確規定在全國范圍內推行統一的DRG編碼。德國DRG的官方編碼工作主要由醫學(xué)文獻和信息研究所（DIMDI）完成。2001年5月出版第一版編碼規則，并每年進(jìn)行更新。

       診斷編碼以世界衛生組織的國際疾病分類(lèi)代碼第十版（ICD-10）為基礎，再依德國需要進(jìn)行修改，形成的ICD-10-GM。手術(shù)和處置編碼則為德國自行發(fā)展的手術(shù)和程序編碼（OPS）。

       DRG編碼是在疾病分類(lèi)ICD-10-GM基礎上，結合手術(shù)操作編碼OPS，得到主診斷(MDC) ，再根據患者臨床復雜水平( Patient Clinical Complexity Level，PCCL)，將MDC和PCCL結合，從而得到不同病例組合，即DRG。其中，PCCL根據患者是否有并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病狀況分為5級，0級表示無(wú)并發(fā)癥或合并癥，而4級表示具有非常嚴重的并發(fā)癥或合并癥。DRG編碼指南是德國編碼指引，為了將住院期間疾病與治療的文件標準化。編碼指南實(shí)施的目的在于計算醫療費用，與就診患者的臨床疾病類(lèi)型與病史無(wú)關(guān)。

       二、試點(diǎn)和過(guò)渡階段：2003-2009年期間

       2003年，德國政府推出了德國G-DRG 1.0版付費系統，為使醫院能夠建立適應新的醫療架構的運行體系，規定2003-2009年為試點(diǎn)和過(guò)渡階段。

       2003年,從全國2000多個(gè)醫院中選擇 750個(gè)醫院作為試點(diǎn)醫院， 自愿實(shí)施 DRG 償付系統；2004年,德國全境強制采用G-DRG系統；2005年至2006年，醫院實(shí)施基于DRG定價(jià)的預算計劃；2007年,德國所有的醫院實(shí)施統一的G-DRG費用償付制度。另外，德國政府于2005年起開(kāi)始向公眾公布醫院基于G-DRG付費的質(zhì)量評估報告。2007年，采用同種病種成本標準一致的原則，德國開(kāi)始在全國范圍內實(shí)施統一的DRG成本核算。

       如果按照基準費率的變動(dòng)趨勢來(lái)劃分，2003-2009年期間還可以區分為兩個(gè)階段：

       1.預算中立階段：2003-2005年期間（各醫院實(shí)行不同基準費率）

       2003年采用醫院自愿參加DRG制度，2004年全國強制采用 G-DRG 系統，測試實(shí)施DRG給付。這個(gè)階段的特點(diǎn)是每個(gè)醫院的基準費率不同，依據上一年醫院實(shí)際預算計算得出。由于整體上采取預算中立的策略，所以這一階段一定有所謂的“DRG贏(yíng)家”和“DRG輸家”的出現。

       2.緊縮階段：2005-2009年期間（全州基準費率整合統一）

       2005-2009年，州內各醫院有其個(gè)別的基準費率，因此必須透過(guò)每年的基準費率的調整逐步適應（政府規定了5年內向省一級統一費率靠近的原則），減少DRG造成的費用差異，以及政府和醫院的風(fēng)險，最終于2010年各州內同一疾病的基準費率實(shí)現統一，基準費率整合完成。

       三、全面實(shí)施階段：2010年開(kāi)始-至今

       德國在住院部門(mén)中全面實(shí)施DRG付費，并每年更新疾病編碼，探索嘗試不同的實(shí)施模式，并且德國的疾病基金主要用于住院服務(wù)。

       綜上所述，DRG引入后，德國花費了9年時(shí)間將其穩定和推廣，不斷克服按病種付費帶來(lái)的選擇性醫療以及質(zhì)量問(wèn)題，將原本各個(gè)醫院自己制定病歷的專(zhuān)有費率逐步統一為以州為單位的統一基準費率，除了將 DRG作為控制醫院成本的有力手段外，還視其為一種定價(jià)工具，使醫院在服務(wù)范圍和價(jià)格上更加透明，激勵醫院提高自身的技術(shù)效率。

       近二十年來(lái)，德國醫院人均床位數不斷下降，但人均就診次數不斷增加、平均住院天數不斷下降，與DRG的實(shí)行有密切關(guān)系。