近日，福建省醫保局對于部分醫保甲類(lèi)藥品公開(kāi)詢(xún)價(jià)，涉及99個(gè)西藥、58個(gè)中成藥，共計157個(gè)品種。針對這157個(gè)品種，《福建省部分藥品公開(kāi)詢(xún)價(jià)文件》(以下正文均簡(jiǎn)稱(chēng)《文件》)明確，藥品配送詢(xún)價(jià)掛網(wǎng)藥品嚴格執行“兩票制”，鼓勵實(shí)行“一票制”。根據福建省醫保局2020年2月26日發(fā)布的《福建省藥品集中帶量采購文件》，上述中選品種的帶量采購嚴格執行“兩票制”，鼓勵實(shí)行“一票制”，中選藥品由醫保經(jīng)辦機構統一代為結算貨款。此外，3月5日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》(以下正文均簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)再一次確認未來(lái)醫?；鸬呢浛罱Y算方式：推進(jìn)醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算。這是否意味著(zhù)“一票制”的風(fēng)聲近了？

       醫?；鹋c藥企直接結算不等于“一票制”

       福建省的詢(xún)價(jià)文件要求，配送企業(yè)應按照合同約定和醫療機構采購需求及時(shí)送達藥品。同時(shí)，公開(kāi)詢(xún)價(jià)掛網(wǎng)藥品由醫保經(jīng)辦機構統一代為結算貨款——當地醫保經(jīng)辦機構于每月15日前按合同規定向企業(yè)支付上一月的藥品貨款。不少業(yè)內人士將“醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算”視為“一票制”逼近的信號。武漢哈瑞醫藥有限公司副總經(jīng)理盧傳勇就說(shuō)，“一票制”是藥品配送層面的鼓勵性要求，醫?；鹬苯咏Y算是貨款結算層面的要求?；诖?，醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，可視為“一票制”逼近的信號。

       不過(guò)，本報特約觀(guān)察家、資深醫藥人胡曉春認為這是一種過(guò)度解讀。“但想來(lái)有此認為倒也正常，畢竟近幾年醫藥流通行業(yè)在不斷整肅中，一方面得到了撥亂反正般的凈化，另一方面也如驚弓之鳥(niǎo)般神經(jīng)很敏感。在深化醫改大趨勢之下，官方和輿論其中一個(gè)焦點(diǎn)論斷就是‘看病難、看病貴’主要反映在流通秩序混亂，以及公立醫院過(guò)度檢查和用藥等方面。這似乎很容易就會(huì )將本來(lái)只是密切相關(guān)者的流通領(lǐng)域，而非醫改真正的主體醫療領(lǐng)域，抑或更相關(guān)的醫療體制和機制上的問(wèn)題，推上焦點(diǎn)位置，甚至替罪羊角色。”

       胡曉春進(jìn)一步解釋說(shuō)，從《意見(jiàn)》中第六項協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革中的十八條內容看，主旨應該是繼續強調招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、帶量采購，推進(jìn)醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。醫?；鹋c藥企直接結算更多的表達是資金支付保障性、快捷性舉措的嘗試，不應該過(guò)度反應。當然，若這里將投標主體也即《意見(jiàn)》中的藥企視為生產(chǎn)企業(yè)，那么直接支付之下，商業(yè)企業(yè)完成一個(gè)完整的規范的票據流、物流、資金流“三流合一”，就顯然出現缺失。因此，希望政府有關(guān)部門(mén)能夠站在市場(chǎng)經(jīng)濟規律及運行體系良性發(fā)展上作決策。

       另外，在胡曉春看來(lái)，“醫?；鹋c藥企直接結算”的推進(jìn)還存在一些阻力。他說(shuō)，早在2012年，前衛生部長(cháng)陳竺就指出，我國醫藥衛生體制改革取得了重要進(jìn)展，跨入具有全民醫保制度國家行列。這里個(gè)人的理解是，雖然我們通過(guò)城鎮職工醫保、城鄉居民和新農合醫保的制度構建，實(shí)現了全民醫保制度的建立。但目前在醫保病種、醫保藥品、不同地區、不同醫療層級報銷(xiāo)比例等方面，尚處于不斷完善的過(guò)程中，那么自然在操作層面上還存在諸多需要解決的問(wèn)題。雖然《意見(jiàn)》中提到“醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制”，但畢竟醫?；鹬皇秦撠熱t保藥品，以及能夠醫保報銷(xiāo)的診療費用范圍內的支付。盡管有強大的大數據系統支持，但個(gè)人不認為在醫保和自費藥品都要滿(mǎn)足醫療機構用藥需求情況下，對于醫保機構、供應商和醫院而言，這種結算模式是最優(yōu)選擇。事實(shí)上，不少省市因醫?；鸩蛔?，對醫院的醫保額度控制在直接支付上具體怎么表達也是一個(gè)梗。

       對于推行醫?；鹋c藥企直接結算對醫藥行業(yè)的影響，胡曉春也談了自己的觀(guān)點(diǎn)：“毫無(wú)疑問(wèn)，針對醫保部門(mén)的結算體系權力會(huì )進(jìn)一步放大，但結算表面上一步到位，實(shí)則面對一個(gè)地區保障藥品需求的眾多生產(chǎn)企業(yè)、供應商的貨款支付，肯定會(huì )有更復雜繁瑣的‘扁平化’結算。當然，若這里的藥企也指醫藥商業(yè)流通企業(yè)，反倒是一個(gè)不錯的主意。針對醫院而言，應該不存在原則性影響，反倒會(huì )減輕醫院的資金壓力，并消除醫院在貨款支付上的權力尋租。對于藥企（這里泛指配送商和生產(chǎn)企業(yè)）肯定是一個(gè)好事，不僅能夠更及時(shí)回收貨款，還少了醫院這道關(guān)卡。”

       “一票制”推進(jìn)的條件還末成熟

       事實(shí)上，到目前為止，“兩票制”才實(shí)施三年多，“進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格”的初衷是否達到也還存在爭議，相關(guān)部門(mén)就急于推行“一票制”，條件是否成熟？對此，胡曉春也表示懷疑：“降低藥品虛高價(jià)格本身是應該的，也是必須的，但不從整個(gè)醫療體制系統上剖析問(wèn)題本質(zhì)，而是一味地從流通領(lǐng)域，從‘兩票制’、‘一票制’下手，以為這樣就可以解決根本問(wèn)題，并實(shí)現藥品價(jià)格降低，我認為這是違背市場(chǎng)經(jīng)濟規律的表現。既然如此，或許我們在醫藥行業(yè)實(shí)行純粹計劃經(jīng)濟的供給制模式更能夠解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，但行得通嗎？是否是走回頭路呢？另外，若我們真把‘一票制’當作降低藥品虛高價(jià)格的制勝法寶，甚至‘救命稻草’，試問(wèn)，誰(shuí)又能夠保證‘一票制’能根本解決問(wèn)題？”

       盧傳勇也不認為“兩票制”乃至“一票制”就是降低藥品虛高價(jià)格的有力舉措。“政府認為可大幅降低藥品流通費，凈化流通環(huán)境，促進(jìn)行業(yè)信息透明，便于監管和追溯藥品。其實(shí)，藥品價(jià)格在中標時(shí)已經(jīng)確定，藥品從生產(chǎn)企業(yè)送到醫療機構到底幾票，根本不影響其最終價(jià)格，且到底是采取商業(yè)配送還是工業(yè)直配，都是商業(yè)行為，不能作強制規定。此外，藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域的不正之風(fēng)，其根源不在流通環(huán)節，而是‘以藥補醫’機制。”他解釋說(shuō)。

       從專(zhuān)家的分析來(lái)看，我國全面推進(jìn)“一票制”的條件顯然不夠成熟。盧傳勇指出，推行“一票制”，未深入解構流通成本增加成分和成因，忽視了流通企業(yè)在市場(chǎng)化機制社會(huì )分工中的不可替代的特殊功能。公立醫療機構的日常用藥品種結構不同，藥品生產(chǎn)企業(yè)數量配送也不同，無(wú)論是一家醫院對接眾多生產(chǎn)企業(yè)，還是一家生產(chǎn)企業(yè)服務(wù)幾千家醫院，都不現實(shí)。況且，全國各地經(jīng)濟條件不同，醫?；鹬Ц赌芰Σ煌?，醫?；鹉苤苯优c生產(chǎn)企業(yè)結算的實(shí)現程度存在較大地區差異，這可能影響“一票制”的進(jìn)程。“一票制”短期內能覆蓋的還是一些用量龐大的常用品種和醫藥資源相對集中的地區。而基層醫療地區、藥店和小型醫療機構等，“一票制”可能難以覆蓋。

       然而，可以預見(jiàn)，“一票制”一旦實(shí)現全覆蓋，將會(huì )引發(fā)醫藥行業(yè)一系列的“連鎖反應”。盧傳勇就表示，“一票制”的推行將沖擊傳統醫藥商業(yè)的價(jià)值，醫藥商業(yè)公司的職能除傳統的配送業(yè)務(wù)外，還需要負責資金墊付、信息反饋、產(chǎn)品經(jīng)銷(xiāo)、渠道分銷(xiāo)等。如果“一票制”大范圍、多品種推進(jìn)，醫保部門(mén)直接和生產(chǎn)企業(yè)結算費用，將倒逼醫藥商業(yè)的功能退化為單一的醫藥配送。醫藥代理商和配送商在可能到來(lái)的“一票制”面前，需重新明確自身價(jià)值，找到不可或缺之處，轉變?yōu)?ldquo;服務(wù)商”，已經(jīng)成為當務(wù)之急。對于生產(chǎn)企業(yè)而言，“一票制”可以理解成是企業(yè)的直銷(xiāo)模式。在這種模式下，生產(chǎn)企業(yè)可以建立自己的商務(wù)團隊，搭建銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò )，廠(chǎng)商一體化，也就是“整體解決方案提供商”，增強對各環(huán)節的可控性，及時(shí)取得終端和消費者的反饋。

       對于“一票制”的影響，胡曉春還分析說(shuō)，有可能會(huì )給現有醫藥流通領(lǐng)域或者醫藥行業(yè)帶來(lái)毀滅性打擊，除了醫藥零售業(yè)以外，醫藥商業(yè)將有可能因此消失不復存在，只會(huì )出現純粹的收取物流傭金的配送企業(yè)。國家在醫藥商業(yè)流通領(lǐng)域征收的增值稅，也將因醫療機構作為事業(yè)單位的特殊性不復存在。他表示，馬克思曾經(jīng)在資本論中指出，社會(huì )越發(fā)展分工就越細，是勞動(dòng)生產(chǎn)率不斷提高的重要根據，是符合社會(huì )整體利益最大化要求，是社會(huì )歷史發(fā)展的必然趨勢，這一論述在醫藥流通領(lǐng)域將不會(huì )得到印證?！兑庖?jiàn)》中的“建立以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制。形成競爭充分、價(jià)格合理、規范有序的供應保障體系”客觀(guān)上因政策主導和“一票制”存在不能完整施行的事實(shí)。至于相關(guān)企業(yè)怎么來(lái)應對？悲觀(guān)來(lái)說(shuō)，很難，企業(yè)不斷地被動(dòng)轉型，完全有可能轉著(zhù)轉著(zhù)就轉沒(méi)了，在強大的政策主導趨勢下，幾乎大多數流通領(lǐng)域企業(yè)沒(méi)有“過(guò)冬的棉襖”。