4月29日，國家醫保局下發(fā)《基本醫療保險用藥管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該意見(jiàn)”），內容包括對基本醫療保險用藥范圍的確定、調整，以及基本醫療保險用藥的支付、管理和監督等。
醫保目錄動(dòng)態(tài)調整：重點(diǎn)監控藥品出局，利好創(chuàng )新藥
在2019版醫保目錄出臺之際，國家醫保局就曾表示將動(dòng)態(tài)調整醫保目錄，該份意見(jiàn)首次確定了《藥品目錄》調整的程序，原則上每年調整1次?！端幤纺夸洝酚煞怖?、西藥、中成藥、協(xié)議期內談判藥品和中藥飲片五部分組成。省級醫保部門(mén)按程序增補的藥品單列。
此外，省級醫保部門(mén)要以國家《藥品目錄》為基礎，按照調整權限和規定程序將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片納入本地區《藥品目錄》，經(jīng)向國家醫保行政部門(mén)備案后實(shí)施。
該意見(jiàn)對調入調出的藥品也做了相關(guān)規定。滋補作用的藥品、保健藥品、乙類(lèi)OTC藥品等10類(lèi)藥品不納入目錄范圍。具體如下：
在調出的藥品范圍里，“被有關(guān)部門(mén)、機構列入負面清單”等藥品會(huì )被直接調出目錄，這條可能是專(zhuān)指重點(diǎn)監控用藥。另其指出臨床上已被淘汰或臨床價(jià)值不確切，可以被更好替代等藥品也會(huì )有條件調出。
在動(dòng)態(tài)調整機制下，符合這些條件的藥品會(huì )被納入醫保目錄，如取得藥品注冊證書(shū)的化學(xué)藥、生物制品、中成藥（民族藥），以及按標準炮制的中藥飲片，并符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件，以及支持符合條件的基本藥物和具有自主知識產(chǎn)權的創(chuàng )新藥。這意味著(zhù)今后醫保目錄納入的標準會(huì )是以臨床需求為導向，優(yōu)先考慮臨床必須且有價(jià)值的藥品，還會(huì )鼓勵創(chuàng )新藥進(jìn)入。2019年新版醫保目錄就對諸多創(chuàng )新藥敞開(kāi)了大門(mén)，例如PD-1等藥物。
醫保支付標準同步，談判常態(tài)化
該意見(jiàn)還提及，新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。主要分為這幾類(lèi)：1.獨家藥品通過(guò)準入談判的方式確定支付標準；2.非獨家藥品中全國集采中選藥品，按照集中采購有關(guān)規定確定支付標準；3.其他非獨家藥品根據準入競價(jià)等方式確定支付標準；4.執行政府定價(jià)的**藥品和第一類(lèi)**藥品，支付標準按照政府定價(jià)確定。
以上規則不包含中藥飲片，中藥飲片采用專(zhuān)家評審方式進(jìn)行調整。其他藥品的調整程序主要包括企業(yè)申報、專(zhuān)家評審、談判或準入競價(jià)、公布結果。其中，專(zhuān)家評審的規則如下：
綜合前幾年醫保談判探索的經(jīng)驗，2019年國家醫保局首次對150個(gè)新上市、且具有較高臨床價(jià)值的藥品進(jìn)行談判，平均降價(jià)幅度也刷新了歷屆醫保談判記錄，最終97個(gè)藥品成功入圍。
按照該意見(jiàn)，國家醫保局將會(huì )在接下來(lái)的醫保目錄動(dòng)態(tài)調整里繼續采用談判或準入競價(jià)方式。具體來(lái)看，獨家藥品進(jìn)入談判環(huán)節，非獨家藥品進(jìn)入企業(yè)準入競價(jià)環(huán)節。談判藥品協(xié)議有效期為2年，原則上只續約1次，續約期2年。續約期內允許醫療機構對談判藥品進(jìn)行議價(jià)，續約期滿(mǎn)后納入《藥品目錄》的，醫保部門(mén)按照支付標準有關(guān)規定調整支付標準。
甲乙類(lèi)藥分開(kāi)管理，醫保用藥監管趨嚴
該意見(jiàn)指出，將對《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類(lèi)藥品”和“乙類(lèi)藥品”。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，甲類(lèi)藥品比乙類(lèi)藥品價(jià)格便宜，協(xié)議期內談判藥品作乙類(lèi)藥品管理，此外各省級的民族藥、醫療機構制劑也作乙類(lèi)藥品管理。
在醫保支付上，“甲類(lèi)藥品”按基本醫療保險規定的支付標準及分擔辦法支付；使用“乙類(lèi)藥品”按基本醫療保險規定的支付標準，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫療保險規定的分擔辦法支付。“乙類(lèi)藥品”個(gè)人自付比例由省級或統籌地區醫療保障行政部門(mén)確定。支付標準的制定和調整規則另行制定。
另外值得關(guān)注的是，該意見(jiàn)明確提出將強化醫保用藥行為監管，將醫保藥品備藥率、非醫保藥品使用率等與定點(diǎn)醫療機構的基金支付掛鉤。
往年的醫保談判中，業(yè)內希望談判過(guò)程進(jìn)一步透明，而此次意見(jiàn)也提到加強醫保部門(mén)內部管理與監督，尤其是加強專(zhuān)家管理，完善專(zhuān)家產(chǎn)生、專(zhuān)家負責、利益回避、責任追究等機制。
按照文件**，接下來(lái)，各省需在國家規定的權限內，制定本?。ㄗ灾螀^、直轄市）調整《藥品目錄》的條件和程序。
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