“3月31日，云南省醫保局通報8起打擊欺詐騙保典型案例，原昆明新康生耳鼻喉醫院是其中典型，該醫院通過(guò)宣傳免費住院、免費接送病人等方式，誘導、組織參保人員住院，被處罰內容是：責令退回違規費用1478萬(wàn)余元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金近53萬(wàn)元，合計追回費用1531萬(wàn)余元，并終止醫保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫保支付系統。”

       這是在剛接觸此案時(shí)讀到的內容。作為關(guān)注打擊欺詐騙保的研究者，我們一開(kāi)始還為僅憑“醫院宣傳免費住院、免費接送病人等方式”就判定“醫院誘導、組織參保人員住院”，繼而被處以醫保懲罰感到擔憂(yōu)。因為這在實(shí)際行為的性質(zhì)判定上有很多擦邊球可以打，假設一些醫院通過(guò)合規達標的技術(shù)和管理手段就是能壓縮治療成本，就是能減免或免除患者自負部分呢？愛(ài)爾眼科是個(gè)現實(shí)例子。

       近日，在一則深度報道中，又進(jìn)一步了解到：“新康生醫院成立于2012年6月，屬于大專(zhuān)科小綜合型的醫院。2013年底，被納入二級醫保定點(diǎn)機構。開(kāi)設不到四年，因欺詐騙保被處罰近300萬(wàn)元，并關(guān)閉醫保支付系統。2015年底，醫院從縣鄉找到一位毫不相關(guān)的農民當法定代表人，辦理手續后重新申請醫保定點(diǎn)。從2014年開(kāi)始，該醫院慣用與政府部門(mén)合作。”

       案情如何東窗事發(fā)的，報道曝光說(shuō)：“昆明市醫保局街道祿勸縣一名下鄉扶貧的醫保系統干部反映，說(shuō)偶然發(fā)現穿著(zhù)白大褂的人在和村民喝酒，上前詢(xún)問(wèn)得知是新康生醫院的醫生進(jìn)村做義診。該院和云南省民政廳聯(lián)合發(fā)起‘助老助殘、聽(tīng)力健康’公益活動(dòng)。參加義診的村民大多診斷出同樣疾病，然后被推薦到醫院免費治療。發(fā)現異常后，昆明市醫保局即展開(kāi)調查。調查結果顯示：這項公益活動(dòng)涉及昆明市十一個(gè)縣區，重災區便是祿勸縣。2018年至2019年6月，祿勸縣共有1585名村民到新康生醫院就診住院，占該院住院人數比例的43%。住過(guò)院的參保人反饋，他們的住院診斷都是慢性鼻竇炎，入院后進(jìn)行了鼻內鏡手術(shù)。然而大部分手術(shù)沒(méi)有給參保人**，只是進(jìn)行鼻子噴藥，5分鐘就完成。每例由醫保支付5546元。”

       通過(guò)這則報道釋放的大量干貨信息，我們也改變之前的模糊看法，那時(shí)還擔心醫保部門(mén)濫用權力，現在看來(lái)：這家醫院不折不扣就有欺詐騙保，而醫保部門(mén)因為調查得及時(shí)、細致，可使權力運用合理、合法。我們現在擔憂(yōu)兩點(diǎn)：新康生醫院欺詐騙保太容易，根本沒(méi)絞盡腦汁，不需要是什么天才；這次案情揭露有不小的戲劇性、偶然性，小勝利后應做針對性防范。

       我們?yōu)槭裁创驌羝墼p騙保行為？理由實(shí)在很多，就不贅述了。我們?yōu)槭裁磮蟮来驌羝墼p騙保成果？是為殺一儆百、以儆效尤。但效果容易達到么？把困難和危局想嚴重緊迫一些，沒(méi)有什么不好。歸根結底，為壓制住欺詐騙保的囂張勢頭，我們必須“師其長(cháng)技以制其”，必須從打擊案件中抓獲的“舌頭”這里摸清腦回路，堅決做到一掃一大片，原理很像開(kāi)發(fā)**。

       那么，本文就從新康生醫院的具體騙保行為中做一些宏微觀(guān)分析，探討如何能整治后患。

       部分參保群眾、貧困群眾忽視醫保權利義務(wù)

       我們不僅在醫保權利上需要加大宣傳，亟待向人民群眾宣傳與醫保權利相對應的醫保義務(wù)，特別是待遇享受時(shí)應遵守的義務(wù)。具體到欺詐騙保關(guān)注的核心點(diǎn)，就是禁止參保人協(xié)同不法的騙保定點(diǎn)機構享受虛假治療。在本案中，許多參保人本來(lái)沒(méi)病，也被忽悠就醫住院，甚至手術(shù)。許多參保人沒(méi)有接受真手術(shù)，只是鼻腔噴些藥水，就花了幾千元醫保報銷(xiāo)。我們認為：有部分群眾是知道其中弊病的，也有一部分群眾不明就里，受到不良醫生和醫療代表蒙蔽。

       教育參保群眾，是打擊欺詐騙保長(cháng)效機制中最長(cháng)的一根線(xiàn)，也將是有效、高效的基層保護線(xiàn)。我們常說(shuō)：群眾的眼睛是雪亮的，怎么一到醫保待遇領(lǐng)域就渾濁了呢？這里面有個(gè)重要原因是私利保護意識，這種意識，你有我有，無(wú)可厚非。但私利保護意識一定是與公益約束原則對立存在發(fā)揮制衡才行。為保護廣大群眾少被虛偽誘惑、省掉損失，應該對虛偽用途監控。

       監控可能查到，查到還要能切實(shí)管到，形成實(shí)際約束力。我們倡議：對參保群眾、貧困群眾的實(shí)名就醫費用進(jìn)行統計分層，越是發(fā)生額度、頻度高的治療費用就對應越嚴格的重點(diǎn)監控。參保人個(gè)體的醫療需求無(wú)法標準化，而一旦有費用發(fā)生，費用統計可以標準化分層，重點(diǎn)監控主要震懾那些不法分子。對反復、任意協(xié)同不法分子的個(gè)別群眾，完善妥當的懲罰措施。

       部分騙保醫院，特別是專(zhuān)科醫院只看一種病

       從一些欺詐騙保案件看，專(zhuān)科醫院只看一種單病種報銷(xiāo)的病，從本案看，新康生醫院打著(zhù)“助老助殘、聽(tīng)力健康”公益活動(dòng)的旗號，卻對祿勸縣就醫群眾統一作出慢性鼻竇炎的臨床診斷。專(zhuān)科醫院只看一種病，行不行？沒(méi)問(wèn)題。專(zhuān)科醫院只看一種病，在一個(gè)環(huán)節上可能有問(wèn)題。問(wèn)題就出在該地區從時(shí)間軸上突然出現大量慢性鼻竇炎患者，就出在與相鄰地區、全國其他地區相比慢性鼻竇炎在該地區的人群發(fā)病率畸高。變態(tài)突顯出公共衛生與醫療能力矛盾。

       這么看，專(zhuān)科醫院是欺詐騙保專(zhuān)項打擊的重點(diǎn)醫院。在所有醫院中，都適宜在醫療信息化、智慧醫保工具的助力下，運用大數據開(kāi)展廣域的單病種比較，不僅比較單病種的發(fā)病率、就醫率，還比較單病種的成本核算和權重分值，這是公共衛生與醫療服務(wù)的銜接點(diǎn)，是分級診療與醫保支付改革的聯(lián)動(dòng)項，是醫院科室排名與跨區域科室費用比較的助推器。新康生是家二級定點(diǎn)醫院，如果不是案情敗露，誰(shuí)知道它在慢性鼻竇炎治療領(lǐng)域有如此高的排名要素呢？

       進(jìn)行欺詐騙保的醫院，無(wú)論大小，都在悶聲發(fā)大財、都存在高靠、虛假治療，DRG、單病種付費原理再先進(jìn)，也要靠實(shí)際工作數據跑出迭代效率。對于單病種收入為王、為主的一些醫院，三醫聯(lián)動(dòng)部門(mén)都有權利請其證明可持續的營(yíng)利模式。我們相信：一部分醫院會(huì )有所收斂、退縮，還有部分醫院真敢試敢說(shuō)，那就單看效率，盯緊了核實(shí)，鞭打快牛，“壞事”變好事。

       部分醫院不必要存在，被邊緣化就更加消極

       上述報道提到，“2012年正好是民營(yíng)醫院狂飆突進(jìn)的大潮，民營(yíng)醫院數量從不到1萬(wàn)，2019年底已超過(guò)2.2萬(wàn)家，是公立醫院數量的兩倍。但民營(yíng)醫院整體獲客能力偏弱，門(mén)診人次與住院人數分別占15.3%和17.1%。”在我們看來(lái)，民營(yíng)醫院門(mén)診人次和住院人數如果均占據兩成市場(chǎng)份額，已經(jīng)不低了。我們也該考慮：新增醫院一下數量爆發(fā)，又吃不飽存在哪些弊病。

       醫療行業(yè)有重資產(chǎn)特點(diǎn)，幾年間增加這么多新增醫院都有合理水平的硬投入么？是不是有點(diǎn)大干快上的局促感？醫療行業(yè)更有人才密集型特點(diǎn)，雖然醫生集團有一定發(fā)展進(jìn)步，但不少新增醫院缺醫生、缺合理治療。于是，有新增醫院從其他醫院挖一些墻角或者共享醫生，一樣的和尚在不同的廟里完全可能念出兩種不一樣的經(jīng)。市場(chǎng)競爭的大環(huán)境不順利，就應該有自然淘汰，就應該倒掉一批不必要存在的醫院，為什么又會(huì )冒出許多特色不明顯的醫院呢？

       從本案犯案人數、金額及受害者人數看，都可算得上是有組織犯罪。但主案犯搖身一變就隱匿了，由張三或李四做法人代表繼續張冠李戴地搞醫、搞藥、搞保。這是個(gè)仍難解決的問(wèn)題。換身馬甲后，他仍會(huì )狗屁膏藥似的黏住這個(gè)生態(tài)，不僅有毒害性，還有傳染性。他自然想設法把前面被查處時(shí)虧去的本錢(qián)、借貸及利潤從跌倒的地方撈回來(lái)，且繼續辦醫是他的權利。

       一部分不必要開(kāi)設的醫院遭自然淘汰，主要靠市場(chǎng)調節作用。市場(chǎng)調節作用比單純通過(guò)行政審批來(lái)控制醫院數量過(guò)剩，更合理高效。當一些醫院存在欺詐騙保情形時(shí)，醫保部門(mén)有理有據予以懲戒，應該是導致破產(chǎn)關(guān)停的最后一根稻草。對于有欺詐騙保行為的醫院及主案犯、刻意參與的參保人，在醫保懲戒之外納入階段長(cháng)短不一的重點(diǎn)監控狀態(tài)，也值得探討必要性。

       一些欺詐騙保有極強的欺騙性及社會(huì )危害性

       本案中，可能有一部分聲音認為：新康生醫院只是業(yè)務(wù)環(huán)節上有瑕疵，更何況客觀(guān)上為普及群眾健康醫療好像有貢獻。我們認為：這是一個(gè)偽論斷，類(lèi)似新康生醫院這種欺詐騙保行為，弊病很大?？此迫柿x，其實(shí)鉆營(yíng)。也從來(lái)沒(méi)有把人民群眾健康利益放在主要位置上，否則為什么要做虛假治療，為什么不愿針對群眾剛需提供多種疾病合理治療。天下沒(méi)有免費的午餐。

       部分醫院欺詐騙保有很大欺騙性。比如本案包括的：醫院刻意與政府部門(mén)、公益單位合作，實(shí)際上吸引眼球后偷換概念，公益行動(dòng)合作方不被告知、無(wú)法監管。又比如未來(lái)在欺詐騙取三重醫療保障制度資金以外，部分醫院可能參與欺詐商業(yè)醫療保險資金、紅十字會(huì )捐贈資金等，這種風(fēng)險可能性警示我們：有必要沿著(zhù)醫療行為的付費來(lái)源建立有效的監管發(fā)現機制。