第三批國家集中帶量采購中標結果已經(jīng)塵埃落定，然，第三批集采帶來(lái)的集采熱度沒(méi)有絲毫的下降趨勢，網(wǎng)友熱議不斷。本著(zhù)好奇、學(xué)習的心態(tài)，筆者梳理了一些網(wǎng)友評論，收集這些評論時(shí)的簡(jiǎn)單門(mén)檻是：第一，有比較廣泛的代表性；第二，有實(shí)質(zhì)性的干貨意見(jiàn)；第三，與本文興趣主旨相關(guān)。我們將這些評論大致分為六個(gè)方面，開(kāi)始一些探討。

一、關(guān)于藥和水誰(shuí)貴的糾結：

“1、總有人說(shuō)比一瓶礦泉水價(jià)格低。礦泉水也是暴利行業(yè)，如果也實(shí)行國采談判，也是幾毛錢(qián)一瓶的事。

2、2020年了，居然還有人在說(shuō)不吃比水還便宜的藥的陳詞濫調，水的價(jià)格是2.8元/噸，即使是瓶裝礦泉水，去掉品牌營(yíng)銷(xiāo)和渠道的費用，進(jìn)入國家集采試試？?jì)r(jià)格會(huì )比藥貴？是不是到時(shí)候你連水都不喝了？集采也開(kāi)展了這么多年，前幾年中標的藥吃出問(wèn)題來(lái)了？集采變的是價(jià)格不是品質(zhì)，那些說(shuō)不吃中標藥的人，搞的好像以前也都完全沒(méi)吃過(guò)一樣。

3、就藥品集采，房子搞個(gè)集采玩玩？”

分析：第一條評論，完美解釋了藥品和礦泉水的一般價(jià)值比較。但網(wǎng)友仍關(guān)心的問(wèn)題是：為什么要把藥價(jià)打壓到比礦泉水還便宜呢？

首先想到的自然解釋是：第一，打壓一瓶礦泉水的市價(jià)很容易，但沒(méi)有必要；第二，帶量采購藥價(jià)低是市場(chǎng)競爭出來(lái)的水平；第三，藥品在某種意義上是患者生存的必需品，藥品及藥價(jià)是關(guān)系到社會(huì )穩定的戰略資源。打一些比方：牛肉、豬肉市價(jià)如短期內上漲得快，不排除也有囤積居奇、流通控銷(xiāo)等原因，群眾的自然反應是吐槽肉價(jià)太貴，暫時(shí)少買(mǎi)少吃，尚不影響生存和健康；一碗牛肉拉面的市價(jià)在甘青寧轄區內如急劇、明顯地漲價(jià)，就會(huì )引起更強烈的社會(huì )輿情反彈，因為這種漲價(jià)行為影響到集中的、龐大的用戶(hù)群體利益。

再以股市中的散戶(hù)常常做韭菜舉例，也能看出非戰略購買(mǎi)行為往往處于弱勢地位。至于房子能不能搞集采？可行性不大，主要原因是市場(chǎng)與購買(mǎi)者均分散?？纯慈毡镜募砂l(fā)展史。不久將來(lái)，我國是世界上最大人口老齡國。日本雖然嚴重老齡化，但是規模上我們的老齡人口數量更大了好幾個(gè)級別。做個(gè)模型測算一下我國老齡化加劇，可以預判導致醫療負擔的嚴重性?，F在籌謀帶量采購更多藥品，就是及早爭取到戰略縱深。

二、關(guān)于原料藥漲價(jià)或短缺：

“1、原材料為王的時(shí)代來(lái)臨了，不能自己生產(chǎn)原材料的，都沒(méi)有底氣去報價(jià)格，報了也白報。

2、你們真以為藥品生產(chǎn)成本很高？在規模效應下，成本是極低的。

3、這些嫌價(jià)格低的根本就不懂藥、化藥的成本其實(shí)很低的。以前藥價(jià)高百姓病不起，現在價(jià)低又在說(shuō)質(zhì)量不好，難道國家不知道質(zhì)量嗎？

4、說(shuō)藥企活不下去的，我想問(wèn)問(wèn)你們真在藥廠(chǎng)干過(guò)嗎？還是都是在藥廠(chǎng)高薪的既得利益者？藥廠(chǎng)的營(yíng)銷(xiāo)費用，管理者的高薪，這些成本不是都要加到藥價(jià)里面嗎？支持集采，砍掉藥廠(chǎng)畸形的高薪。

5、相信能保質(zhì)量，但是萬(wàn)一原料藥價(jià)格波動(dòng)，能不能保量？畢竟那些特低價(jià)藥大部分是慢性病常用藥，一旦市場(chǎng)斷貨，會(huì )影響一大批人。”

分析：以現場(chǎng)參與****報價(jià)競爭的藥企為例，這些藥企很少有原料制劑一體化的能力。這么看來(lái)，第一條評論似乎是個(gè)偽命題。也有研究者指出，在帶量采購時(shí)代，原料制劑一體化是藥企高效競價(jià)的唯一出路。

筆者對此持不同意見(jiàn)。主要理由是：

第一，不能對參與帶量采購的藥企期待擴大投資，哪能都有信心、實(shí)力去上游并購原料藥呢？仿制藥生產(chǎn)企業(yè)破船遭遇頂頭風(fēng)，是泥菩薩硬著(zhù)頭皮過(guò)河、自身也屬難保。

第二，針對帶量采購的原料藥供應商，應立即實(shí)行嚴格的產(chǎn)業(yè)調控和價(jià)格監管，既防止產(chǎn)能進(jìn)一步過(guò)剩，也防范原料藥價(jià)格被壟斷抬高；

第三，對擁有原料制劑一體化能力的仿制藥生產(chǎn)企業(yè)，相關(guān)部門(mén)還要密切關(guān)注其市場(chǎng)行為的合法性、合理性，適時(shí)做出調控。

至于為什么要重點(diǎn)監控原料藥漲價(jià)或短缺，因為原料藥質(zhì)量風(fēng)險、價(jià)格變動(dòng)對上市仿制藥品及藥企生存發(fā)展、對帶量采購機制穩定運行都能起到釜底抽薪的重要影響。目前尚缺少針對原料藥乃至更上游化工原材料管控管用的長(cháng)效機制，對于把帶量采購藥品作為醫療健康行業(yè)效率改革突破口的既定基本方針來(lái)講，這種管控能力現狀值得憂(yōu)思，亟待盡快籌劃予以補充。帶量采購、一票制、兩票制等均屬于特色。

三、關(guān)于帶量采購可能不公平：

“1、國釆價(jià)格越來(lái)越低，低得讓你不敢想象；省釆掛網(wǎng)越掛越高，高得讓你驚訝！

2、讓跨國藥企感受到了中國仿制藥企業(yè)的偉大讓國內藥品經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售企業(yè)感受到了絕望，讓藥品以外的制造業(yè)感受到了慶幸和平衡。

3、除了輝瑞、衛材其他外企均沒(méi)有參與，這就很說(shuō)明問(wèn)題了，集采后外企憑借著(zhù)品牌影響力銷(xiāo)量不降反升，節省的醫保資金最終還是國內企業(yè)買(mǎi)單。

4、外資不應標，還想復制第二批集采漏洞帶來(lái)的收益，估計算盤(pán)這次要落空了，第三次集采規則明顯把漏洞堵死了，只能做下自費市場(chǎng)了！

5、哪有十全十美的改革，還是這些企業(yè)自己作的，藥品專(zhuān)利保護期過(guò)了不主動(dòng)降價(jià)。”

分析：關(guān)于地區之間執行帶量采購或掛網(wǎng)采購藥價(jià)差距的矛盾。以第三批國家藥品集采效率來(lái)看，國家集采效率與一些地方的普遍現狀存在不平衡，國家集采效率以約定采購量的形式落地也存在不充分。第一條評論所反映的問(wèn)題到底存不存在、普不普遍，值得相關(guān)部門(mén)專(zhuān)項關(guān)注，這是醫保、醫療采購精細化管理的內容，關(guān)系到改革見(jiàn)實(shí)效。

關(guān)于帶量采購機制內外的矛盾。在之前藥品國采中，有兩家跨國藥企在參與帶量采購的品種上分別中選、落標，結果落標者反而獲得了更好的經(jīng)濟效益，在業(yè)內形成較強烈的輿論反響。對此，我們既看到其合理性：即醫生、患者即便擴大自付、自費，也認可價(jià)格較高的原研藥處方、購買(mǎi)。只要落標的原研藥營(yíng)銷(xiāo)不帶金、不違規違法，帶量采購機制應該樂(lè )見(jiàn)其成。也看到不合理性：即在執行周期內，我們對一些帶量采購中選品種沒(méi)能保護好、落地好，使其不僅受到同品種可能繼續帶金的藥品營(yíng)銷(xiāo)沖擊，也受到相近品種、同適應癥其他類(lèi)別藥品的肆意沖擊。第三批國家藥品集采后的最新執行周期內，這種市場(chǎng)失效、群眾可選擇機會(huì )受損損失現象會(huì )不會(huì )收斂、可控？尚未可知道。

關(guān)于帶量采購機制內部的矛盾。所有中選的帶量采購藥企、產(chǎn)品中，光腳藥企、產(chǎn)品比穿鞋的陣營(yíng)多收獲了一份安全感。帶量采購機制確實(shí)幫助這些做過(guò)評仿制藥的初創(chuàng )企業(yè)、跨界企業(yè)一個(gè)大忙，這種現象有點(diǎn)像新冠疫情最嚴重爆發(fā)的那段時(shí)間，各方跨界的企業(yè)迅速轉行口罩生產(chǎn)。假如帶量采購機制運行和效益利好的話(huà)，跨界玩家陸續進(jìn)軍仿制藥的未來(lái)可期，不是笑話(huà)。

所有中選的帶量采購藥企、產(chǎn)品中，穿鞋藥企、產(chǎn)品都經(jīng)歷了一次涅槃，看似壯士斷腕、載譽(yù)而歸，其實(shí)在過(guò)去帶金銷(xiāo)售大行其道的時(shí)代，恐怕個(gè)別中藥企、產(chǎn)品也涉嫌原罪式的積累，如今更為了繼續保持市場(chǎng)份額或者轉型過(guò)渡而激烈競價(jià)。所有中選的帶量采購藥企、產(chǎn)品比那些落標的要樂(lè )觀(guān)、容易一些，因為落標藥企、產(chǎn)品也要跟著(zhù)一起為降價(jià)水平買(mǎi)單，既表現為量的推出、淘汰，也表現為全部銷(xiāo)售終端的定價(jià)策略再調整。所有中選的帶量采購藥企、產(chǎn)品，相比落標藥企、產(chǎn)品更有可能在帶量采購逃出生天，產(chǎn)能低的藥企、產(chǎn)品可以充分開(kāi)動(dòng)產(chǎn)能，可能留在仿制藥行業(yè)生存。

四、關(guān)于得不到帶量采購實(shí)惠：

“1、很多品種第一順位和最后順位的價(jià)格還是差很多的，那么第一順位選擇的省份就會(huì )比最后順位的省份便宜很多，會(huì )不會(huì )造成跨省買(mǎi)藥的情況？

2、感覺(jué)去藥店買(mǎi)到的藥越來(lái)越貴了。

3、實(shí)體藥店或網(wǎng)上藥店生意會(huì )火一把，懂的人還是會(huì )自己自費去藥店買(mǎi)。

4、沒(méi)有強大的零售終端，對于小企業(yè)來(lái)說(shuō)就只有茍活。

5、如果之前的市場(chǎng)就是零售，估計集采影響不大。”

分析：關(guān)于第一條提到的問(wèn)題，當前改革仍處在深化過(guò)程中，相信這個(gè)不完美現象盡早一天會(huì )抹平。而根據第三批國家藥品集采的中選規則，各省之間在一些品種上的差價(jià)即便存在，仍不至于或罕見(jiàn)可導致跨省買(mǎi)藥的情形。恰恰相反，國家集采相比地方帶量采購試點(diǎn)已納入了全國范圍，只要各地區間在執行開(kāi)始時(shí)間、執行落地效果上爭取保持一致，就沒(méi)太大差異。我們更應該從歷史縱向比較，各地區的帶量采購藥品成交價(jià)格與集采前相比都有顯著(zhù)的下降，這才是最大成績(jì)。

關(guān)于第二條提到的問(wèn)題，也屬帶量采購機制不便直接干預的情形。特別是醫保定點(diǎn)以外藥店或醫保范圍以外藥品。間接治理的辦法是：保證群眾在使用帶量采購藥品的醫療衛生機構就醫買(mǎi)藥的便利性、可及性。比如通過(guò)網(wǎng)上藥店、醫藥電商來(lái)提高相關(guān)藥品的流通、使用效率。

關(guān)于第四條，我們尤其要關(guān)注帶量采購中選企業(yè)、產(chǎn)品與醫藥電商平臺之間的利益合作與博弈。醫藥電商方興未艾，作為醫藥商業(yè)版圖的新增長(cháng)極，醫藥電商在規模迅速擴張的同時(shí)，有沒(méi)有可能染上醫藥商業(yè)做傳統控銷(xiāo)的毛病呢？比較有效的檢測方法是：醫藥電商作為銷(xiāo)售通道，收費標準、比例是多少？如果醫藥電商提供倉儲、配送等增值服務(wù)，收費標準、比例是否在可比的合理范圍內？一旦出現畸高情況，醫藥電商無(wú)異于在剝削包括仿制藥生產(chǎn)企業(yè)在內的廣大缺乏營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )的中小規模醫藥工業(yè)企業(yè)，這無(wú)異于一種新環(huán)境下的、脫離準公益性的醫藥商業(yè)壟斷，代表著(zhù)一種新型的市場(chǎng)效率調整失效，甚至有慷帶量采購之慨、有盜取流量和商譽(yù)經(jīng)濟中用戶(hù)經(jīng)濟利益的帶金嫌疑。

可能存在這種暴利現象、暴利期待的醫藥電商提出反抗意見(jiàn)：我們?yōu)樯秾W(xué)雷鋒？我們要做的是生意！對此，我們提出針?shù)h相對的看法：

第一，醫藥生產(chǎn)、流通受到國家政策強力干預，帶量采購企業(yè)、藥品受“多大損失”也是顯見(jiàn)的，醫藥電商如果覺(jué)得堅持準公益性的通道費率不能接收，有自由放棄不做所涉業(yè)務(wù)。

第二，在兩票制、一票制的新政策環(huán)境里，沒(méi)有中間商、沒(méi)有差價(jià)是大趨勢，醫藥電商服務(wù)宜采取成本加傭金方式，或者模仿零售藥店采取限制加成比例方式，也讓消費者享有錢(qián)花到哪里去的知情權。

第三，包括醫藥電商在內的互聯(lián)網(wǎng)醫療為啥學(xué)雷鋒？因為這就是生意的一部分。舉個(gè)例子，筆者去家附近的蔬果店買(mǎi)菜，老板看見(jiàn)筆者手上拿著(zhù)別處買(mǎi)的幾樣東西不好拎，特意贈送一個(gè)干凈的大塑料袋。這家蔬果店雖然菜價(jià)貴一點(diǎn)，但老板往往在這些小事上不經(jīng)意地給人留下了好印象，贏(yíng)得了客戶(hù)肯定。再比如：一些醫藥電商、保險公司、體檢機構以及醫療機構等，拼命鋪廣告強調健康公益，但其實(shí)有點(diǎn)白扯的成分，特別是口惠而實(shí)不至的時(shí)候。

在上述這些營(yíng)利或非營(yíng)利的市場(chǎng)主體開(kāi)展經(jīng)營(yíng)行為時(shí)，如能在決策能力基礎上堅持社會(huì )文明、準公益的原則，更可能做大做強。類(lèi)似成功的例子包括：物美超市較早堅持同城最低價(jià)，超一罰幾；京東自營(yíng)較早開(kāi)始承諾不賣(mài)假貨。醫藥電商不能以什么鳥(niǎo)都有渡劫。

五、關(guān)于帶量采購超低價(jià)運行：

“1、買(mǎi)計生用品嗎？送偉哥。以后賣(mài)糖的送****，賣(mài)海鮮的送非布司他，辦健身卡的送氨基葡萄糖。

2、七哥一出手，片甲都不留。西地那非出，全國我獨中。兩元零一點(diǎn)，好好相愛(ài)吧！犧牲點(diǎn)利潤，性福成年人。

3、齊大哥這是要滅了ED市場(chǎng)啊。

4、就枸櫞酸西地那非來(lái)說(shuō)，印度進(jìn)口的原料一公斤只要3-400元幣，一克4毛錢(qián)，可以做100豪克藥片10粒，也就是4分錢(qián)成本，當然這只是單純的原料成本，但是不管如何，也不應該賣(mài)到幾十塊、上百塊一粒。

5、對于起步晚的藥企真是一絲活路都不想留！”

分析：關(guān)于西地那非在第三批國家藥品集采的降價(jià)表現，我們的理解有三點(diǎn)：

第一，相關(guān)中選藥企、產(chǎn)品哪怕就為做一個(gè)產(chǎn)業(yè)形象的國內廣告，也不貴，已經(jīng)比百事可樂(lè )LOGO幾十億美元的天價(jià)設計費便宜幾十倍。

第二，帶量采購設計約定采購量時(shí)把廣東零售藥店、廣東探索做法考慮了進(jìn)來(lái)，從降價(jià)成效和醫保外適應癥滿(mǎn)足上，很得民心，反對聲音弱小了。

第三，全國其他地區目前還沒(méi)有借鑒廣東使零售藥店自愿報量的做法，這很不合理，因為廣東的這種做法沒(méi)有看到任何行政強加干預，沒(méi)有看到改革的顯著(zhù)風(fēng)險。唯一可能需要各地改革者權衡的利益比較關(guān)系是：以患者為代表的群眾用藥經(jīng)濟性、可及性利益與部分藥企的帶金利益。何況，西地那非、達泊西汀帶量對于拉動(dòng)國民經(jīng)濟內循環(huán)、發(fā)展夜間經(jīng)濟及提高自然生育率方面也多有裨益。

對于第五條提到的問(wèn)題，要看是什么樣的起步晚企業(yè)，對于產(chǎn)能過(guò)剩賽道，無(wú)論起步早晚，在帶量采購機制和打擊帶金銷(xiāo)售雙重作用下都已入寒冬，這些藥企、產(chǎn)品不幸被行業(yè)充分競爭擊倒，是創(chuàng )業(yè)者、經(jīng)營(yíng)者的運氣、智慧問(wèn)題，不是醫改政策能幫到的?？偟膩?lái)說(shuō)，中國醫藥市場(chǎng)還是得立足于自身，優(yōu)化自己的醫藥產(chǎn)業(yè)結構，保質(zhì)保量地生產(chǎn)自己的藥品。只有自己掌握了主動(dòng)權，才能夠避免這種尷尬局面。

六、關(guān)于又好又快做帶量采購：

“1、價(jià)格確實(shí)很低了，針對慢性病患者的長(cháng)期服藥更友善了。

2、老百姓以后會(huì )不會(huì )買(mǎi)不到藥了？

3、但中成藥怎么賣(mài)那么貴？

4、這樣純粹比價(jià)格，企業(yè)還能做研發(fā)嗎？難怪原研藥那么少！

5、最好一次性搞好臨床常用藥的國采，不要磨嘰。”

分析：關(guān)于第二條的問(wèn)題，只要原料藥環(huán)節可能出現的問(wèn)題得到很好控制，第三批國家藥品集采的中選藥企、產(chǎn)品就少了很多運行擔憂(yōu)。

關(guān)于第三條的問(wèn)題，正對應了那句話(huà)：很多國產(chǎn)藥的價(jià)格都高于進(jìn)口藥。中成藥的利空條件比仿制藥更徹底，主要因為：中成藥的海外市場(chǎng)比較??；中成藥的材料成本相對剛性；中成藥的用戶(hù)增長(cháng)并不樂(lè )觀(guān)；中成藥或將受到醫保支付方式改革的較大影響。在醫保支付方式將中成藥的一些使用場(chǎng)景計入按日付費之前，中成藥必然迎來(lái)帶量采購，處境比現在要難過(guò)。我們支持中醫藥振興，不是養起來(lái)，是跑起來(lái)。

本文最后，第三批國家藥品集采轟轟烈烈，我們再來(lái)說(shuō)一下帶量采購機制的選擇性和局限性。

關(guān)于選擇性。帶量采購選了過(guò)評仿制藥與原研藥，而且是現在不選，就顯然藥價(jià)虛高的品種。假如現在不選入帶量采購，將來(lái)無(wú)論何時(shí)選入，反對聲音都一樣甚至更難聽(tīng)，早動(dòng)在于分批軟著(zhù)陸。

關(guān)于局限性。買(mǎi)方越多，產(chǎn)品越貴。帶量采購是以單一的戰略購買(mǎi)者做買(mǎi)方，即使只一或兩個(gè)賣(mài)方也要砍價(jià)。但是藥品臨床放量有最大局限，尤其在合理用藥背景下，賣(mài)方可能棄標。