國際癌癥研究機構（IARC）數據顯示：2020年全球肝癌新發(fā)病例91萬(wàn)，位居十大高發(fā)癌癥第6位，死亡病例卻以83萬(wàn)占據第3位。在我國，2020年肝癌新發(fā)41萬(wàn)例，占據全球的45%，死亡39萬(wàn)例，占全球的47%。中國是名副其實(shí)的肝癌大國，社會(huì )負擔沉重。

       為了解我國肝癌整體防治水平，加強大眾對這一惡性腫瘤的認知，值2022年全國腫瘤防治宣傳周期間，新浪醫藥采訪(fǎng)了北京大學(xué)腫瘤醫院肝膽胰外一科主任邢寶才教授，邢教授就我國肝癌的發(fā)病情況、早期篩查、早期預防、早期診斷和早期治療的重要性等進(jìn)行了詳要介紹。

       北京大學(xué)腫瘤醫院肝膽胰外一科主任 邢寶才教授

       起病隱匿、進(jìn)展快！多措并舉預防肝癌

       肝癌是一種發(fā)生于肝 臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩大類(lèi)。原發(fā)性肝癌是指肝 臟本身病變引起的癌癥，包括肝細胞癌、膽管細胞癌和混合型肝癌。其中，肝細胞癌占到原發(fā)性肝癌的80%以上。繼發(fā)性肝癌則是由發(fā)生在身體其他臟器的癌癥轉移到肝 臟引起的，如胃癌、腸癌、乳腺癌、胰 腺癌轉移等。

       關(guān)于肝癌發(fā)病原因，邢寶才教授介紹到，在我國80%以上的肝癌由乙型及丙型肝炎發(fā)展而來(lái)，患者大多遵循肝炎-肝硬化-肝癌的發(fā)展規律。不過(guò)，上世紀90年代我國開(kāi)始給新生兒注射乙肝**，且自2002年開(kāi)始，政府把乙肝**納入到計劃免疫；所以，年輕一代中乙肝感染率已經(jīng)明顯下降，肝炎導致的肝癌也會(huì )隨之減少。但其他致病因素仍不容忽視，如：（1）長(cháng)期大量飲酒導致的酒精性肝硬化可能發(fā)展為肝癌；（2）食物霉變產(chǎn)生的黃 曲 霉 素、熏臘食品和腌制食物中所含的亞硝胺類(lèi)物質(zhì)，以及被污染的水源等也與肝癌發(fā)生有關(guān)；（3）肥胖引起的脂肪肝，如不及時(shí)控制治療，也有可能引發(fā)肝癌。

       如何預防肝癌發(fā)生？邢寶才教授提醒到，肝癌早期一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀，部分病人會(huì )有食欲差、乏力、消瘦，但癥狀不具備特異性，容易被忽視；當癌細胞不斷生長(cháng)膨脹，牽拉到肝被膜，人體才會(huì )有痛感，但此時(shí)多數已到了中晚期，治療難度大，治療療效差，5年生存率不足20%。因此，對于肝癌的預防，首先還是要杜絕其主要致病因素——肝炎，需全程接種乙肝**。對于有乙肝、丙肝、肝硬化、脂肪肝、肝癌家族史的高危人群，每6個(gè)月要做一次影像學(xué)檢查和AFP（甲胎蛋白）篩查，一旦肝硬化演變成肝癌，可以早期發(fā)現。另外，在日常生活中要注意飲食、飲水衛生，少飲酒、少吃熏臘腌制食品等。

       早期患者：切除手術(shù)仍為首選治療方法

       對于肝癌的治療，邢寶才教授曾提出“有機結合腫瘤學(xué)與外科學(xué)，力爭患者最大獲益”的理念。的確，多學(xué)科參與、多種治療方法并存是肝癌治療的最 佳治療模式。肝癌常見(jiàn)治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、TACE（肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）、放射治療、系統抗腫瘤治療等多種手段。臨床上，需要為不同分期的肝癌患者選擇合理的，個(gè)體化的治療方案，以使肝癌病人的生存獲益最大化。

       邢寶才教授

       就早期肝癌患者而言，手術(shù)切除，消融或肝移植等根治性手段仍是首選，患者可以獲得長(cháng)期生存乃至治愈。不過(guò)，由于肝 臟移植的篩選標準非常嚴格，加之肝 源緊缺，費用高昂，僅有少數患者能夠進(jìn)行肝移植治療。因此，肝切除術(shù)仍是早期患者的首要治療方法。

       自1888年世界首例肝切除術(shù)成功開(kāi)展以來(lái)，醫學(xué)界對肝 臟解剖的認知程度不斷加深。同時(shí)，伴隨著(zhù)血流控制技術(shù)的完善，以及新型斷肝器械的陸續發(fā)明，肝切除術(shù)已經(jīng)日漸成熟。但不能否認的是，由于患者個(gè)體差異及手術(shù)操作問(wèn)題，肝切除患者死亡率仍在1%左右，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達30-40%。因此，需要高度重視肝切除的圍手術(shù)期管理，降低術(shù)中死亡及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

       對此，邢寶才教授認為，應該遵照“術(shù)前對腫瘤進(jìn)行精準的評價(jià)；術(shù)中給患者以精湛的手術(shù)；術(shù)后對患者以精細的觀(guān)察與治療”的標準來(lái)執行。具體來(lái)看，術(shù)前首先要通過(guò)影像學(xué)手段明確病灶的大小和位置，對腫瘤進(jìn)行準確分期，同時(shí)精準評估患者的體能、營(yíng)養狀態(tài)、心理狀況、基礎肝病狀況、肝 臟儲備功能、剩余肝 臟體積等，以及術(shù)后復發(fā)風(fēng)險，判斷患者能否進(jìn)行手術(shù)。此外，術(shù)前對于不可切除肝癌要進(jìn)行轉化治療，使部分患者獲得手術(shù)切除的機會(huì )，對于乙肝患者要進(jìn)行抗病毒保肝治療，提高手術(shù)安全性。

       關(guān)于肝切除術(shù)實(shí)施過(guò)程中的注意事項，邢寶才教授認為，首先要完整切除腫瘤，確保切緣無(wú)殘留；其次要最大化地保留足夠體積且有功能的肝組織；同時(shí)，還要力爭減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中可根據患者的具體情況選擇腹腔鏡手術(shù)、機器人手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)等。

       術(shù)后則需要做好早期監護，出現肝功能指標過(guò)高、凝血功能障礙、腹水等并發(fā)癥要及時(shí)處理。此外還要做好疼痛管理，合理早期拔出引流管，做好患者心理輔導和咨詢(xún)，加強術(shù)后營(yíng)養支持治療，使患者平穩渡過(guò)手術(shù)，早日康復。

       中晚期患者：靶向+免疫聯(lián)合治療未來(lái)可期

       雖然手術(shù)切除仍是肝癌根治和獲得長(cháng)期生存的重要手段，但我國約80%的患者初診已屬不可切除或發(fā)生轉移的晚期階段，失去了手術(shù)機會(huì )。對此，可以采用其他相關(guān)的治療方式，如化療、介入治療、消融治療、靶向治療、免疫治療等，為晚期患者爭取根治性手術(shù)機會(huì )，這對改善其預后意義重大。

       尤其是靶向治療、免疫治療的迅速發(fā)展，顯著(zhù)提高了肝癌的治療效果，延長(cháng)了晚期患者的生存期，更實(shí)現了不可切除肝癌的轉化治療，為中晚期肝癌患者帶來(lái)了更多獲益。

       關(guān)于靶向治療，2007年索拉非尼的獲批堪為肝癌領(lǐng)域的里程碑式事件。索拉非尼是一種多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，通過(guò)靶向腫瘤細胞及腫瘤血管上的絲氨酸/蘇氨酸激酶及受體酪氨酸激酶，抑制腫瘤細胞增殖和血管形成。數據顯示，索拉非尼能夠使超過(guò)40%的患者維持病情穩定狀態(tài)，延長(cháng)生存期。該藥分別在東西方開(kāi)展的ORIENTAL和SHARP試驗都取得了成功，晚期肝癌患者的OS得到大幅度延長(cháng)，奠定了索拉非尼在晚期肝癌治療中長(cháng)達十余年的一線(xiàn)治療地位。

       而索拉非尼的上市，也正式開(kāi)啟了我國肝癌系統治療的時(shí)代。

       不過(guò)，對于索拉非尼治療進(jìn)展的患者，既往臨床上一直沒(méi)有更好的應對辦法。直到2017年，首 個(gè)肝癌二線(xiàn)標準治療藥物瑞戈非尼獲批，才為這部分患者提供了新的選擇，也帶來(lái)了新的希望。瑞戈非尼是一種新型口服多激酶抑制劑，通過(guò)抑制多種促進(jìn)腫瘤生長(cháng)的蛋白質(zhì)激酶，發(fā)揮抗血管生成、抗腫瘤增殖、抗腫瘤轉移和抗免疫抑制的多重抗腫瘤作用。

       RESORCE研究探索性分析顯示，與索拉非尼治療后使用安慰劑組相比（中位總生存期19.2個(gè)月），索拉非尼治療后序貫使用瑞戈非尼治療組患者中位總生存期延長(cháng)至26.0個(gè)月，這意味著(zhù)索拉非尼后序貫瑞戈非尼能夠給肝癌患者帶來(lái)更長(cháng)的生存獲益。

       此外，有研究發(fā)現，瑞戈非尼作為標準二線(xiàn)靶向治療藥物，其獨特的多靶點(diǎn)和全面的抗腫瘤作用可以有效解決一線(xiàn)治療出現的耐藥困局，并且在聯(lián)合局部治療以及聯(lián)合免疫治療方面都能取得很好的增效作用?；诖?，索拉非尼和瑞戈非尼被國家衛健委最新發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》作為一線(xiàn)和二線(xiàn)治療的推薦藥物。

       如今瑞戈非尼和索拉非尼都已進(jìn)入國家醫保并大幅降價(jià)，極大減輕了中國肝癌患者的治療負擔。

       另一方面，近年來(lái)免疫治療也發(fā)展迅猛。2017年以后，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的新型免疫治療成為晚期肝癌領(lǐng)域的又一重大突破，肝癌治療手段愈加豐富。不過(guò)，任何單一的治療方法都有局限性，為進(jìn)一步提高肝癌治療效果，醫學(xué)界開(kāi)始了對聯(lián)合治療的探索——靶向治療+免疫治療。

       靶免聯(lián)合的快速發(fā)展，為不可切除肝癌系統治療帶來(lái)了巨大變革，患者ORR從過(guò)去索拉非尼的ORR3-4%提高到30-40%。邢寶才教授介紹，“經(jīng)過(guò)靶免治療以后，1/3的人腫瘤明顯縮小，大概會(huì )有30%左右的人原來(lái)不可切除，經(jīng)過(guò)這種治療可以轉化為可切除。”

       不得不說(shuō)，靶向治療和免疫治療的強強聯(lián)合，使肝癌治療邁上了新臺階。同時(shí)，肝癌外科手術(shù)以及各種局部治療技術(shù)也在不斷發(fā)展，與系統治療聯(lián)合，形成了完整、立體、貫穿全程的肝癌綜合治療模式，患者生存時(shí)間得以延長(cháng)，生活質(zhì)量也得到明顯改善。