提高難溶性化合物的生物利用度問(wèn)題一直困擾著(zhù)制藥領(lǐng)域的研究人員，難溶性化合物由于溶解度和溶出限度，難以達到臨床治療的要求，限制了新化合物的應用，而一些毒 性較大的難溶性藥物更給藥物的應用提出了新的難題。隨著(zhù)抗腫瘤化療藥物、廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，氣管插管和介入治療患者的增加，深部真菌感染呈明顯增多趨勢。

       兩性霉素B（amphotericin B，AmB）具有強效廣譜的抗真菌作用，特別是對耐藥真菌感染有獨特的優(yōu)勢[1]，但AmB溶解性差，需要添加載體以形成分散體使用；毒副作用尤其是腎毒 性較為明顯，限制其臨床廣泛應用。20世紀90年代，各種新的AmB制劑被開(kāi)發(fā)和上市，可以提高AmB 溶解度，降低傳統AmB的毒 性，與傳統AmB制劑相比，甚至提高了其療效。目前，AmB已經(jīng)不僅是一種治療藥物，還作為模型藥物，被用在新型藥物載體測試中。本文從AmB物理和化學(xué)性質(zhì)出發(fā)，重點(diǎn)對AmB不同藥物制劑展開(kāi)介紹。

       兩性霉素B的結構與理化性質(zhì)

       AmB是一種黃色的天然產(chǎn)物，1955年從結節狀鏈霉素中產(chǎn)生，目前已經(jīng)可以從結節鏈霉菌培養物中工業(yè)化提取，是多種真菌深部感染的首選藥，它的抗真菌機制是與真菌細胞膜上的固醇( 主要為麥角固醇) 結合，改變膜通透性，細胞內容物流出，從而引起真菌細胞死亡。在國內1976年由中科院微生物所、上海醫藥工業(yè)研究院和上海第三制藥廠(chǎng)合作研制成功，1977年華北制藥廠(chǎng)研制完成，并投入生產(chǎn)。

       AmB的分子結構使其具有兩種典型的物理化學(xué)性質(zhì)（見(jiàn)下圖）：內酯環(huán)的非極性和側鏈的極性結構而產(chǎn)生的兩親性特征以及由于存在可電離的羧基和胺基而產(chǎn)生的酸堿兩性離子性質(zhì)。這種其兩親性和兩性離子性質(zhì)以及疏水性和親水性基團的不對稱(chēng)分布，導致AmB在在甲醇中極微溶解，在無(wú)水乙醇，三氯 甲烷或乙 醚中不溶。盡管生理pH下的水溶性小于1 mg/L ，但在pH低于2或高于11時(shí)為水溶性，這也提示可以AmB可以形成鹽的方式提高溶解度。

       兩性霉素B脫氧膽酸鹽

       通過(guò)成鹽的方式可以提高有機化合物的溶解度，1958年兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽（amphotericinB deoxycholate，AmBD）問(wèn)世，采用脫氧膽酸鈉分散的AmB開(kāi)始應用于真菌感染的治療。目前常見(jiàn)的國外有銷(xiāo)售Fungizone®，國內上海新亞和華北制藥也有注射用兩性霉素B上市銷(xiāo)售。

       注射用兩性霉素B (商品名：Fungizone®）最早是由Bristol -MyersSquibb生產(chǎn)和銷(xiāo)售，在它的制劑處方中AmB與脫氧膽酸鹽以50 mg：41 mg的比例混合制成[2]。在研究中發(fā)現，AmBD 制劑在溶解后AmB脫氧膽酸形成的膠束與純脫氧膽酸鹽所形成的膠束相互混合形成動(dòng)態(tài)平衡的聚合體系，當聚合體系被過(guò)度稀釋時(shí)，脫氧膽酸就會(huì )從聚合體中脫出，同時(shí)AmB溶解度也會(huì )隨之降低而析出；但是脫氧膽酸鹽的濃度過(guò)高，也會(huì )導致AmB脫氧膽酸鹽膠束體系的破壞，最終形成AmB脫氧膽酸鹽單體。

       Fungizone®具有廣譜活性，但是在免疫功能低下的患者中效果不佳。最嚴重的是30%-50%的患者使用后出現了嚴重腎損傷，實(shí)際應用中通常采用延長(cháng)靜滴時(shí)間的方式予以緩解。此外，一些研究人員發(fā)現將AmB脫氧膽酸鹽與非腸道的脂肪營(yíng)養乳劑（如Lipofundin®, Intralipid®）混合后靜滴，這種方式可以減少腎 臟毒 性，但是卻不能提高治療效果。

       兩性霉素B脂質(zhì)制劑

       盡管Fungizone在臨床治療一直得到應用，但腎毒 性和治療范圍窄的缺點(diǎn)一直限制了AmB的應用，如何降低血清中游離藥物濃度，提高靶區的藥物濃度是新型的AmB制劑研究重點(diǎn)。兩性霉素B經(jīng)過(guò)脫氧膽酸鹽修飾后導致水溶性差和脂溶性增加，使得摻入脂質(zhì)成為劑型改進(jìn)的方向。20世紀90年代一系列脂質(zhì)復合物的研發(fā)，進(jìn)一步提高了兩性霉素B的生物利用度。這類(lèi)制劑主要可以更為兩類(lèi)：第一類(lèi)是AmB脂質(zhì)體（liposomal amphotericin B，LAmB）；另一類(lèi)是脂質(zhì)復合物以?xún)尚悦顾?B 脂質(zhì)復合物（amphotericin B lipid complex，ABLC）和兩性霉素B膽固醇硫酸酯（即兩性霉素B膠狀分散體，amphotericin B colloidal dispersion，ABCD）。這兩類(lèi)制劑在處方工藝，體內的藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK）以及抗真菌作用時(shí)的藥效學(xué)（PD）各有不同。

       （一）兩性霉素B的脂質(zhì)體

       1990年第一個(gè)AmB脂質(zhì)體（商品名：AmBisome®）首先由 Nexstar 公司研制在愛(ài)爾蘭上市，1997年獲得FDA批準。1999年，吉利德以5.5億美元收購藥企NeXstar，獲得了旗下的AmBisome®，2023年NMPA批準吉列德公司的AmBisome®在國內上市。AmBisome是第一個(gè)上市的兩性霉素 B 脂質(zhì)體，也是第一個(gè)上市的注射用脂質(zhì)體產(chǎn)品。

       脂質(zhì)體是指將藥物包封于具有磷脂雙分子層結構的（厚度約 4nm）微型泡囊的制劑。1988 年，世界上第一個(gè)脂質(zhì)體制劑益康唑脂質(zhì)體凝膠 （Pevaryl Lipogel）由瑞士 CILAG 制藥公司注冊上市。1990 年，第一個(gè)脂質(zhì)體注 射劑 AmBisome®由美國 Nexstar 制藥公司開(kāi)發(fā)，首先在愛(ài)爾蘭獲得批準上市，現已在幾十個(gè)國家上市。脂質(zhì)體作為藥物載體可以提高藥物的溶解度，具有低毒 性、生物相容性好的特點(diǎn)，但缺點(diǎn)是制劑工藝復雜，價(jià)格昂貴，對于一些腫瘤藥物靶向性不足的問(wèn)題。

       AmBisome ®是兩性霉素B脂質(zhì)體的凍干粉針，在脂質(zhì)體制劑處方中含有50mg主藥AmB，氫化大豆磷脂酰膽堿（HSPC，213 mg）作為和二硬脂酰磷脂酰甘油組成（DSPG，84 mg）組成，其中DSPG的負電荷可以與AmB的正氨基相互作用，在磷脂雙層中形成離子復合物，嵌入在磷脂雙分子層結構中。膽固醇（52 mg）的使用提高整體穩定性并將AmB保持在磷脂體雙層中。制劑中還有其他賦形劑，如抗氧化劑、a-生育酚（0.64 mg）和琥珀酸二鈉水合物（27 mg）以及等滲劑蔗糖（900 mg）。該制劑以?xún)龈傻姆勰┬问教峁?，在使用前必須直接在水中重新配制，產(chǎn)生平均直徑為60-70 nm的脂質(zhì)體，脂質(zhì)體分子較小且帶有負電荷，較少被單核吞噬細胞系統攝取，可以血流中的循環(huán)時(shí)間很長(cháng)，因此其血藥濃度顯著(zhù)高于其他制劑。

       國外常見(jiàn)的AmBisome ®仿制制劑處方如下表所示[3]，國內LAmB目前只有上海新亞的鋒克松®，根據企業(yè)官網(wǎng)[4]顯示鋒克松®說(shuō)明書(shū)顯示其處方中仍含有大量的表面活性劑去氧膽酸鈉，具有一定的溶血毒 性，在臨床使用過(guò)程中存在較大的安全隱患，限制了其在臨床上的推廣應用。[5]

       （二）兩性霉素脂質(zhì)復合物

       脂質(zhì)體所用輔料較昂貴，制備成本高，在臨床上還有兩種脂質(zhì)劑型的AmB, 分別是兩性霉素 B 脂質(zhì)復合物（ABLC）和兩性霉素B膽固醇硫酸酯（即兩性霉素B膠狀分散體，ABCD）。

       ABLC的代表制劑是Abelcet®，于 1995 年獲得 FDA 批準。首先在英國上市，之后在歐美部分國家上市，目前由Leadiant公司銷(xiāo)售，Abelcet 的制劑處方中包含AmB 5mg，二肉豆蔻酰磷脂酰膽堿（DMPC）3.4mg，二肉豆蔻酰磷脂酰甘油（DMPG）1.5mg，以及氯化鈉9.0mg調節滲透壓。Abelcet®呈黃色，外觀(guān)不透明，pH值為5-7，在電鏡在觀(guān)察ABLC常呈扁平帶狀多層結構，粒徑范圍在1,600–11,000nm。Abelcet®的治療指標優(yōu)于Fungizone®，而且腎毒 性更低，但注射后用于測量血液中AmB血藥濃度的方法無(wú)法區分是Abelcet®的磷脂復合中包載的兩性霉素B還是游離的兩性霉素B[6]，故而給治療監測帶來(lái)困難。此外脂質(zhì)復合物的膠體特性，容易被單核細胞系統吞噬并迅速從循環(huán)中清除，從而增加肝 臟疾病的風(fēng)險。[7]

       ABCD的代表制劑是Amphotec®，Amphotec® （美國Liposome Technology公司）開(kāi)發(fā)，在美國以Amphotec®的名稱(chēng)銷(xiāo)售，在歐洲以Amphocil®的名稱(chēng)銷(xiāo)售（Sequeus Pharmaceutical）。Amphotec®制劑處方中在兩性霉素 B （50mg）與膽固醇酰硫酸鈉（26.4 mg）以 1∶1（摩爾比）制備而成的膽固醇復合體，此外還包含其他賦形劑如氨丁三醇（5.64 mg），單水乳糖（1900mg）等。Amphotec®其穩定性好，同時(shí)在體內代謝平穩而持續，連續注射時(shí)血藥濃度波動(dòng)較小[7]。在治療作用上與Fungizone®相似的抗真菌功效相似，但由于A(yíng)mphotec®制劑配方中的膽固醇具有強親和力，減少了血清中游離的AmB的量故而Amphotec®細胞毒 性、腎毒 性較小。

       總體而言，脂質(zhì)體具有較好的安全性，與脫氧膽酸鹽、脂質(zhì)復合物相比，在輸液反應、腎毒 性、停藥率等方面都顯示出更大的優(yōu)勢，目前，在發(fā)達國家的大多數醫院，Fungizone®已經(jīng)被更安全的LAmB所取代，而Amphotec® 已經(jīng)處于退市的狀態(tài)，但是對于大多數人群來(lái)說(shuō)，LAmB價(jià)格昂貴，難以維持長(cháng)期治療。

       國內方面，綜合考慮ABCD相比于A(yíng)mBD的治療作用和腎毒 性?xún)?yōu)勢，而脂質(zhì)體仿制所用輔料昂貴，制備成本高，技術(shù)壁壘一直存在，最終采用膽固醇硫酸鈉復合物技術(shù)路線(xiàn)。[8, 9] 石藥集團的兩性霉素B（商品名：安復利克®）被國家衛健委列為重大新藥創(chuàng )制十三五科技重大專(zhuān)項，被國家工信部和衛健委聯(lián)合推薦作為“臨床急需，市場(chǎng)短缺”的品種，于2017年5月正式取得臨床批件，2021年3月31日正式取得生產(chǎn)批件，優(yōu)先審批上市。[10]

       總   結

       兩性霉素B盡管存在治療安全性問(wèn)題，但仍然是治療侵襲性真菌感染重要的治療選擇。提高此類(lèi)難溶性的藥物的生物利用度，改變的劑型是不多的途徑之一，目前市售的兩性霉素B制劑，在制劑工藝上存在相當大的不同，導致獨特的藥代動(dòng)力學(xué)特征，這也給臨床醫生在這些藥物在治療上帶來(lái)了困難。復雜制劑領(lǐng)域中部分國內企業(yè)也有了一定的突破，但兩性霉素B脂質(zhì)體這類(lèi)國際上應用更廣的品種，受限國產(chǎn)磷脂純度低，進(jìn)口磷脂價(jià)格昂貴；國內脂質(zhì)體大規模生產(chǎn)設備有限等原因缺乏優(yōu)秀的仿制制劑，NMPA則是在2022年11月發(fā)布了《注射用兩性霉素B脂質(zhì)體生物等效性研究指導原則》[11]鼓勵國內企業(yè)向高端制劑發(fā)起沖擊，相信不久的將來(lái)這些問(wèn)題都將得到解決。

       主要參考文獻

       [1]高雯慧, 王麗寧, 王苓, 等. 兩性霉素B脂質(zhì)體在血液疾病患者侵襲性真菌病中應用研究進(jìn)展[J]. 中國感染與化療雜志, 2023,23(01):111-116.

       [2]Gallis H A, Drew R H, Pickard W W. Amphotericin B: 30 years of clinical experience.[J]. Rev Infect Dis, 1990(2):308-329.

       [3]Adler-Moore J P, Gangneux J, Pappas P G. Comparison between liposomal formulations of amphotericin B[J]. Medical Mycology, 2016,54(3):223-231.

       [4]新亞藥業(yè)[EB/OL]. [2023-04-17]. https://www.xinyapharm.com/antifungalAgents.

       [5]郭慧麗. 兩性霉素B脂質(zhì)體的研究[D]. 華中科技大學(xué)藥劑學(xué), 2008.

       [6]Brajtburg J, Powderly W G, Kobayashi G S, et al. Amphotericin B: delivery systems.[J]. Antimicrobial agents and chemotherapy, 1990,34(3).

       [7]孔旭東, 王曉星, 陳玥, 等. 兩性霉素B不同制劑的藥學(xué)特性和臨床應用[J]. 臨床藥物治療雜志, 2022,20(7):7-12.

       [8]馮彩霞, 范運濤, 滑明麗, 等. 兩性霉素B膽固醇硫酸鈉復合物臨床研究進(jìn)展[J]. 中國醫院用藥評價(jià)與分析, 2014(7):666-668.

       [9]馮彩霞, 修憲, 肖勝芳. 兩性霉素B膽固醇硫酸鈉復合物臨床研究綜述#[J]. 中國醫藥導刊, 2013(z1):329-330.

       [10]石藥集團[EB/OL]. [2023-04-18]. https://www.e-cspc.com/details/details_92_4327.html.

       [11]國家藥監局藥審中心關(guān)于發(fā)布《注射用兩性霉素B脂質(zhì)體生物等效性研究技術(shù)指導原則》的通告（2022年第45號）[EB/OL]. [2023-04-18]. https://www.cde.org.cn/main/news/viewInfoCommon/2632ab1dd04f3024e23c934d6b1574d4.