將定點(diǎn)藥店納入門(mén)診統籌管理實(shí)施近1年，參保人/患者待遇顯著(zhù)提升，行業(yè)也看到了渠道多元化帶來(lái)的機遇，但與此同時(shí)，各種亂象也逐漸浮出水面。

       近期，江西、內蒙古等省對年底突擊花錢(qián)套現的違法違規行為進(jìn)行打擊；河北在培訓班上介紹在門(mén)診統籌監管監管上取得的經(jīng)驗。

       2023年12月13日至14日，國家醫保局在江蘇南京召開(kāi)2023年度醫療保障基金使用常態(tài)化監管培訓班。

       河北省醫保局黨組副書(shū)記、副局長(cháng)李勝群以“聚焦重點(diǎn)、綜合施治，全力提升門(mén)診統籌基金監管效能”為題，介紹了該省全面加強門(mén)診統籌醫?；鸨O管經(jīng)驗做法。

       隨著(zhù)職工醫保門(mén)診共濟改革、定點(diǎn)藥店納入門(mén)診統籌等一系列改革舉措出臺，在讓參保群眾少花錢(qián)、少跑腿的同時(shí)，對醫?；鸨O管也提出了新的挑戰。河北省醫保局適應醫保改革新形勢，及時(shí)轉變醫?；鸨O管重心，從以住院為主轉向住院、門(mén)診雙重心，從醫療機構為主轉向醫療機構、零售藥店雙重心。

       把好“三關(guān)”，從源頭強化門(mén)診統籌定點(diǎn)藥店的管理。

       一是不斷完善門(mén)診保障政策體系，明確定點(diǎn)藥店開(kāi)通門(mén)診統籌服務(wù)的條件、流程、配套措施和管理要求，把好“入口關(guān)”。二是強化醫保信息系統直連，把好“接入關(guān)”。三是加強處方管理，把好“購藥關(guān)”。

       實(shí)施“三個(gè)專(zhuān)項行動(dòng)”，持續規范定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診服務(wù)行為。

       一是聚焦用量大、門(mén)診統籌基金使用占比高的重點(diǎn)藥品，在全省范圍內開(kāi)展了為期一個(gè)月的重點(diǎn)藥品使用監督專(zhuān)項行動(dòng)。

       二是組織12個(gè)暗訪(fǎng)調查組，重點(diǎn)就門(mén)診統籌藥店醫?；鹗褂们闆r，開(kāi)展了為期半月的暗訪(fǎng)行動(dòng)。

       三是集中利用一個(gè)月時(shí)間，開(kāi)展“規范用基金、守好救命錢(qián)”集中整治月行動(dòng)，嚴防年底“突擊劃刷”醫保統籌基金。同時(shí)，將門(mén)診統籌基金使用納入省級醫保飛行檢查重點(diǎn)。

       做實(shí)“四個(gè)強化”，不斷提升門(mén)診統籌基金使用監管精準度。

       一是強化事前和事中監管，加快推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構事前、事中監管模塊接入，從源頭減少違規行為發(fā)生。

       二是強化事后監管，積極推進(jìn)智能監控子系統運用，不斷完善系統功能，對發(fā)現的疑點(diǎn)數據及時(shí)向定點(diǎn)醫藥機構推送。

       三是強化大數據分析應用，研發(fā)醫保大數據分析系統，建設“多人集中結算”“單人多次結算”“單次大額支出”等30個(gè)監控模型，對異常情況實(shí)時(shí)監控，及時(shí)向各統籌區推送疑點(diǎn)數據，推動(dòng)違規問(wèn)題嚴查快處。四是強化常態(tài)化政策宣傳和警示教育，不斷增強定點(diǎn)醫藥機構規范使用門(mén)診統籌醫?；鸬淖杂X(jué)性。

       附各地雙通道、處方流轉及門(mén)診統籌落地情況

       自今年年初國家醫保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理的通知》以來(lái)，電子處方流轉政策落地的步伐明顯加快，全國各地陸續開(kāi)出省內首張電子流轉處方，或發(fā)布相關(guān)政策積極推動(dòng)落地。

       【云南】今年11月，云南省腫瘤醫院上線(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫院“雙通道”藥品服務(wù)，依托國家醫保電子處方中心，開(kāi)出了全國首張互聯(lián)網(wǎng)醫院電子處方，并通過(guò)流轉，患者在定點(diǎn)“雙通道”藥店購買(mǎi)到了藥品并實(shí)現了實(shí)時(shí)的報銷(xiāo)。

       【福建】率先上線(xiàn)電子處方中心，推動(dòng)電子處方在醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、零售藥店的順暢流轉，實(shí)現定點(diǎn)零售藥店處方接收、刷臉核驗、藥師審方、醫保結算等一體化服務(wù)。

       截至目前（10月），實(shí)現接入醫保定點(diǎn)醫藥機構206家，全面覆蓋11個(gè)統籌區，服務(wù)參?；颊呒s7.7萬(wàn)余人，開(kāi)具流轉處方24萬(wàn)張，藥品銷(xiāo)售額6.37億元，醫保結算額超4.35億元，電子處方流轉量全國 第一。

       【重慶】重慶不斷優(yōu)化門(mén)診共濟、門(mén)診統籌政策及相應的處方流轉等配套措施，在各項重磅文件及細則落地的同時(shí)，電子處方流轉中心也將連接該市互聯(lián)網(wǎng)醫院，為打通院內院外處方流轉打下堅實(shí)基礎。由參保人自行選擇到已接入醫保電子處方流轉平臺的定點(diǎn)零售藥店線(xiàn)下結算，也可由定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行配送。

       目前，醫保已經(jīng)定點(diǎn)了21家互聯(lián)網(wǎng)醫院（，名單可點(diǎn)擊），同時(shí)還在不斷地增加。參保人在醫療機構（含互聯(lián)網(wǎng)醫院）就醫可自主選擇通過(guò)醫保電子處方流轉平臺實(shí)現處方外購和醫保結算。

       至此，重慶在處方流轉、購藥、以及醫保統籌基金支付三大環(huán)節已打通院內院外、線(xiàn)下線(xiàn)上環(huán)節。

       【遼寧】12月24日，沈陽(yáng)市醫保局發(fā)出《沈陽(yáng)市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則》，該市建立健全職工醫保門(mén)診費用統籌保障機制，將職工門(mén)診慢性病、普通門(mén)診、產(chǎn)前檢查及計劃生育符合醫保政策范圍內的門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍。同一日，大連市也該市對職工醫保普通門(mén)診統籌政策進(jìn)行優(yōu)化。沈陽(yáng)與大連優(yōu)化過(guò)的門(mén)診統籌政策均于2024年1月1日執行，待遇基本一致。

       【內蒙古】12月21日，內蒙古醫保局發(fā)出《關(guān)于嚴禁虛假宣傳違規使用個(gè)人賬戶(hù)資金及門(mén)診統籌基金的公告》，該公告顯示，近期，有參保人員反映部分定點(diǎn)醫藥機構故意曲解、虛假宣傳醫保政策,例如:“醫保門(mén)診統籌政策要結束了,趕緊花,不花就沒(méi)了”，誘導參保人員過(guò)度就醫購藥,社會(huì )影響惡劣。

       【江西】據初步調查，近期一些定點(diǎn)零售藥店受利益驅動(dòng)，曲解醫保門(mén)診統籌政策，錯誤宣傳“門(mén)診統籌不用，年底額度將清零”，甚至通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫院違規線(xiàn)上開(kāi)具處方套取門(mén)診統籌基金，給門(mén)診統籌政策實(shí)施和醫?；鸢踩斐芍卮蟀踩[患。

       目前，屬地醫療保障部門(mén)已對相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫院和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行核查，發(fā)現有部分互聯(lián)網(wǎng)醫院超執業(yè)范圍開(kāi)具中藥飲片、未問(wèn)診直接開(kāi)方、對同一患者一天多次開(kāi)具處方等處方管理不規范、診療流程不規范的問(wèn)題，正在按程序依法依規嚴肅處理。相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫院和定點(diǎn)零售藥店也正在按要求進(jìn)行整改。

       【湖南】對于報銷(xiāo)額度“清零”“浪費”“用不完還有錢(qián)退”的謠言，湖南省醫保局于12月19日發(fā)布消息辟謠。據介紹，在新的自然年度，職工醫保普通門(mén)診統籌年度報銷(xiāo)額度，將根據新的統計數據進(jìn)行更新，確保參保人獲得持續充分的額度保障。換句話(huà)說(shuō)，2023年結束進(jìn)入2024年后，參保人的門(mén)診統籌年度報銷(xiāo)額度將根據2024年的新統計數據進(jìn)行更新，進(jìn)入新的自然年度進(jìn)行計算。因此，并不存在報銷(xiāo)額度“清零”“浪費”“用不完還有錢(qián)退”等說(shuō)法。

       【湖南湘潭】為進(jìn)一步規范定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)行為，聚焦各地年底門(mén)診統籌刷卡金額增長(cháng)異?，F象，湖南省湘潭市醫療保障局印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展職工門(mén)診統籌定點(diǎn)醫藥機構“聚集卡突擊沖頂”行為專(zhuān)項整治工作的通知》，于12月23日起開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診統籌專(zhuān)項整治工作。

       【四川自貢】針對年近歲末為清空門(mén)診特殊疾病額度或門(mén)診統籌限額違規集中刷卡易發(fā)高發(fā)的超量開(kāi)藥、串換藥品等違法違規行為，采取“不打招呼、直奔現場(chǎng)”的方式，開(kāi)展醫?；鸨O管“凜冬”專(zhuān)項行動(dòng)，嚴厲打擊超量開(kāi)藥、不合理用藥、個(gè)人賬戶(hù)套現等欺詐騙保違法違規行為，現場(chǎng)開(kāi)具行政處罰決定書(shū)19份，典型案例曝光19家次。